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15 février 2007 4 15 /02 /février /2007 20:21

Il trattamento chirurgico della coxartrosi nella fase terminale si avvale soprattutto della artroprotesi.

Per artroprotesi intendiamo la sostituzione delle strutture cartilaginee e/o di altre strutture articolari con materiali artificiali allo scopo togliere il dolore e di ridare movimento all'articolazione e la funzione ai muscoli, tendini, legamenti, ed altri tessuti molli.

La storia dell'ortopedia nel trattamento della coxartrosi è relativamente breve.

Il "morbus coxae senilis" dell'antichità non era mai preso in considerazione come malattia curabile, veniva infatti considerato come un evento ineluttabile connesso all'invecchiamento.

L'introduzione di nuovi materiali e l'affinamento della tecnica chirurgica ha portato a risultati strabilianti, un tempo insperabili.

 

Storia delle artroprotesi d'anca

2) LA PATOLOGIA DELL'ANCA PROTESIZZATA

3) LE COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA DELL'ANCA


A) La trombosi venosa profonda (TVP) è una complicanza frequente, pericolosa e sottostimata negli interventi chirurgici di protesi d'anca.

L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più pericolosa della TVP e rappresenta la principale causa di morte in questo tipo di chirurgia.

Questa complicanza si manifesta con una improvvisa alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, legato all'ostruzione trombotica del circolo polmonare con sovraccarico del cuore destro e possibile cedimento della pompa cardiaca.

Una diagnosi tempestiva, ma corretta, è fondamentale poiché il trattamento con anticoagulanti, specialmente nell'immediato post-operaratorio, non è immune da ulteriori complicanze (Hopf, 1992).

Si stima che, in assenza di profilassi, la TVP anche se spesso asintomatica, si sviluppi nel 50% dei pazienti operati. Nella protesi d'anca si sviluppa nelle vene della coscia con una frequenza più elevata che per gli altri interventi.

Sede di elezione sarebbe la valvola cuspidale, situata nella regione del piccolo trocantere. In tale segmento, la vena femorale viene sottoposta a stiramenti e compressioni durante le manovre chirurgiche.

L'entità di questa sofferenza vasale non sembra però essere in rapporto con la via chirurgica di accesso.

La sede femorale della TVP evolve più frequentemente in EP manifestandosi con microembolie ripetute. L'evento trombotico avviene generalmente nell'arto operato, dall'80 al 90% nelle prime 48 ore dopo l'intervento nel 75% dei casi (Westermann, 1981) di cui il 50% intraoperatoriamente (Sikorsky). Ma secondo altri Autori esiste un concreto rischio di TVP fino a sei settimane dopo l'intervento (Mc Nally e Mollan, 1993) con due picchi di incidenza in quarta e tredicesima giornata dall'intervento (Sikorsky, 1981).

La reale entità della EP è difficile da stabilire; una recente statistica del Center for Healt Statistics stima il numero di embolie in pazienti chirurgici pari al 48/100.000, il rischio sarebbe maggiore in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica (PTA).

L'EP risulta fatale in percentuali variabili dall'1% al 5%. Recenti studi autoptici dimostrano che nella maggior parte dei pazienti deceduti per tromboembolismo venoso, la diagnosi non viene posta in tempo utile e spesso, vista l'eseguità dei sintomi, non viene neppure sospettata.

I principali mezzi di profilassi della TVP in chirurgia ortopedica, possono essere così schematizzati:

4) LA CHIRURGIA DI REVISIONE NELLE PTA

4.1 REVISIONE DELLA COMPONENTE ACETABOLARE

 
 Artroprotesi mobilizzata nella componente acetabolare e femorale
Sua sostituzione con una protesi acetabolare non cementata di tipo ellittico, fissata con viti e innesti ossei massivi dopo aver riportato nella sede fisiologica il centro di rotazione dell'anca. Anche la componente femorale è stata sostiruita con uno stelo non cementato a presa diafisaria

 

La rimozione di uno stelo femorale mobilizzato non pone nella maggior parte dei casi problematiche di rilievo.
Assai più complessa risulta la rimozione di una protesi cementata.
Le tecniche descritte ed impiegate per la rimozione del cemento sono molteplici ed ogni chirurgo, con affinamento della tecnica personale, ha sviluppato particolari accorgimenti migliorativi.
Ogni tecnica si prefigge di ottenere la rimozione del cemento, salvaguardando una struttura ossea che consenta il reimpianto di uno stelo avente una stabilità primaria ottimale, dogma necessario per l'osteointegrazione della protesi.
L'asportazione del cemento può avvenire attraverso l'estremo superiore del femore consentendo un reimpianto in situazione ideale.
Altra soluzione è rappresentata dalla rimozione del cemento in parte attraverso la via prossimale, ed in parte attraverso una finestra ossea praticata sulla corticale antero-laterale senza compromettere l'integrità meccanica della diafisi femorale.
Queste due vie consentono l'utilizzo di protesi aventi una presa meta-diafisaria e non necessariamente steli da revisione.
In casi più complessi, con difficoltà a rimuovere steli non cementati con aree di osteointegrazione ancora valide o, nel caso di protesi cementate con gravi erosioni ossee che non consentono la rimozione del cemento attraverso le due vie già citate, possiamo utilizzare la tecnica di Wagner.
Questa metodica prevede la sezione longitudinale della porzione prossimale del femore ed il sollevamento di un "guscio osseo" ancora connesso alle strutture muscolari e quindi ben vascolarizzato e vitale.
In questo caso si renderà necessario l'utilizzo di protesi speciali da revisioni lunghe, aventi una presa diafisaria.
Recentemente il chirurgo può avvalersi anche di sistemi ad ultrasuoni che consentono la frantumazione del cemento o di sofisticate prese ad aria compressa; in ogni caso, comunque, la tecnica chirurgica individuale risulta di primaria importanza poiché ogni caso di revisione presenta problematiche differenti.
L'utilizzo di trapianti ossei può rendersi necessario per ricolmare le grosse cavità prossimali, ma non devono essere indispensabili per garantire la stabilità primaria che deve essere ricercata attraverso una buona congruenza dello stelo nella sua porzione distale.

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Published by sandro - dans Anca
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