Rottura parziale della cuffia dei rotatori: trattamento (II parte)

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: trattamento (II parte)

Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di ingiurie che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all?età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all?inizio , insieme alla modifica delle attività e all?uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall?entità del danno , dall?età e dal livello di attività del paziente . L?importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un?accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un?infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell?attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l?infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all?eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l?attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell?articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l?uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell?infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L?esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l?opportunità di un?ispezione gleno-omerale al momento dell?esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l?artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.^{5, 25} Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L?artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ?sedia a sdraio? o in decubito laterale. Con la posizione ?sedia a sdraio?, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l?artroscopio nell?accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l?abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l?inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L?esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell?integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l?articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l?ago da spinale, e l?ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all?inizio dell?esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c?è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un?ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall?accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l?inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l?artroscopio verso l?accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l?estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L?artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l?artroscopia. La palpazione digitale e l?aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L?approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un?esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l?ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
?Il test del colore?, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,¹⁴ può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell?articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ? mini - aperta ?
In molte situazioni è utile l?approccio combinato artroscopico e chirurgico. L?esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ?mini-aperta?. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l?accesso laterale dell?artroscopio. Un?esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall?acromion. Un?incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all?acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell?intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.²⁶
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ?termino-terminali? di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ?tendine-osso? di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.⁹ e Snynder et al.¹⁹ hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.⁹ hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l?85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L?età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.²⁶ hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l?acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata ritenuta utile per alleviare il dolore in pazienti con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori non dovute a una sindrome da conflitto primario.
Tuttavia, il successo con la regolarizzazione non è stato uniforme. Ogilvie-Harris e Wiley³⁵ hanno descritto i risultati ottenuti con la regolarizzazione artroscopica di 57 rotture parziali della cuffia dei rotatori senza decompressione subacromiale. Hanno raggiunto risultati soddisfacenti solo nel 50% circa dei casi. Walch et al.²¹ hanno riportato risultati non del tutto ottimali con la regolarizzazione artroscopica di rotture parziali della cuffia dei rotatori secondaria a ?conflitto interno? con sollievo dal dolore solo transitorio.

Decompressione artroscopica subacromiale
La maggior parte degli Autori eseguono la decompressione subacromiale (con o senza regolarizzazione) o selettivamente o routinariamente come parte del trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sono stati riportati risultati soddisfacenti dal 75 all?83% dei casi trattati con regolarizzazione della lesione e decompressione subacromiale.^{4, 5, 36} I risultati positivi con decompressione artroscopica subacromiale in pazienti con rotture parziali sono stati uguali a quelli in pazienti con cuffie intatte in molti studi.^{36, 37}
La sede della rottura parziale può essere un elemento determinante per il successo della decompressione subacromiale. Con un follow-up medio di 23 mesi (minimo 1 anno), Ryu² ha riportato l?86% di risultati soddisfacenti nel trattamento di 35 rotture parziali della cuffia dei rotatori con decompressione artroscopica subacromiale. Solo 1 dei 4 pazienti con rottura isolata della superficie articolare ha avuto un risultato soddisfacente. I pazienti con lesioni della superficie della borsa hanno avuto il 94% di risultati soddisfacenti. L?esclusione di pazienti con instabilità ha probabilmente portato a una incidenza di rotture isolate della superficie articolare (4/35 [11%]) minore che in altri studi. Ciò suggerisce che la decompressione artroscopica subacromiale è particolarmente efficace in pazienti con rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori, almeno a breve termine.

Riparazione selettiva
Viste le preoccupazioni circa l?integrità della cuffia e la progressione della rottura, è stata suggerita la riparazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori più estese.^{6, 8, 10} Miller e Lewis⁸ hanno usato la profondità della rottura della cuffia come criterio per la determinazione della necessità di una riparazione a cielo aperto in 55 pazienti. Nei pazienti in cui era interessato meno del 50% della profondità del tendine, è stata attuata solo la decompressione artroscopica subacromiale e la regolarizzazione della cuffia. Nei 24 pazienti con rotture più estese (coinvolgimento superiore al 50%), è stata aggiunta una riparazione della cuffia in chirurgia mini-aperta o artroscopica (20 e 4 pazienti, rispettivamente). Quando è stata utilizzata questa linea-guida di trattamento, 52 su 55 pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti, come riscontrato con la scala di valutazione UCLA per un follow-up a breve termine (minimo 1 anno). Gli Autori hanno concluso che la riparazione della cuffia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti attivi con coinvolgimento del braccio dominante e rotture estese (più del 50% dello spessore della cuffia) alla valutazione artroscopica. Tuttavia, in questo studio mancava un gruppo di controllo che avrebbe permesso un confronto dei risultati di riparazioni di più vasta portata con quelli della sola decompressione.
Weber⁶ ha incluso un gruppo di controllo paragonando i risultati in 55 pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III (quelle con coinvolgimento di più della metà dello spessore del tendine) trattate con regolarizzazione artroscopica e decompressione subacromiale con i risultati in un gruppo di analoghi pazienti trattati con riparazione mini-aperta della cuffia associata a decompressione. Risultati significativamente migliori (p<0,05) sono stati ottenuti in soggetti trattati con riparazione in chirurgia aperta; una percentuale di reintervento del 19% è stata riportata per il gruppo trattato con artroscopia, ma nessun reintervento si è reso necessario per i soggetti trattati con tecnica mini-aperta.

Trattamento a cielo aperto
Tale procedura può essere alquanto compromessa dalla incapacità di visualizzare direttamente la superficie articolare della cuffia. Tuttavia, con le tecniche aperte la riparazione delle lesioni della superficie della borsa e la decompressione subacromiale sono eseguite rapidamente. Fukuda et al.¹¹ hanno proposto l?acromioplastica aperta anteriore come pure l?escissione del segmento di cuffia parzialmente lacerato insieme alla riparazione. Essi hanno riportato risultati soddisfacenti nel 92% dei casi a un follow-up medio di 34 mesi.
Itoi e Tabata³ hanno preso in considerazione i risultati del trattamento di 38 rotture parziali della cuffia dei rotatori con la completa escissione del tessuto coinvolto seguita dalla riparazione. È stata utilizzata selettivamente l?acromioplastica a cielo aperto. Follow-up medio 4,9 anni. I risultati sono stati soddisfacenti in 31 su 38 rotture (82%), secondo lo schema di valutazione UCLA.

Raccomandazioni per il trattamento

L?approccio al trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori deve tener conto della natura eterogenea della patologia. Nella scelta del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione l?eziologia, la sede della rottura, la sua profondità, l?età e il livello di attività del paziente. La morfologia acromiale dovrebbe influenzare la scelta di eseguire una decompressione subacromiale, ma il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Le rotture della superficie della borsa sono spesso il risultato di un conflitto meccanico dello spazio subacromiale. Per questa ragione, l?acromioplastica dovrebbe generalmente accompagnare la regolarizzazione o la riparazione delle rotture della superficie della borsa. L?acromioplastica dovrebbe essere presa in maggior considerazione in caso di rotture degenerative della superficie articolare in soggetti anziani. La decompressione subacromiale senza acromioplastica (ad esempio, borsectomia o liberazione del legamento coraco-acromiale) può essere indicata per pazienti selezionati con tessuto della borsa ipertrofico e morfologia acromiale liscia.
La decisione di procedere a una riparazione della cuffia è basata principalmente sull?estensione della rottura. La maggior parte degli Autori usa la sola profondità della lesione come un indicatore della necessità di riparazione, senza prendere in considerazione la dimensione della rottura in termini di area di estensione. Le rotture che coinvolgono meno della metà dello spessore del tendine dovrebbero essere trattate con la regolarizzazione. Le rotture che interessano più della metà della profondità del tendine possono trarre beneficio dalla riparazione.⁶ I pazienti con più alti livelli di attività devono essere più prontamente presi in considerazione per la riparazione della cuffia. Tuttavia, bisognerebbe usare cautela quando si ha a che fare con l?élite degli atleti lanciatori, in cui la sola regolarizzazione della cuffia può essere il più appropriato intervento chirurgico iniziale.
Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti dovrebbero essere affrontate sospettando un?instabilità occulta.²⁵ Queste rotture della superficie inferiore del sopraspinato possono essere il risultato di un carico insolito acuto o di stress ripetitivi con microinstabilità. L?ipermobilità associata alle spalle dominanti degli atleti lanciatori può sottoporre la cuffia a uno stress abnorme. Il conflitto interno può giocare un ruolo in alcune di queste rotture. La capsulorrafia anteriore dovrebbe ridurre i sintomi in caso di sovrabbondanza e instabilità capsulare anteriore limitando la rotazione esterna, ma con il rischio di ridurre la funzione negli atleti che sollevano le braccia. In assenza di evidenza di instabilità la sola regolarizzazione della cuffia dei rotatori può migliorare la sintomatologia. L?acromioplastica è raramente indicata negli atleti giovani.
Il trattamento chirurgico deve essere efficacemente attuato mediante chirurgia aperta artroscopica. L?artroscopia gleno-omerale offre il vantaggio di una visione diretta della superficie inferiore della cuffia. La riparazione di rotture parziali della cuffia dei rotatori di alto grado avviene in genere con un approccio aperto attraverso il deltoide. Alcune rotture possono avere buoni risultati con le tecniche di riparazione artroscopica, ma attualmente sono disponibili solo pochi dati per dimostrare l?efficacia di questo approccio. La riparazione puramente artroscopica, come pure le tecniche mini-aperte, non richiedono il distacco del deltoide con le conseguenze che ciò comporta. Tuttavia, la riabilitazione non viene accelerata perché la guarigione della cuffia dei rotatori rimane il fattore determinante.

Riassunto

La rottura parziale della cuffia dei rotatori è una condizione relativamente comune. In ogni caso, la storia naturale delle rotture parziali della cuffia e il loro contributo alla sintomatologia clinica rimangono poco caratterizzati. La diagnostica per immagini può essere utile ma non descrive in modo attendibile le rotture parziali.
Le rotture parziali della cuffia possono risultare da una varietà di fattori. Queste possibili cause devono essere prese in considerazione nella pianificazione del trattamento. La riparazione di rotture estese in individui con livelli elevati di attività dovrebbe essere attentamente valutata.

Bibliografia
1	Gartsman GM: Arthroscopic treatment of rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:228-241.
2	Ryu RKN: Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review. Arthroscopy 1992;8:141-147.
3	Itoi E, Tabata S: Incomplete rotator cuff tears: Results of operative treatment. Clin Orthop 1992;284:128-135.
4	Gartsman GM: Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1990;72:169-180.
5	Ellman H: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop 1990;254:64-74.
6	Weber SC: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the management of significant partial-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28:79-82.
7	Olsewski JM, Depew AD: Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthroscopy 1994;10: 61-68.
8	Miller DV, Lewis JM: Surgical management of partial rotator cuff tears.