Diagnostica per immagini
Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia. Valutazione radiografica Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c?è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell?acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l?instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali. Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L?Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell?articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un?instabilità gleno-omerale. Artrografia e borsografia L?artrografia dell?articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell?integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell?artrografia riportano un?accuratezza diagnostica superiore all?80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l?artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l?artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l?uso della fluoroscopia in aggiunta all?artrografia migliori l?identificazione di rotture parziali. La borsografia può essere effettuata in aggiunta all?artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l?infiammazione e l?adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L?accuratezza della borsografia nell?evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12 L?artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l?artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati. Ecografia La valutazione ecografica dell?integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un?area focale ipoecogena. Perciò, un?area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un?ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale. Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l?ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente. Nonostante l?alto grado di accuratezza in alcuni studi, l?utilità clinica dell?ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell?esecuzione e nell?interpretazione dell?esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali. Risonanza magnetica La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell?immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l?intero tendine (Fig. 2). Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate. Con l?uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell?evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall?83 all?85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l?83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti. Le tecniche di ?soppressione del grasso? accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ?grasso soppresso? hanno una sensibilità dell?82%, una specificità del 99% e un?accuratezza dell?85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ?grasso soppresso? con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ?grasso saturate? abbiano migliorato l?accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ?grasso saturato?, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali. Anche l?artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l?integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l?artroscopia non erano state riconosciute nell?artrografia RMN preoperatoria. L?utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l?evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni. Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento. |