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  • : Chirurgia Ortopedica Funzionale
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  • : blog costruito da un chirurgo ortopedico per Colleghi e pazienti
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5 juin 2013 3 05 /06 /juin /2013 19:10

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Published by sandro - dans Anca
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1 octobre 2011 6 01 /10 /octobre /2011 01:45
  gre I0000 1a

Paziente di 77 anni, operata 23 anni prima di artroprotesi cementata Charnley  dell'anca sin e di artroprotesi cementata AHS all'anca dx.

Dopo  23 anni, anche a causa dell'intensa osteoporosi e della reazione da corpo estraneo al cemento acrilico, il cotile dell'anca sin è migrato all'interno della pelvi e lo stelo femorale si è affondato e varizzato, non più sostenuto dall'osso.

La paziente non riusciva più a caricare sull'arto inferiore sin.

   
   
  gre I0000 1 venne perciò operata di revisione della protesi dell'anca sin
  gre I0000 2postop3 Il cotile venne sostituito con un cotile avvitato Cerafit
  2011-08-30-rx-postop-finale-sin lo stelo venne sostituito con una protesi a stelo lungo tipo Wagner dopo aver rimosso tutto il cemento
  gre I0000 1b   Questo è il controllo post-operatorio nelle diverse proiezioni
   
  groppi eletta I0000 1 Dopo alcuni anni l'acetabolo di dx diviene sempre più sporgente centralmente  e l'anca dx sempre più dolente alla deambulazione.
   
  2011-08-30-rx-postop-finale Da alcuni mesi il dolore all'anca dx e la zoppia le impedivano di camminare ; perciò alla veneranda età di 87 anni le vennero sostituiti l'acetabolo e la testina femorale a dx... 
  2011-08-30-rx-postop-finale-dx

con un cotile avvitato in Trabecular Titanium ; la componente femorale venne lasciata, essendo al momento dell'intervento perfettamente stabile.

La paziente in 15 gg. era nuovamente in grado di camminare sulle sue gambe ; non riuscendo a usare gli antibrachiali  riprese la deambulazione caricando tutto il peso. Il dolore era scomparso.

    Per i Colleghi Radiologi, le aree calcifiche endopelviche visibili in tutte le radiografie sono espressioni di un fibroma uterino ossificato, che la Paziente aveva da molti anni
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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4 août 2011 4 04 /08 /août /2011 22:01

  • Principio di Peter
    In una gerarchia ogni membro tende a raggiungere il proprio livello di incompetenza.

    Corollari
    • 1. Col tempo, ogni posizione tende a essere occupata da un membro che e' incompetente a svolgere quel lavoro.
    • 2. Il lavoro viene svolto da quei membri che non hanno ancora raggiunto il proprio livello di incompetenza.


     
  • Inversione di Peter
    La coerenza interna e' assai piu' apprezzata dell'efficienza.

     
  • Osservazione di Peter
    La super competenza e' peggio dell'incompetenza.

     
  • Regola di Peter sull'incompetenza creativa
    Create l'impressione di aver gia' raggiunto il vostro livello di incompetenza.

     
  • Teorema di Peter
    Incompetenza piu' incompetenza uguale incompetenza.

     
  • Legge di Peter sulla sostituzione
    Preoccupati delle pagliuzze e le travi si arrangeranno da sole.

     
  • Prognosi di Peter
    Passa abbastanza tempo a confermare il bisogno e il bisogno sparira'.

     
  • Placebo di Peter
    Un grammo di immagine val piu' d'un chilo di fatti.

     
  • Legge di Godin
    La generalizzazione dell'incompetenza e' direttamente proporzionale all'altezza nella gerarchia.

     
  • Regola di Freeman
    Le circostanze possono forzare un incompetente generalizzato a diventare competente in un campo specifico.

     
  • Assioma di Vail
    In ogni impresa umana, il lavoro cerca sempre il livello gerarchico piu' basso.

     
  • Legge di Imhoff
    L'organizzazione di ogni burocrazia e' molto simile a una cloaca: i pezzi piu' grossi emergono sempre.

     
  • Terza legge di Parkinson
    Espansione vuol dire complessita', e la complessita' tende a sgretolarsi.

     
  • Quarta legge di Parkinson
    Il numero di persone in ogni gruppo di lavoro tende ad aumentare indipendentemente dal lavoro che deve essere svolto.

     
  • Quinta legge di Parkinson
    Se c'e' una maniera di rimandare una decisione importante, la buona burocrazia, pubblica o privata, la trovera'.

     
  • Assiomi di Parkinson
    • 1. Un funzionario vorra' sempre moltiplicare i propri subordinati, non i rivali.
    • 2. I funzionari creano lavoro l'uno per l'altro.


     
  • Legge di ferro dell'oligarchia
    In ogni attivita' organizzata, in qualsiasi sfera, un ristretto numero di persone si mettera' a comandare e gli altri eseguiranno.

     
  • Legge di Oeser
    La persona piu' potente di ogni organizzazione e' portata a passare tutto il proprio tempo partecipando a comitati e firmando lettere.

     
  • Legge di Cornuelle
    L'autorita' tende ad assegnare lavori ai meno capaci di svolgerli.

     
  • Legge di Zymurgy sul lavoro volontario
    La gente e' sempre disponibile per i lavori gia' fatti.

     
  • Legge della comunicazione
    L'inevitabile risultato del miglioramento e dell'allargamento della comunicazione tra differenti livelli in una gerarchia e' il considerevole ampliamento dell'area di incomprensione.

     
  • Legge di Bunuel
    Lavorare troppo su qualcosa e' sempre dannoso: anche quando il risultato e' l'efficienza.

     
  • Legge di Dow
    In una organizzazione gerarchica, piu' alto e' il livello, maggiore e' la confusione.

     
  • Decalogo di Spark per il giovane manager
    • 1. Cerca di sembrare terribilmente importante.
    • 2. Fatti sempre vedere con la gente che conta.
    • 3. Parla con autorita', ma soltanto di fatti ovvi e comprovati.
    • 4. Non entrare mai in discussioni; se ci sei dentro, poni una domanda irrilevante, appoggiati allo schienale della poltrona con un ghigno soddisfatto e, mentre gli altri cercano di capire cosa sta succedendo, cambia argomento.
    • 5. Ascolta attentamente mentre gli altri discutono. Poi seppelliscili con una frase fatta.
    • 6. Se un subordinato ti rivolge una domanda pertinente, guardalo come se avesse perso il senno. Quando lui ha preso un'aria mortificata, fagli la stessa domanda con altre parole.
    • 7. Ottieni un incarico di prestigio, poi cercati un posto all'ombra.
    • 8. Cammina sempre a gran velocita' quando sei fuori del tuo ufficio: eviterai un gran numero di domande sia dai subordinati sia dai superiori
    • 9. Tieni sempre la porta del tuo ufficio chiusa. Questo mettera' i visitatori sulla difensiva e dara' l'impressione che sei sempre in riunione.
    • 10. Non dare mai ordini per iscritto.
     
  • Prima legge di Jay sul comando
    Cambiare le cose e' l'essenza del comando; cambiarle prima di chiunque altro e' creativita'.

     
  • Verita' dell'amministrazione
    • 1. Pensa prima di agire; tanto non sono soldi tuoi.
    • 2. Nessun esecutivo fara' mai uno sforzo per dimostrare di essersi sbagliato.
    • 3. Se un'azione richiede calcoli sofisticati per giustificarsi, non compierla.

     
  • Dilemmi del lavoratore
    • 1. Per quanto uno faccia, non fara' mai abbastanza.
    • 2. Quel che non si fa e' sempre piu' importante di quel che si fa.

     
  • Massima di Match
    Un idiota in un posto importante e' come un uomo in cima a una montagna: tutto gli sembra piccolo e lui sembra piccolo a tutti.

     
  • Legge di H.L. Mencken
    • Chi sa fare, fa.
    • Chi non sa fare, insegna.


    Estensione di Martin
    • Chi non sa insegnare, amministra.


     
  • Assioma dell'esercito
    Ogni ordine che puo' essere frainteso e' stato frainteso.

     
  • Legge di Jones
    Colui che sorride quando le cose vanno male ha pensato a qualcuno cui dare la colpa.

     
  • Prima legge di socioeconomica
    In un sistema gerarchico, il pagamento per ogni lavoro e' inversamente proporzionale alla spiacevolezza e difficolta' del lavoro stesso.

     
  • Legge di Putt
    La tecnologia e' dominata da due tipi di persone:
    • Quelli che capiscono cio' che non dirigono.
    • Quelli che dirigono cio' che non capiscono.

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18 juin 2011 6 18 /06 /juin /2011 00:32

Membre supérieur

1
Préface
La récupération fonctionnelle des patients ayant développé une quadriplégie après un traumatisme vertébro-médullaire pose encore des problèmes majeurs de la réhabilitation, à la fois pour la nature et la gravité des blessures.
Les techniques modernes de réanimation et des soins médicaux ont permis la survie de nombreuses tétraplégiques.
La physiothérapie et les techniques de réhabilitation ont permis à la récupération au moins partielle des fonctions motrices de base.
Néanmoins nous ne sommes pas actuellement en mesure de donner la majorité de ces patients qui ont encore besoin de soins constants.
Les dernières techniques de chirurgie reconstructive ou fonctionnelle, associée à la chinesi physiothérapie, nous offrons de nouvelles possibilités pour la réhabilitation.
Le but de cette recherche est de préciser les indications et les limites de ces interventions et d'identifier de nouveaux objectifs fonctionnels à atteindre.
Introduction
Dans les pays industrialisés, le nombre des tétraplégiques cervicale vertébro-médullaire traumatisme est montée rapide et régulier, surtout de l'augmentation du nombre et la gravité des accidents de la route.
La récupération fonctionnelle de ces patients est très difficile et souvent les résultats de la thérapie physique est insuffisant pour rembourser leur une certaine autonomie.
Dans ces dernières années une importance considérable a été donnée à des solutions technologiques (myoélectrique prothèse ou de CO2, les attelles dynamiques, etc.) Conçu pour compenser partiellement ces handicaps.
Mal connues sont les chances que la chirurgie offre pour restaurer les fonctions perdues: même dans les magazines les plus récents et les publications d'affaires sur les lésions de la moelle épinière Le rôle de la chirurgie est (voir Bromley, op cit et Minaire, op cit....) confinée au traitement des déformations articulaires, des tendons et la rétraction de para-ostéo-arthropathies.
Chirurgie fonctionnelle, qui est le type de chirurgie reconstructrice qui est conçu pour récupérer des fonctions perdues par des moyens d'action nécessaires pour remplacer les muscles paralysés, pour corriger les déséquilibres musculaires, corriger les déformations, permet cependant des possibilités considérables pour la récupération par l'utilisation optimale des structures résiduelles .
La chirurgie ne se pose pas comme une alternative à la thérapie physique traditionnelle, mais un moyen, comme l'orthèse, qui le physiothérapeute peut vous aider avec les directions et de façon précise pour la réhabilitation de ces patients.
Le physiatre ne doit pas seulement:
attentivement et d'évaluer objectivement l'état du patient
rendre le patient conscient de son statut et les possibilités de récupération efficace
permettre de récupérer toutes les fonctions résiduelles selon un plan de traitement personnalisé
référer le patient à mieux utiliser les moyens à sa disposition, et quand ils sont insuffisants pour leur fournir des orthèses appropriées pour permettre principes de remplir la fonction de base de façon aussi autonome que possible.
La tâche du physiatre est de connaître les limites des traitements de réadaptation et les indications et les possibilités de traitements complémentaires, comme la chirurgie: quand vous ne pouvez plus d'espoir pour le rétablissement d'un certain degré d'autonomie nécessaire pour modifier le programme de rééducation afin de maximiser les muscles ajustement pour la chirurgie fonctionnelle.
Dans les pages suivantes, nous allons essayer de faire le point sur ​​l'état actuel de traitement des tétraplégiques, d'abord étudier les fonctions du membre supérieur et de la main chez l'individu normal, et comment ils sont modifiés dans le bulbe rachidien-cervicale blessés selon différents niveaux de la lésion, l'évaluation Enfin, quelles sont leurs chances de guérison par le traitement de physiothérapie traditionnelle.
Dans la deuxième partie va approfondir les problèmes et la possibilité d'une récupération fonctionnelle après chirurgie
Fonctions de la main et du membre supérieur
La main est un organe très complexe et polyvalent et peut exprimer ses talents extraordinaires dans une variété de façons.
La multiplicité de ses fonctions est telle qu'il est impossible de faire un rapport détaillé.
Communément, cependant, sont divisés en deux groupes principaux:
1) sensorielles, ou gnosique
2) à moteur, ou praxiques
En plus de ces deux choses à retenir d'autres fonctions, selon le premier, très important pour la vie de ce rapport:
Expressif-fonction (ou de communication), par des gestes, expressions faciales, l'écriture, la caresse, etc.
Fonction-alimentaires, non seulement apportent de la nourriture à la bouche pour mâcher la nourriture, mais la préparation
Fonction d'apprentissage-(part enseigne l'œil pour la vision en trois dimensions et la perception du relief)
Fonction-toilettes (coopérer avec la toilette quotidienne du corps)
-Fonction de contrôle de température (on estime que pas plus de 10% du flux sanguin vers la main sert sa nutrition tandis que les 90% restants sont principalement utilisés pour la thermorégulation).
Fonction de moteur (présent dans les deux adultes et l'enfant apprend d'abord à lever le tronc s'est appuyée sur ses bras, puis de passer d'une chaise en s'appuyant sur ​​ses mains puis à ramper).
Pour remplir toutes ces fonctions la main présente une architecture particulièrement complexe, qui n'est pas possible pour des raisons d'espace traitée ici (nous renvoyons le lecteur désireux d'étudier les chapitres thème précis de l'ouvrage «La Main» par R. Tubiana , cité dans la bibliographie.
La main ne serait pas la possibilité d'effectuer toutes ces fonctions si elle était appliquée à l'extrémité du membre supérieur, qui constituent son idéal (Kapandji). presque tous les mouvements des membres supérieurs sont destinés à une meilleure utilisation de la main, à la fois comme un organe sensoriel que l'organe effecteur.
L'épaule est le bras et dirigé sa main vers l'objet à saisir, permet d'apporter le coude la main de l'objet et finalement l'amener à sa bouche, le pouls facilite l'orientation spatiale de la main de sorte qu'il est présent dans ' approche plus fonctionnelle pour l'adhérence et augmente considérablement la force et l'excursion du tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, et enfin la main exécute le geste et l'ordre précis.
Les activités des membres supérieurs fonctionnels qui correspondent à tous les jours et qui fait beaucoup de besoins vitaux comme l'alimentation, la communication, se laver, s'habiller, se déplacer, etc. sont exprimés à travers un geste, la compréhension, qui est l'une des tâches les plus complexes dans lesquelles il se manifeste une meilleure intégration entre les fonctions motrices et sensorielles: une bonne sensibilité est indispensable non seulement à reconnaître les caractéristiques des objets, mais de le faire mouvement correct.
Moberg (1968, 1976) a montré que lorsque la discrimination de deux points dans le bout du doigt est supérieure à 10-12 mm., Vous ne pouvez pas reconnaître l'objet et de vérifier la prise sans l'aide de la vue. A chaque étape du geste (approche de la main, l'ouverture des pinces, des pinces de verrouillage emprise de l'objet, un objet en mouvement, la libération d'objets) les différents groupes musculaires impliqués dans la coordination de ce qui est exercé par le système nerveux central sur la base des informations qui viennent de récepteurs situés dans les muscles, les tendons et les articulations à travers les nerfs périphériques. Le grip est donc non seulement une expression d'un muscle, mais l'activité intégrée du système nerveux central, les troubles musculo-squelettiques et les nerfs périphériques.
Fonction préhensile démontre pleinement l'extraordinaire variété de gestes de la main. Dans la normale sont possibles non moins de 20 différents types de prise, chacun étant adapté à saisir un objet en particulier (voir l'annexe, ils sont classés et illustré les schémas de compréhension).
Modifications fonctionnelles dans le tétraplégique supérieure
La lésion de la moelle épinière pour les résultats du rachis cervical dans le cas le plus typique de l'article complet, une fois la phase de choc spinal, un symptôme caractérisé schématiquement par:
Paralysie flasque-niveau de la lésion, spastique niveau sous-lésionnelle
-Anesthésie complète en aval de la gravité des blessures
-Neuro-végétatif et du sphincter.
En général, les membres supérieurs des tétraplégiques ont paralysie flasque et atrophie, souvent asymétriques, dont le niveau dépend du niveau proximal neurologiques. Dans la plupart des cas, le niveau de la lésion est C4-C5, C5-C6 ou C6-C7 sont les lésions les plus rares qui affectent les 4 premiers somites.
Environ 1% des '85 tétraplégique a perdu pratiquement tous les muscles agissant sur ​​la main et du poignet, tandis que pas plus de 15% des cas ont plus de 5 muscles de la force normale à la main (Moberg); entre les muscles proximaux du coude les plus fréquemment touchés sont (par ordre décroissant) les triceps, biceps et le brachial antérieur, deltoïde, pectoraux, grand dorsal et le grand dentelé sont paralysés rarement d'une manière complète. Le trapèze est presque toujours présents et valides.
Lorsque la SCI est complète, vous pouvez facilement déterminer le niveau neurologique selon le moteur de test, le niveau de la flexion du coude a la C5, C6 possède l'extension au niveau du poignet, le C-7 présente l'extension des doigts, le niveau C8 a la flexion des doigts, puis le niveau D1 a la fonction de tous les muscles intrinsèques.
En lésions incomplètes, le tableau clinique est plus complexe et devient de plus. difficile d'établir un niveau. Dans ces cas, le moteur niveau sensoriel ne correspond pas à ce que: si la lésion épargné la partie dorsale de la racine rachidienne sensorielle et vous pouvez voir un bon feeling dans les membres supérieurs et les mains malgré la présence d'une paralysie musculaire.
En général, cependant, depuis le traumatisme affecte le plus souvent la C6 somites, C7, C8, la sensibilité des doigts doit être modifiée dans une plus ou moins graves, mais heureusement, cependant, quand une certaine sensibilité résiduelle dans la main, reste habituellement dans ce le premier doigt, qui est la fonction de préhension plus importante, car ils sont innervés par les racines supérieures.
L'évaluation des tests de sensibilité à la discrimination des deux points est très important (voir l'annexe) parce que le but de comprendre la sensibilité a la même valeur de la force musculaire: pendant la phase d'approche, surtout si c'est fait sans l'aide de la vue, Le guide tactiles la main vers l'objet, prises lors de la sensibilité réelle peut être parfaitement adapté à la forme de la main et en ajustant la force de préhension.
Donc, la main de l'insensibles tétraplégique perd beaucoup de sa valeur fonctionnelle, elle nécessite un contrôle visuel permanent de la douille, et dans ces conditions fait défaut le système de réglementation de la force de préhension (les qualités visuelles des objets ne sont pas toujours nous permettre de évaluer le poids et ensuite ajuster la force).
Les déséquilibres musculaires et des changements dans la sensibilité proprioceptive typique des tétraplégiques conduisent souvent l'apparition de contractures, des déformations, raideur articulaire, ou à l'instabilité. Les ligaments qui stabilisent les articulations, soumises à des charges fonctionnelles en raison de la perte anormale de l'équilibre entre les agonistes et antagonistes et l'absence d'influx afférents proprioceptifs pour la douleur et une paralysie musculaire ou d'inactivité, devenue laxiste au cours du temps conduisant à une instabilité articulaire ou se rétracter, facteur contribuant à la rigidité.
Les os subissent une déminéralisation progressive largement due à l'atrophie de «ne sert à rien", même le cartilage articulaire au cours du temps deviennent plus étroites.
Toutes ces altérations du système nerveux central, les muscles, nerfs, tendons, ligaments et os ne peut pas nuire à la fonction principale du membre supérieur, la compréhension. Les lésions en «haut» sera compromise est la compréhension que la fin grossiers, les lésions ne touche que la D1 va se terminer.
Atteindre les objectifs fonctionnels avec la thérapie physique
Avant d'établir un programme de réhabilitation doit faire une évaluation précise de l'état du patient. Evidemment les chances de récupération des caractéristiques des membres supérieurs sont plus plus la blessure est faible, qui affecte les segments inférieurs de la moelle cervicale.
Lorsque la lésion affecte l'un des quatre premiers segments et est complète, le diaphragme et les autres muscles respiratoires sont paralysés, le pronostic est souvent défavorable pour insuffisance respiratoire ou si le patient est ventilé artificiellement, des complications pulmonaires ou cardio-circulatoire.
Lorsque la lésion est en C4 + C5-(C4 et sauver qui affecte les os de C5) ne peut pas être tout mouvement de l'extérieur supérieure de l'élévation de l'épaule à la main de l'omoplate et le trapèze "releveur. Dans ces cas, c'est juste une main saisissant, nous devons donc éduquer le patient à brancher dentaires ou de la lèvre (voir annexe) qui peut vous permettre de taper, de tourner les pages d'un livre, peinture, etc.
Si la lésion est au niveau C5-C6 + sont les muscles qui permettent l'élévation et la rotation externe de l'épaule (même si la coiffe des rotateurs sont plus faibles que la normale), la flexion du coude (biceps est partiellement innervés C5), le manque de gr. poitrine, le gr. dos, les triceps, les avant-bras et muscles de la main limite sévèrement la possibilité de la fonction du membre supérieur, même dans ce cas est donc besoin de soins constants. Les objectifs sont les suivants: un degré d'indépendance dans le manger, l'écriture, en utilisant machine à écrire électrique, préhension bimanuelle. Avec l'utilisation d'une orthèse (voir photo 15) qui sont des outils applicables comme la coutellerie, des bâtons, des crayons, etc. Ces patients peuvent manger, naviguer à travers des magazines ou des livres, dessin, etc.
Lorsque la lésion affecte C6 + C7-grammes sont également les muscles. Poitrine, gr. dorsale, gr. denté, les muscles de la coiffe des rotateurs, les biceps, les extenseurs du carpe radial, brachial radial. Dans ces cas, l'adduction de l'épaule peuvent compenser partiellement, en particulier dans les transferts, le manque de triceps, tandis que l'extension active du poignet permet la capture de petits objets à la main en utilisant l'effet ténodèse (en tant que pseudo-automatique dans la main dystrophie, voir l'annexe).
Il est donc atteint un degré d'indépendance à manger (ces patients sont en mesure de tenir les couverts, surtout si elles ont un manche plus large que la normale. Voir photo 21), qui dans l'écriture ou de dactylographie et de l'hygiène personnel (peut se brosser les dents, se raser avec un rasoir électrique si équipé d'un anneau de cuir afin de permettre la prise).
Les patients avec des lésions au C7-C8 + en plus de posséder des muscles triceps mentionné auparavant, le grand palmaire, extenseurs des doigts de la main, le rond pronateur.
L'extension active du coude et de la plus grande force en flexion et en extension du poignet pour donner à ces patients une meilleure dextérité, la force de préhension d'une façon plus appropriée, plus la capacité de se déplacer. Les objectifs sont atteints indépendance en manger, écrire, taper, se laver, s'habiller et transferts (importante est la fonction du triceps, qui permet à ces patients de la levée du tronc pour les voyages).
Dans les cas de blessures à C8-D1 + sont fléchisseurs et extenseurs des doigts, sauf les muscles intrinsèques et le thénar et hypothénar. Étant donné que les mouvements de la poignée de main sont bonnes et assez stable, dans ces cas peut devenir auto-suffisant en manger, boire, se laver, s'habiller, écrire et transferts, de sorte que vous pouvez parfois réengagement dans vie sociale et professionnelle. Ces patients n'ont pas une réelle opposition du pouce et de la fonction intrinsèque, de sorte, en dépit de la bonne validité des fléchisseurs et extenseurs longs, la force de préhension est réduite et il est impossible pour les gestes et rapide.
Incomplet des blessures de la moelle épinière dans le tableau clinique est plus variée et complexe et difficile schématisée, même dans ces cas atteindre les objectifs fonctionnels dépendent du type et l'ampleur du déficit moteur.
Chirurgie fonctionnelle
Introduction
La nécessité d'une nouvelle façon d'aborder le problème de la récupération de l'. Tétraplégiques membre supérieur vient du fait que, malgré la dépense massive des ressources, des équipements et des hommes, souvent le résultat n'est pas satisfaisant, en particulier à l'égard de patients grave, qui est, ceux qui ne peuvent même s'étendre au poignet.
Des efforts considérables ont été faits pour construire des orthèses passif ou dynamique ou prothèses myo-électriques. Ces outils peuvent accroître l'autonomie des tétraplégiques, mais ont des limites évidentes: ils sont souvent encombrants, ne sont pas esthétiquement acceptable, ont souvent besoin d'une personne à appliquer et à enlever, peut être utilisé pour un temps limité pour éviter le risque de provoquer des plaies de pression, etc.
Le premier à penser à une approche différente, le type de chirurgie pour restaurer la fonction de la poignée de main était quadriplégique Bunnell (1948), qui a conseillé de pratiquer ténodèse des fléchisseurs longs des doigts et du pouce.
Puis aussi la rue et Stambaugh (1959) suggère des interventions similaires.
Nickel et al. (196J) a proposé d'obtenir une artrodesizzando brut prises de plusieurs articulations des doigts et des tendons en utilisant des transpositions. Leurs résultats ne sont pas acceptables pour les patients, car la réalisation d'une pince à faible avait sacrifié la flexibilité de la main, ce qui est essentiel pour déplacer le lit ou en fauteuil roulant, et surtout pour les contacts interpersonnels.
D'autres tentatives pour améliorer la main ont été faites par Lipscomb, Agneau, Freehafer 1958 à 1974, mais d'importantes contributions à la "réhabilitation chirurgicale» du membre supérieur sont dues à des tétraplégiques Moberg, Zancolli et de la Chambre.

Moberg (1975.1978) conçu et publié une méthode originale pour retourner une fonction préhensile utile chez les patients qui n'avaient que le deltoïde, biceps brachial et radial; sa technique impliqués la transposition de la brachio-radial sur l'extension de la radiale courte carpe, ténodèse du long extenseur et fléchisseur du pouce et de l'arthrodèse de l'articulation interphalangienne du pouce pour construire une pince subtermino-côté et de l'autonomisation et le transfert du triceps à l'arrière du tendon du deltoïde pour restaurer l'extension active de la coude.
Zancolli (1979), ainsi que des transpositions de nombreux impliquant ténodèse des tendons multiples, conçu une technique intéressante pour corriger la déformation hyperextension de l'articulation métacarpophalangienne en raison de la paralysie des muscles intrinsèques, l'action dite de "lasso", qui prévoit le transfert de une poulie fléchisseur superficiel à la base de la correction de la mâchoire phalange basale permet une meilleure fonction des tendons fléchisseurs numérique.
Maison (1976, 1986) ont proposé une intervention intéressante réalisée en deux phases: durant la ténodèse des extenseurs de l'extenseur vous exécutez les 5 doigts pendant transpositions tendon fléchisseur sont effectuées pour activer les muscles fléchisseurs des doigts et du pouce, de cette façon vous pouvez une sortie à travers les transpositions actives sur des fléchisseurs, tandis que la libération de l'objet est autorisé par l'extension passive des doigts qui survient alors plier le poignet.
Depuis que j'ai été chanceux de ne pas toujours fait les premières tentatives des progrès considérables ont été accomplis, la chirurgie a maintenant atteint un degré considérable de perfection, de sorte que Hentz (1983) a indiqué qu'environ 75% des tétraplégiques peuvent bénéficier d'une intervention.
Types d'intervention
Les chirurgies qui ont le plus de succès dans la récupération du membre supérieur tétraplégique fonctionnelles sont essentiellement de deux types: celles qui visent à rétablir l'équilibre et la force musculaire (transpositions tendineuses) et ceux destinés à stabiliser les articulations instables (arthrodèse, capsulodesi, ténodèse ).
Bien sûr, les interventions du tendon transpositions sont plus utiles, car vous pouvez profiter pleinement de toute la force musculaire résiduelle: la fonction de toutes les autres interventions sont complémentaires, ce qui est de simplifier le schéma moteur, en ajustant le nombre et la disposition de la musculature.
Les transferts tendineux, qui se composent de la déconnexion du tendon et de sa réimplantation du tendon à l'autre ou directement sur ​​l'os dans une position mûrement réfléchie pour être plus fonctionnel, vous permettant de changer la direction et le type d'action d'un ou plusieurs muscles, puis remplace le le manque d'activité des muscles paralysés et de rétablir l'équilibre fonctionnel entre les agonistes et antagonistes nécessaires pour schéma moteur adéquat.
Les avantages de ce type d'interventions consistent en:
dans le rétablissement rapide de la fonction motrice perdue
dans la reconstitution d'un nouvel équilibre basé sur la réduction des forces en excès et sur ​​le renforcement des groupes musculaires ipovalidi, sans perte appréciable de résistance générale (étirement du tendon permettent également à l'équilibre musculaire, mais au détriment d'une perte de force dans le cas de tétraplégiques est inacceptable, l'arthrodèse de simplifier le déplacement d'un segment du corps, mais l'abolition de la flexibilité).
Bien que pas toujours possible de prédire avec précision l'effet de la transposition du tendon car il ya beaucoup de variables impliquées (formation d'adhérences, de la taille et l'excursion du tendon que ceux budgétés, etc.) Vous pouvez anticiper le résultat final ou de fournir un modèle mathématique de la branche d'être opéré et évaluer les conséquences de la redistribution des forces après l'intervention, le patient ou par l'application d'une attelle dynamique qui simule l'action du tendon transposé.
Un type d'intervention, autres que des transpositions du tendon et une arthrodèse, qui est souvent utilisé dans les tétraplégiques est le «ténodèse dynamique». Il vise à retourner le mouvement quand il n'ya pas de moteurs de muscles et utilise les passifs de flexion-extension des doigts qui survient lorsque le poignet est déplacé activement. Si le poignet est fléchi sur la surface de l'augmentation de skeleton et diminue chez la mouche concaves côté dorsal, ce qui les tendons extenseurs, placé longitudinalement sur ​​la dorsale, sont mis sous tension et d'étendre les doigts, tandis que les tendons fléchisseurs, placé longitudinalement sur palmaire, vous accordez également favoriser l'extension des doigts. Si le poignet est étendu l'inverse est vrai (ie, la flexion des doigts).
Principes de fonctionnement de la chirurgie
L'objectif principal de la chirurgie fonctionnelle est de retour d'une fonction utile de la poignée afin de rétablir une certaine indépendance pour le patient.
Le tétraplégique est dépourvu d'un ou de plusieurs des mouvements de base suivants:
-Abduction, adduction et la rotation de l'épaule
Flexion du coude (nécessaire pour amener la main à sa bouche, etc.)
-Extension du coude (nécessaire pour tenir sur des béquilles, ou passer du lit au fauteuil roulant, etc.)
-Extension du poignet (une résistance accrue de l'allongement des fléchisseurs du cours)
Flexion du poignet-(facilite l'extension (par les extenseurs des doigts)
Active-flexion des doigts et l'extension (respectivement, permettent la capture et la libération des objets actifs) et, si possible, l'opposition du pouce.
La reconstruction de tous les mouvements de base peut être perdu que dans les cas où il ya peu de muscles touchés (paralysie "faible"), dans la plupart des cas, on doit se contenter d'une paire de pinces pour restaurer clés entre le pouce et l'index en utilisant l'effet ténodèse naturel, qui fonctionne avec la flexion-extension du poignet, même si les fléchisseurs des doigts et des muscles extenseurs sont paralysés. Il faut garder à l'esprit que la majorité des tétraplégiques n'ont pas un certain nombre de muscles disponibles pour la mise en œuvre pour permettre la reconstruction de toute motion rejetée. Nous ne devons pas oublier que les transpositions tendineuses peuvent surmonter, en totalité ou en partie la fonction des muscles paralysés seulement aux dépens des muscles est restée intacte: vous n'ajoutez pas la force musculaire nouveau, mais est redistribuée dans un autre plus fonctionnelle résiduelle. Globalement, nous voyons une réduction de la force globale (pour la formation d'adhérences, des altérations dans le cours d'étirement du tendon de suture, etc.}, Même si la fonctionnalité est améliorée.
Ces mesures permettent de succès que si vous suivez quelques règles de base, qui ont trait au choix du patient, d'opérer la main, les muscles et les bailleurs de fonds des temps de réponse. Nous allons examiner ces questions séparément pour plus de clarté.
Le choix du patient
Sélection rigoureuse des patients doit être fait pour éviter des conséquences désagréables pour le patient et le chirurgien.
L'expérience acquise jusqu'ici montre que les meilleurs résultats sont obtenus chez les jeunes, intelligents, motivés, capables de collaborer au programme de récupération, qui ont un bon feeling dans la main, qui n'ont pas de raideur articulaire ou des spasmes musculaires ou contractures, qui n'ont pas de problèmes psychologiques ou mentaux et généraux (décubitus, insuffisance respiratoire, des troubles urologiques, etc.) et ne pas faire d'illusions excessives sur les résultats obtenus avec la chirurgie.
Vous pouvez encore croire que la chirurgie peut être utile à un plus grand nombre de patients que peut être une communauté imaginée.
Certains experts (Hentz, 1983 et Moberg, cité par Hentz) ont calculé qu'au moins 75% des tétraplégiques peuvent bénéficier de la chirurgie. Les résultats obtenus dépendent largement des conditions initiales: une lésion médullaire dans le «haut», avec le niveau neurologique C5-C6, il est encore possible de chirurgicalement rétablir une certaine fonction de la poignée sont toujours valables aussi longtemps que le deltoïde, biceps brachial, le brachio-radial ; lésions «faible», où seuls vestiges d'une paralysie des muscles intrinsèques, vous pouvez retourner une bonne opposition du pouce, une pâte à bon rythme et la force de préhension excellente, sans orthèses.
Sélection de la main
Si les deux bras ont des déficits similaires est nécessaire de faire celui qui avait la main dominante avant l'accident, car il proche de cerveau du patient. Si la différence entre les fonctionnalités des deux arts est grand, il serait préférable de travailler le meilleur premier (il est préférable de refuser d'opérer le patient qui nécessite une intervention sur le membre le plus touchés: le patient doit être confiants et motivés et doivent comprendre que les résultats de la chirurgie reconstruction sera plus le mieux les conditions de départ).
Si vous planifier une intervention pour la restauration de l'extension du coude, il serait préférable de commencer par la reconstruction du triceps, comme la ré-éducation pour ce projet implique au moins trois mois avant d'être capable de fléchir le coude et a ensuite travaillé pour être en mesure de faire bon usage de la branche .
Et «l'imminence du coude et la main du même membre dans une session opératoires simples, comme le sont les interventions qui impliquent généralement une rééducation fonctionnelle différents et incompatibles entre elles. De même, il est nécessaire d'opérer simultanément les deux membres supérieurs que le patient serait complètement immobilisé et la réhabilitation serait difficile.
Lorsque le programme comprend plusieurs interventions chirurgicales dans la même main doit suivre une organisation métamérique ordre correspondant de la moelle épinière: de cette façon, si l'extension du poignet du patient (C6), nous devons d'abord reconstruire l'organisation de la prochaine opération immédiate- moelle épinière, à savoir l'extension des doigts (C7), puis la flexion des doigts (C8) et ainsi de suite.
Le calendrier
Selon Lamb (Orthopédie Opératif Campbell mentionné, 1980, p. 308.), S'il n'y a pas même un soupçon de contraction immédiatement après le traumatisme et la situation ne change pas après un mois de traitement, alors nous ne pouvons pas attendre pour la récupération des une fonction utile de ce muscle. La plupart des érudits s'accordent les problèmes de l'exécution des tétraplégiques mois 6-12 chirurgie avant l'accident. Généralement d'accord quand le programme s'arrête la récupération fonctionnelle.
Zancolli, qui a probablement le plus grand des études de cas mondiales sur le sujet, a couru les 62,5% de sa production (141) à une distance de 7 à 18 mois à compter de l'incident et conseillé d'attendre au moins 12-18 mois. Les chirurgiens qui ont participé à la conférence internationale sur la réhabilitation chirurgicale de la partie supérieure tétraplégique recommandée tous les trois mois pour contrôler les fonctions motrices et sensorielles et attendre au moins un an après l'accident avant de recourir à la chirurgie.
Durant cette période, le patient a eu le temps de récupérer d'un point de vue psychologique et de réaliser qu'il n'y a aucun espoir de rétablissement. Dans les cas où il a été reprise devrait attendre jusqu'à ce qu'il soit arrêté: la chirurgie est réservée aux cas où aucune amélioration n'est prévisible dans neurologiques, moteurs et sensitifs.
Nous devons encore attendre pour les escarres sont guéris, qu'il n'y ait pas plus de problèmes uro-génitale ou cardio-pulmonaire de nature à empêcher ou entraver le fonctionnement ou la réhabilitation ultérieure fonctionnelle.
Le patient doit pouvoir être mobilisé dans un fauteuil roulant pour vous permettre de concentrer tous les efforts sur la réhabilitation des membres supérieurs.
Choix de muscle donateurs
Le donateur muscle doit être:
-Travail (au moins de grade 4 d'évaluation du Conseil médical britannique)
-Consomptible (le transfert ne doit pas entraîner une perte importante de la fonction)
*- Synergiques (c'est à dire doit être un muscle qui coopère normalement activement au mouvement faite par le muscle du destinataire, cette fonction facilite grandement la récupération fonctionnelle)
-Comme pour le récepteur en termes de force, travail, puissance (ce qui est essentiel pour maintenir une fonction similaire à celle du muscle à remplacer, pour ne pas produire un hypofonctionnement malformation ou surcorrection), l'amplitude du mouvement (l'amplitude peut être augmentée si vous polyarticulaire rend le transfert de tendon ou si le tendon du muscle et le ventre sont libérés des tissus aponévrotiques qui les entourent), la direction (si possible en ligne droite de l'origine à l'insertion).
Les normes de pratique
D'un point de vue chirurgical, en plus des règles habituelles de aseptiques et atraumatique, doit observer les règles suivantes:
1) Assurez-vous avant de transférer les articulations tendons ont une motilité presque complète (raideur articulaire et les rétractions des parties molles doivent être corrigées avant la transposition du tendon)
2) Ne pas faire fonctionner si elle doit passer par la transposition de la cicatrice, qui serait finalement entraver la circulation (à appliquer, si possible, un lambeau de peau de couverture)
3) n'affecte pas autant que possible, la gaine du tendon
4) effectuer l'anastomose sans tension excessive ou tenorrafia
5) placer le membre dans une position telle que la distance entre l'origine et l'insertion du tendon transposée est minime, parfois cela peut entraîner une hypercorrection, surtout si les adversaires sont faibles. Dans ces cas, il est utile d'effectuer le raccourcissement allongement tenorrafia si vous run au lieu de les antagonistes sont très forts.
6) la tension du fil de suture pour permettre la circulation de tous les joints croisés par le tendon transposé.
7) la fonction du tendon transposée doit être unique (pas possible avec un seul tendon de transposition, par exemple, de manière efficace flex l'articulation métacarpophalangienne des doigts et adduction du pouce obtenir simultanément parce que la direction, l'excursion et les exigences de puissance sont différents et incompatibles entre elles. Si un muscle est transférée à deux tendons avec des fonctions distinctes, sa force et sa largeur sera dispersé et beaucoup moins efficaces que si elles étaient placées sur un seul tendon).
Classifications
Depuis le début de la chirurgie de la population supérieure tétraplégique réalise l'insuffisance d'une classification des patients selon le niveau de blessure ou de moelle osseuse. Cela était dû
Asymétrie des blessures fréquentes
-L 'absence de corrélation entre le niveau de la lésion squelettique et neurologique
Pour moteur de récupération n'est pas toujours symétrique et ordonnée.
Etant donné que le traitement chirurgical devrait varier selon les muscles épargnés, il a été décidé d'adopter comme critère classe les fonctions résiduelles, à la fois moteur et sensoriel.
Ainsi Lamb et Landry (1972) divise les patients en 6 groupes en fonction des mouvements des différentes articulations du membre supérieur (voir figure 1).
Fig 1
Classification de l'agneau et Landry (1972)

Mouvement Groupe
1 2 3 4 5 6 levage de l'épaule "enlèvement + de l'épaule et le coude de pliage« poignet + extension et la pronosupination «flex radial +" l'extension du coude + "+ extension des doigts
Moberg (1978), mais distingue les patients en deux groupes basés sur la présence ou non d'une peau sensible inférieure à 10 mm. pour tester la discrimination de deux points sur le bout des doigts réalisée: si la peau est faible sensibilité et le contrôle du mouvement ne peut se produire à travers la vision directe, le groupe est appelé O (sensibilité de l'œil), et si la sensibilité de la peau et la vue est bonne, l'appartenance au groupe est appelé OCU (sensibilité à la peau et des yeux).
Selon les muscles épargnés chaque groupe est ensuite divisé en 8 sous-groupes (voir Fig. 2). Cette classification est complétée par l'enregistrement de la validité du triceps dans le modèle:
+ = Triceps triceps contre la gravité valable au moins
triceps - triceps = gravité actives éliminées ou complètement absente.

Fig 2
Classification des Moberg (1978)
Groupe O (oculaire): étrier contrôlé uniquement par la vision directe du Groupe UCO (oculaire et cutanée): pince contrôlée par la vue et sensibilité de la peau
O: 0 = pas de muscle sous le coude de grade 4 UCO: 0 = pas de muscle en dessous de la 4 e année coude
O: 1, seulement BR UCO: 1; sOCulOCu BR
O: 2; M + + ECRL ECRB UCO: 2; M + + ECRL ECRB
O: 3, M + + ECRL ECRB + PT UCO: 3, M + + ECRL ECRB + PT
O: 4, '+ RCF UCO: 4,' + RCF
O: 5; "+ EDC UCO: 5;" + EDC
O: 6, «EPL + UCO: 6,« EPL +
O: 7, "OCU + FD: 7," + FD
O: 8, «intrinsèque + UCO: 8," intrinsèque +

+ = Triceps triceps contre la gravité valable au moins
= Triceps triceps activé gravité éliminées ou complètement paralysé


Zancolli (1979) a élaboré une classification originale basée sur l'innervation segmentaire des muscles du coude, avant-bras et la main. Les patients ont été divisés en quatre groupes principaux (voir Fig 3.): Fléchisseurs du coude, extenseurs du coude, les fléchisseurs et extenseurs des doigts extrinsèques extenseurs extrinsèques des doigts et du pouce. Chaque groupe principal est divisé en sous-groupes en fonction des muscles et donc économisé peut être utilisé pour des transpositions tendon du muscle. Depuis que le programme de chirurgie ne varie pas en fonction de la sensibilité résiduelle, la classification n'est pas mentionné dans l'évaluation de la fonction sensorielle de la main.

Fig-3
Zancolli Classification (1979)

Groupe 1 des fléchisseurs du coude a) sans brachiale-radial (1-A, b)) avec brachiale-radial (1-B)
Extenseurs du poignet Groupe 2) l'extension faibles (2-A) b) extension importante (2-B) · sans PT, RCF, les triceps (2-BI), agissant avec PT, aucune RCF et les triceps (2-B-II) agissant avec PT, RCF, les triceps (2-B-III)
Groupe 3 extenseurs extrinsèques des doigts), l'extension des doigts ulnaires, paralysie radiale des doigts et du pouce (3-A) b) l'extension de tous les doigts, faible extension du pouce (3-B)
Groupe 4 fléchisseurs extrinsèques et extenseurs des doigts vers le pouce) flexion des doigts ulnaires complète et l'extension du pouce, absent ou faible flexion radiale des doigts et du pouce (4-Une flexion) b), pleine de doigts et du pouce, la paralysie totale de intrinsèques (4-B) a. sans le fléchisseur superficiel des doigts (4-B-1) b. avec fléchisseur superficiel (4-B-2)

Encore une fois en utilisant le critère de la fonction résiduelle Hentz (1983) a développé son classement, dans lequel trois groupes principaux sont distingués (voir Figure 4).
Fig 4
Classification Hentz (1983)
Interventions de groupe recommandée fonction résiduelle
1 (20% des cas), l'extension du poignet faible, sans muscles valable pour sa restauration requis orthèses arthrodèse rarement indiquée sur le poignet (à utiliser légers orthèse) Rétablir l'extension du coude avec le transfert du triceps muscle deltoïde Pro
2A (48% des cas) Présence de 1-3 dans les muscles avant-bras de grade 4 capable de restaurer l'extension active du poignet et du coude Pince modérée ou forte Rétablir la reconstruction essentielle de l'extension du coude avec le deltoïde triceps actif de transfert pro
2B (12% des cas) insuffisant flexion active des doigts, présence dans les muscles avant-bras mêmes de 4-5 de grade 4 et le grade de reconstruction 3-4 triceps en plusieurs étapes: l'extension générale active ou passive des doigts et de la fonction active de la pouce et les doigts
3 (20% des cas) l'extension active des doigts et des muscles avant-bras plus de grade 4 les étapes 4-5 de la reconstruction d'une solide compréhension numérique, indépendant d'un pliage du pouce, une extrémité de sortie

Nous sommes plus enclins à adopter la classification recommandée par la Conférence internationale sur la réhabilitation chirurgicale de l'tétraplégique supérieure * (1979), car il semble plus claire et complète avec tous les autres.
Il prévoit la distinction de tétraplégiques en 8 groupes selon les muscles restés intacts (groupe doit appartenir au moins à 4 de la classification du Conseil du British Medical). Une autre distinction est faite selon la sensibilité résiduelle: comme dans la classification de Moberg, appartiennent au groupe des patients chez lesquels O le contrôle de la compréhension obtenue au moyen d'une vision, tout en le groupe UCO appartiennent les patients qui ont une sensibilité de la peau avec des pouvoir discriminant de moins de 10 mm. test de deux points et peut donc tenir la pose sans contrôle visuel.
Dans ce classement (voir fig. 5) dans le texte nous nous référons lorsque nous parlons des mesures recommandées en fonction de la capacité résiduelle fonctionnelle.

Fig 5
Classification selon la Conférence internationale sur la réhabilitation chirurgicale de la partie supérieure tétraplégique

Groupe de fonctions
0 S: 0 = pas de muscle en dessous de la 4 e année coude
1 BR
2 BR + ECRL
3 M + + ECRL ECRB
4 M + + ECRL ECRB + PT
5 M + + ECRL ECRB + PT + RCF
6 M + + ECRL ECRB + PT + + RCF EDC
7 M + + ECRL ECRB + PT + + RCF EDC + EPL
8 8 8 A B C Tous, mais intrinsèque, FDS, FPL, le FDC Tous, mais intrinsèque, mais intrinsèque Tous FDS
les muscles sont considérés comme appartenant à un groupe 4 de la classification du Conseil du British Medical (1943), qui prévoit le barème suivant:
0 = pas de contraction
Une trace = de contraction
2 = mouvement actif avec la gravité éliminée
3 = mouvement actif contre pesanteur
4 = mouvement actif contre pesanteur et résistance contre
5 = normal
La chirurgie recommandée selon la capacité résiduelle fonctionnelle
Selon l'innervation segmentaire des muscles du coude, avant-bras et la main (voir fig. 6),
Figure 6:
Innervation segmentaire de la musculature de la partie supérieure
C5 C6 C7 C8 T1
Petit rond
Sus-épineux
Rhomboïdes
Épineux
Deltoïde
Grand rond
Biceps brachial
Brachial
Supinateur
Supinateur
Dentelé
Sous-scapulaire
Grand pectoral
Pectoral
Coraco
Rond pronateur
Long extenseur radial du carpe
Extensor carpi radialis brevis
Le cubital antérieur
Le grand palmaire
Grand dorsal
Extenseur des orteils
Extensor carpi ulnaris
Indicis extenseur
Extenseur orteil
Extenseur du pouce
Court extenseur du pouce
Anconé
Long abducteur
Triceps brachial
Long palmaire
Carré pronateur
Fléchisseur profond
Flexor digitorum superficialis
Long fléchisseur du pouce
Lombricaux
Opposant du pouce
Abducteur pollicis brevis
Court fléchisseur du pouce
Palmaris Brevis
Adducteur du pouce
Fléchisseur orteil
Abducteur
Entrez Opposant minimum
Interosseux dorsaux
Palmar interosseux



et la classification a été proposée par la Conférence internationale sur la réhabilitation chirurgicale de la quadriplégique supérieure (voir Fig. 5), basé sur la fonction motrice résiduelle, nous allons essayer d'établir un programme thérapeutique de conseils généraux, qui seront adaptés de temps en temps caractéristiques et les besoins particuliers de chaque patient.
Le cas où le niveau est trop élevé lésion de la moelle épinière pour être classé au 0 'groupe interne sera contraint à l'utilisation des orthèses quelle source d'énergie est externe (électrique ou pneumatique ou CO2), peuvent néanmoins bénéficier de la chirurgie à étendre activement le coude par la transposition de la partie postérieure du deltoïde au triceps (Merle d'Aubigné, Moberg) ou à l'épaule activement enlèvent avec le transfert deltoïde du trapèze (Bateman, Saha).
Groupe 0
Comprend les cas où l'ECRB BR et ECRL et les extenseurs sont faibles, inférieurs à la valeur 4 de l'échelle de notation adoptée dans la force musculaire dans le British Medical Research Council.
Le patient n'est pas en mesure d'étendre activement le poignet contre résistance.
Dans ces cas, si le BR est assez bon, vous pouvez, en les transposant sur ​​le extensor carpi radialis, l'utilisation d'une attelle articulée contrôlée par les mouvements de flexion et d'extension du poignet. Le résultat de cette intervention améliore si vous éviter la flexion du coude avec une orthèse qui maintient l'articulation à 90 ° (le BR agirait comme un fléchisseur du coude, et pas autrement que l'extenseur du poignet) ou de la transposition de l'arrière du deltoïde triceps. Cette transposition est indiqué dans tous les tétraplégiques qui sont incapables de prolonger le coude contre résistance et devrait être fait avant d'autres interventions chirurgicales.
Technique chirurgicale
Transposition de la BR sur 'ECRL et ECRB: S incision italique sur le côté radial du tiers proximal-milieu de l'avant-bras (voir figure 7). Ils isolent les tendons de la BR, et dell'ECRL dell'ECRB (voir fig. 7, A), après le passage de la radio BR (aussi le ventre musculaire doit être isolée pour augmenter sa gamme de 2-3 cm. ) vous anastomose entre les trois tendons (voir fig. 7, B) avec une tension qui maintiennent passivement le poignet à 0 ° et ne se limite pas, cependant, la flexion complète.
Après l'intervention d'un bâton de craie packs qui gardent le coude fléchi à 90 ° et le poignet en flexion dorsale à 45 ° pendant 30 jours. Lors de la suppression d'une mobilisation progressive active est lancée, les 3 premières semaines dans une attelle est appliquée avec le poignet étendu pendant les périodes de repos entre les mobilisations.
Cette opération est rendue dorsiflexion active de la flexion du poignet survient passivement par gravité.

Fig.7, A et B

Transposition du triceps à l'arrière du deltoïde sur: à travers une incision le long du bord incurvé à l'arrière du deltoïde isoler la partie arrière du muscle est détaché de son insertion humérale (voir la figure 8, A).. Prendre soin de ne pas saper le Non circonflexe, qui tourne à environ 4-5 cm. dall'acromion, le ventre musculaire du deltoïde postérieur est isolée proximale d'augmenter l'excursion. Isolé d'une incision curviligne et de l'insertion du triceps sull'olecrano passerelle entre l'arrière du deltoïde et du triceps greffes tendineuses sont insérées tendon extenseur prises du 2 ème, 3 ème et 4 ème doigts (Moberg) ou de la bande lata (Hentz). La suture doit être faite de sorte qu'il ya une certaine tension quand le coude est en pleine extension et l'abduction du bras à 40 ° (voir figure 8, B).
Après la chirurgie, plâtre coude est appliquée avec le coude fléchi à 10 ° pendant 40 jours. Retrait de la mobilisation active est menée prudemment essayant de ne pas récupérer la flexion du coude à une vitesse supérieure à 5-10 ° par semaine pour éviter les bris ou l'étirement du tendon de greffes. Durant cette période, au moins la nuit, il est utile d'appliquer une valve qui maintient le coude en extension. Les exercices actifs contre la résistance ne doit pas être commencé avant 4 mois de l'intervention.
Fig.8, A et B

Groupe 1
Les patients de ce groupe ont une forte BR, valable en l'absence de la carpe extenseurs. Dans ces cas devraient être transférés sur le ECRB le BR »pour permettre l'extension du poignet. Si le triceps a été très faible, il serait utile d'associer la transposition de la partie postérieure du deltoïde seconde Moberg (voir groupe 0).
Vous pouvez profiter de l'effet ténodèse du fléchisseur de pouvoir saisir des objets en étendant le poignet. Afin d'améliorer la compréhension et la plus efficace chez ces patients ont été offerts deux choix: l'un, conçu par Moberg, ténodèse prévoit l'extension de l'articulation interphalangienne du pouce, la section du ligament annulaire du pouce à la MF, ténodèse du FPL La résection distale du ligament du poignet (de cette façon lors de l'extension du poignet de la phalange distale du pouce est intentée contre le côté radial de l'index, formant une clé de serrage valide), et l'autre conçue par le nickel, Perry et Garrett, fournit l'arthrodèse interphalangienne des doigts index et le majeur, l'arthrodèse interphalangienne en abduction du pouce et de l'articulation métacarpophalangienne, ténodèse de l'index droit fléchisseurs des doigts du milieu sur la partie distale du radius dans un tel chemin qui mène à la flexion dorsale du poignet Communiquez avec le bout des doigts de l'index, le majeur et le pouce pour former une sortie "à trois points."
Les deux techniques ont donné de bons résultats; Moberg semble encore plus agréable pour le patient car il tend à rigidifier la main et le contact interpersonnel est plus agréable, et même le chirurgien que la chirurgie est la récupération facile et plus rapide fonctionnelle et sécurisé.
60
Technique chirurgicale (selon Moberg)
L'action se déroule en 6 étapes {voir Fig. 9):
1) le transfert du BR et sull'ECRL ECRB (voir la page ci-dessus. *)
2) la section du ligament annulaire du pouce: incision oblique sur la face palmaire de la phalange basale du pouce. Après avoir soigneusement isolés et rétractée de la section de deux nerfs longitudinaux du ligament annulaire permet au tendon du FPL pour faire une corde de violon. Selon Moberg de cette manière augmente le bras de levier du tendon du FPL et donc améliore la force de préhension (voir Fig. 9, B).
3) ténodèse FPL du tendon sur la face palmaire du rayon: incision curviligne sur le pli de flexion du poignet radial, après avoir isolé et retiré de la branche cutanée palmaire Aucun Aucun médiane et médian est de l'île du tendon du FPL, qui est coupé à déplacer les muscles et les tendons. Divergé fibres du carré pronateur et le radius tailler un tunnel par lequel passe le tendon, qui est suturé à lui-même. La tension sera réglée plus tard (voir Fig. 9, B).
4) l'APL et EPB ténodèse au paturon: Le but est d'empêcher la flexion dorsale de l'articulation interphalangienne du pouce, ce qui se produirait lorsque ses mouvements passifs dépasse 30 degrés. S italique incision dorsale sur le dos du premier métacarpien, les tendons extenseurs sont rétractés sanglante du périoste et de la surface des os et exécutez la ténodèse des extenseurs avec des points trans-osseux.
5) de la stabilisation du pouce interphalangiennes utilisant broche de Kirschner, inséré dans l'apex de l'articulation interphalangienne distale de bloquer le rebond. Une alternative pourrait être l'arthrodèse interphalangienne du pouce (voir Fig. 9, B).
6) la section du rétinaculum des extenseurs du poignet, afin d'augmenter le bras de levier de l'AB transposée sur le radial extenseur ulnaire (mais vous perdez l'amplitude des mouvements du poignet, et donc pas tout le temps d'effectuer cette chirurgie): gravure longitudinales ou transversales au niveau de l'extenseur rétinaculum, qui est complètement isolée et déconnectée des tendons permettant de faire la corde d

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Published by sandro
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15 juin 2011 3 15 /06 /juin /2011 01:54
   
   

2011-04-29a.jpg

paziente di 66 anni, operato anni prima di artroprotesi delle anche e che non aveva mai lamentato disturbi dopo l'intervento, cadeva accidentalment.

Da allora ha cominciato a lamentare dolore all'anca sin.

  Le radiografie non evidenziavano un problema importante
   
   
   
 2011-05-16a A distanza di un mese dalle radiografie iniziali il dolore aumentava e l'arto si era accorciato, per cui ha ripetuto le radiografie che vennero interpretate come un affondamento da mobilizzazione della protesi. 
 2011-05-21a  
 2011-05-21c   Ma dopo altre radiografie divenne evidente che c'era stat una frattura periprotesica che all'inizio era passata inosservata e che, non essendo stata trattata adeguatamente, ha permesso l'affondamento della protesi e il suo scollamento
   
  BR12-09-2011a1.png   Venne operato di revisione della parte femorale che è stato sostituita con una protesi da revisione con stelo lungo, correggendo contemporaneamente sia la dismetria che il difetto rotatorio.
  BR12-09-2011b.png   Il risultato anatomico e funzionale è stato ottimo, come potete vedere: il paziente ha potuto recuperare la lunghezza originaria.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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Published by sandro - dans Anca
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31 janvier 2011 1 31 /01 /janvier /2011 19:16

 

 

2011-01-26-cena-di-addio.jpg

A tutti gli amici che sono venuti alla cena di addio dall'Ospedale, nel quale ho trascorso tutta la mia vita professionale, dedico la mia musica preferita.  
   
   
  A voi tutti, che mi avete sempre aiutato, rinnovo il mio più profondo Grazie!  

  e un arrivederci a Villa Verde, dove ho già ripreso l'attività professionale...

Chi volesse cercarmi telefonicamente mi può trovare al n° 0522-328636 (reparto) oppure al 0522-328612 (ambulatorio)

 
 
 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

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4 janvier 2011 2 04 /01 /janvier /2011 00:23

Nella mia casistica personale delle artroprotesi di ginocchio dal 2003 al 2010:

-nessuna protesi di ginocchio è stata revisionata

-nessuna protesi di ginocchio ha avuto infezione

-nessuna protesi di ginocchio ha avuto bisogno di riprotesizzazione della rotula

Dati certificati dal Registro per la Impiantologia Protesica Ortopedica

presso gli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna (http://ripo.cineca.it)

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Published by sandro - dans Ginocchio
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4 janvier 2011 2 04 /01 /janvier /2011 00:03
in esiti di frattura dell'emipiatto tibiale sin  
   
 vest-rx-ant-preop  Il paziente è un uomo di 83 anni, affetto anche da artrite reumatoide, che aveva riportato una frattura dell'emipiatto tibiale esterno a sin circa 8 mesi prima del controllo attuale.
 vest-rx-lat-preop  Altrove era stato trattato con una riduzione e osteosintesi con placca e viti a stabilità angolare; dalle immagini radiografiche potete vedere come il condilo femorale esterno penetri dentro all'emipiatto tibiale e vada a toccare la vite prossimale.
 vest-rx-ant-panoram-preop  Le radiografie panoramiche sotto carico monopodalico evidenziano un valgismo di 30° circa, legato all'infossamento dell'emipiatto tibiale esterno.
   
 vest-rx-rotula-preop.jpg  Le immagini in assiale di rotula evidenziano una tendenza alla sublussazione esterna della rotula.
  vest-Rx-ant-Postop.jpg

 Il paziente, che ormai non riusciva più a camminare ma neanche a stare in piedi, venne operato di artroprotesi di ginocchio ; la perdita di sostanza ossea venne riempita con gli innesti prelevati dalle superfici di resezione.


  vest-Rx-lat-Postop.jpg  

Dopo pochi giorni il paziente era nuovamente in piedi, senza dolore.

L'asse femoro-tibiale era tornato normale e il paziente ha ripreso a camminare regolarmente.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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7 décembre 2010 2 07 /12 /décembre /2010 01:37
   
bertoni5.jpg

Il Paziente è un ragazzo tetraplegico non deambulante, con grave osteoporosi, grave scoliosi e  lussazione di entrambe le anche.

Come vedete dalle immagini a lato, riportava la frattura della diafisi del femore dx

 bertoni6.jpg
 in questa immagine la frattura della diafisi femorale appare meglio visibile, con accorciamento e accavallamento dei monconi
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 Che cosa fare per il trattamento della frattura? In un bambino normale sarebbe indicata una osteosintesi  ad esempio con chiodi endomidollari retrogradi (tipo chiodi di Nancy) a cielo chiuso, se possibile.

Ma alla sua età, con una lussazione d'anca che gli impedisce di abdurre adeguatamente l'arto inferiore e che prima o poi diventerà dolorosa, a nostro avviso sarebbe meglio associare alla osteosintesi una resezione dell'epifisi femorale prossimale allo scopo di  ridurre il dolore e migliorare la motilità dell'anca.

   Voi cosa ne pensate?
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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27 novembre 2010 6 27 /11 /novembre /2010 10:32

 

  la Paziente è una donna di 80 anni
mnasi-preop era stata operata 10 anni prima di osteotomia valgizzante con tecnica Ilizarov. Nel post-operatorio aveva avuto una tromboflebite ed una embolia polmonare.
  L'osteotomia aveva permesso una buona ricostruzione della superficie articolare femoro-tibiale, ma l'articolazione femoro-rotulea si era deteriorata al punto che la paziente, sovrappeso, faceva comunque fatica a camminare
 mnasi-luc-07--copia-.JPG Venne perciò operata di artroprotesi di ginocchio correggendo contestualmente ogni deviazione dell'asse femoro-tibiale e ottenendo una buona motilità articolare. 
   Per eliminare il dolore dell'articolazione femoro-rotulea non è necessario protesizzare anche la rotula, ma nella maggior parte dei casi è sufficiente eliminarne le irregolarità e centrarla  nella gola intercondiloidea della protesi
   Grazie alla profilassi antitromboembolica con eparine a basso peso molecolare ed alla mobilizzazione nell'immediato post-operatorio la Paziente non ebbe alcuna complicanza ma è tornata a camminare in brevissimo tempo.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

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Published by sandro - dans Ginocchio
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