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3 mars 2007
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11:48
- Introduzione
Un ginocchio dolente può impedire di svolgere una vita pienamente attiva. Un tempo l'artrosi del ginocchio costringeva il paziente a camminare solo con i bastoni o a vivere in carrozzina.
Negli ultimi 25 anni sono stati fatti grossi passi in avanti nella chirurgia protesica del ginocchio allo scopo di migliorarne i risultati.
La protesi di ginocchio sta diventando sempre più comune, i rischi sono diminuiti ed i risultati dell'intervento sempre migliori.
Patogenesi
L' artrosi è la malattia più comune che porta ad una protesi di ginocchio.
L'artrosi del ginocchio può avere diverse cause, traumatiche (dopo fratture, lesioni legamentose, ecc.) o non traumatiche (ad es. per artrosi idiopatica, cioè legata a fattori ancora poco conosciuti, ad es. ormonali, cosituzionali, ecc.).
Nell'artrosi idiopatica o primitiva il ginocchio si usura semplicemente a causa di una predisposizione genetica che favorisce la usura della cartilaginea ed aumenta la possibilità di sviluppare una artrosi.
La cartilagine articolare, pur essendo soggetta nel corso della vita ad un continuo rimodellamento, si usura con l'uso e con l?età perché i processi di riparazione si riducono rispetto a quelli di distruzione.
In questo modo l'usura della cartilagine fa sì che l'osso subcondrale si scopra e col tempo arrivino a sfregare le due superfici articolari là dove la cartilagine è mancante. Questo provoca dolore ingravescente prima sotto carico ma poi anche a riposo.
Anche le fratture del ginocchio, le lesioni meniscali o le lesioni dei legamenti possono portare a degenerazione dell'articolazione anche molti anni dopo il trauma. Le alterazioni meccaniche infatti portano ad un'usura eccessiva proprio come capita alla gomma della vostra automobile: se la convergenza della ruota non è corretta o se la gomma ha avuto un urto oppure è troppo morbida o se viaggiate spesso su un terreno accidentato, il battistrada si consuma precocemente.
Sintomi
I sintomi iniziali di un'artrosi del ginocchio sono rappresentati principalmente dal dolore al carico e dalla zoppia; quando le alterazioni sono già importanti si possono formare tumefazione e versamento liquido endoarticolare. La degenerazione articolare può portare a riduzione del movimento del ginocchio colpito. Il ginocchio si flette meno del normale e può perdere la capacità di estendersi.
Col passar del tempo si sviluppano sporgenze ossee chiamate osteofiti visibili nelle radiografie, in cui si osserva principalmente la riduzione della rima articolare per la perdita di spessore della cartilagine.
Diagnosi
La diagnosi di una artrosi del ginocchio comincia con una anamnesi completa ed un esame obiettivo fatto dal medico. le radiografie possono essere richieste per valutare l'estensione del processo degenerativo e possono suggerire una causa per l'artrosi secondaria. Altre indagini possono essere richieste se c'è motivo di credere che l'artrosi sia secondaria. Gli esami emato-chimici possono escludere malattie sistemiche come l'artrite reumatoide oppure infezioni del ginocchio.
Trattamento medico
Per fortuna la maggior parte dei pazienti affetti da artrosi del ginocchio riescono a camminare con modesta riduzione della funzione. Solo pochi pazienti richiederanno una protesi come trattamento finale ; il vostro medico vi suggerirà una terapia farmacologia che vi permetterà di camminare più a lungo. Numerosi farmaci antiflogistici possono ridurre il dolore. Anche usare una ginocchiera elastica o un bastone può ridurre ulteriormente il dolore e permettervi di camminare più a lungo.
Trattamento chirurgico
Le gravi artrosi degenerative del ginocchio, se e
quando il dolore impedisce al paziente di camminare, sfociano in un’artroprotesi di ginocchio. La decisione di arrivare all'intervento dovrebbe esser presa in seguito ad una valutazione del paziente e del suo medico e solo dopo aver preso atto che non esistono altre cure alternative.
Una volta che la decisione è stata presa si inizia un percorso che termina con l'intervento.
Innanzitutto bisogna effettuare un completo esame obiettivo per essere sicuri che non esistano controindicazioni all'intervento. Bisogna registrare numerose informazioni, tra le quali il livello di dolore attuale, le incapacità funzionali, la presenza di tumefazione, il range di movimento, la forza muscolare, la presenza di ulteriori malattie invalidanti o che comunque impediscano di camminare o che controindicano l’intervento (infezioni locali, ecc. ).
Inoltre un adeguato programma di fisioterapia preoperatorio può permettere di arrivare in condizioni migliori all'intervento e di facilitare il recupero funzionale.
Le fisioterapista insegnerà all'uso o del tutore e dei bastoni antibranchiali e può consigliare le modifiche da effettuare nella casa (ad esempio dei sanitari nei bagni o delle scale) per renderla più confortevole e sicura dopo la dimissione dall'ospedale.
Generalmente viene consigliata l'auto-emo-trasfusione che consiste nel donare alcune settimane prima dell'intervento parte del proprio sangue che potrà essere restituita durante o dopo l'intervento ; in questo modo si possono evitare i rischi collegati con la trasfusione di sangue eterologo, cioè di un donatore (ad es. epatite, AIDS, ecc.).
La protesi
Ci sono due tipi principali di protesi:
·cementate
·non cementate
Entrambi i tipi sono ampiamente usati ; in alcuni casi si può usare la combinazione dei due tipi.
La scelta tra le due è fatta dal chirurgo in base all'età, allo stile di vita, alla qualità dell'osso, alla esperienza del chirurgo.
Ciascuna protesi è fatta di due componenti: tibiale e femorale.
La parte tibiale sostituisce il piatto tibiale mentre la parte femorale sostituisce i due condili e la troclea.
La sostituzione della rotula è facoltativa ; nella maggior parte dei casi è sufficiente rimuoverne gli osteofiti marginali
la componente femorale è fatta di metallo mentre quella tibiale è generalmente fatta di due parti: una metallica a contratto diretto con l'osso ad una di plastica (polietilene) che permette lo scorrimento delle superfici. L'inserto di polietilene è molto liscio per permettere lo scivolamento della porzione femorale
Un artroprotesi cementata è tenuta in posizione dal cemento acrilico che fa da riempitivo tra osso e protesi. Una protesi non cementata è invece unita all' osso attraverso una superficie porosa che permette l'interdigitazione e la crescita dell'osso trabecolare.
Riabilitazione
Durante il ricovero dovrete :
·migliorare il movimento
·riprendere la deambulazione
·eseguire esercizi di chinesiterapia.
Il fisioterapista vi visiterà poco dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento inizierà cercando di aumentare gradualmente il movimento del ginocchio. Per riacquistare la flessione e l' estensione del ginocchio bisognerà agire in maniera graduale e progressiva. Se usate un apparecchio per la mobilizzazione passiva, questo dovrà essere controllato e regolato dal fisioterapista. Poi verrà stabilito un piano d'esercizi giornaliero. Quando il movimento sarà stato recuperato il fisioterapista vi aiuterà ad alzarvi usando i bastoni antibrachiali. Il trattamento continuerà una o due volte al giorno finché non dimostrerete di essere in grado di mettervi in piedi e di sedervi sul letto o sulla poltrona, di camminare almeno 50 metri con i bastoni e di andare in bagno senza problemi. E' importante che voi recuperiate una buona forza muscolare soprattutto del quadricipite e che voi abbiate un sufficiente arco di movimento nel ginocchio.
Dopo la dimissione dall'ospedale, il vostro fisioterapista vi prescriverà un trattamento domiciliare, in modo da rendervi sicuri i movimenti all'interno e intorno alla vostra casa. Dovreste comunque tornare almeno una volta per una visita di controllo. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 20 giorni.
Il programma di fisioterapia verrà proseguito come esterno. Devono essere controllati alcuni punti chiave. Per un certo periodo dovrete utilizzare i bastoni antibrachiali. Se la protesi è cementata potete caricare liberamente e regolarvi in base al dolore. Se invece la protesi non è cementata potete sfiorare il terreno in modo da non concedere tutto il peso prima di 5-6 settimane dall'intervento. Gli esercizi di mobilizzazione vi aiuteranno a recuperare la flessione e l'estensione del ginocchio. Verrà stabilito un programma terapeutico che comprende il rinforzo muscolare, l'equilibrio, la resistenza alla fatica. Tale programma interesserà un diversi gruppi muscolari tra cui i glutei, i muscoli della coscia ed i muscoli della gamba. La resistenza sarà recuperata con la ciclette, col nuoto, con esercizi per gli arti superiori. Infine verranno eseguiti esercizi per simulare le attività quotidiane come salire e scendere le scale, accovacciarsi, sollevarsi sulle punte dei piedi, piegarsi in avanti. Altri esercizi possono essere introdotti per funzioni particolari.
Complicazioni
Come tutti gli interventi chirurgici maggiori, anche in questo caso possono capitare complicazioni. Alcune delle più comuni sono:
tromboflebite
·infezione
·rigidità
·mobilizzazione
Questa non è una lista completa, ma rappresenta solo le più comuni complicanze, per fortuna abbastanza rare.
Tromboflebite
La tromboflebite, chiamata talvolta come trombosi venosa profonda (TVP), può capitare dopo qualsiasi intervento, ma è più frequente dopo operazioni sull'anca, sul bacino o sul ginocchio. La tromboflebite avviene quando il sangue forma coaguli all'interno delle vene. La gamba per questo si gonfia diventa calda e dolente alla pressione. Se i coaguli all'interno delle vene si staccano possono formare degli emboli che, arrivando al polmone, ne bloccano la circolazione sanguigna e quindi portano ad una “embolia polmonare”. La maggior parte dei chirurghi ortopedici utilizza misure di prevenzione. Ci sono molti modi per prevenire il rischio di tromboflebiti. Le misure più efficaci a scopo preventivo sono:
· recuperare il movimento prima possibile
· uso di calze elastiche
· assunzione di eparine a basso peso molecolare (iniezioni da fare sotto cute per molte settimane) oppure anticoagulanti orali
Infezione
L'infezione può essere una complicanza molto grave dopo una protesi di ginocchio. La possibilità di un'infezione è di circa 1% di tutte le protesi. Alcune infezioni avvengono molto precocemente, prima della dimissione dall'ospedale. Altre compaiono dopo alcuni mesi o anche anni dall'intervento. Infezione potrebbe arrivare alla protesi anche da altri focolai infettivi. È buona norma perciò prendere antibiotici in caso di interventi odontoiatrici o di interventi sulle cistifellea, sulla vescica, sull'intestino allo scopo di ridurre il rischio di infezione.
Rigidità
In alcuni casi la capacità di flettere il ginocchio non torna normale. Alcuni ortopedici usano nel periodo post operatorio una macchina per la mobilizzazione passiva subito dopo l'intervento. Altri chirurghi preferiscono iniziare gli esercizi di fisioterapia subito dopo l'intervento. Non si sa bene quale sia la scelta migliore. Entrambi i sistemi hanno rischi e benefici, tanto che la scelta tra i due dipende dall'esperienza e dalla preferenza del chirurgo ortopedico.
Per usare bene l'arto il ginocchio deve muoversi almeno fino a 90 gradi. Sarebbe preferibile un movimento maggiore di 110 gradi. Il bilanciamento dei legamenti e i delle parti molli durante l'intervento è il fattore principale nel guadagnare una motilità adeguata, ma talvolta la cicatrizzazione può portare ad un ginocchio rigido. In questo caso il chirurgo potrebbe decidere una mobilizzazione forzata del ginocchio sotto anestesia. Lo scopo è di liberare le aderenze allo scopo di recuperare il movimento del ginocchio.
Mobilizzazione della protesi
La causa principale di fallimento è il processo di mobilizzazione della protesi. Nonostante i grandi progressi ottenuti nel prolungare la vita delle protesi articolari, una parte di queste comunque si mobilizzerà naturalmente e richiederà una revisione. Generalmente questo fenomeno si verifica dopo 10-20 anni dall'intervento, ma in alcuni casi può avvenire molto più precocemente (in caso di sovrappeso, di deviazione dell’asse del ginocchio, di squilibrio muscolare, di osteoporosi, ecc.). Una protesi mobilizzata rappresenta un grande problema perché provoca dolore intenso, che può diventare intrattabile e rendere necessario un ulteriore intervento.
I sintomi iniziali di un'artrosi del ginocchio sono rappresentati principalmente dal dolore al carico e dalla zoppia; quando le alterazioni sono già importanti si possono formare tumefazione e versamento liquido endoarticolare. La degenerazione articolare può portare a riduzione del movimento del ginocchio colpito. Il ginocchio si flette meno del normale e può perdere la capacità di estendersi.
Col passar del tempo si sviluppano sporgenze ossee chiamate osteofiti visibili nelle radiografie, in cui si osserva principalmente la riduzione della rima articolare per la perdita di spessore della cartilagine.
Diagnosi
La diagnosi di una artrosi del ginocchio comincia con una anamnesi completa ed un esame obiettivo fatto dal medico. le radiografie possono essere richieste per valutare l'estensione del processo degenerativo e possono suggerire una causa per l'artrosi secondaria. Altre indagini possono essere richieste se c'è motivo di credere che l'artrosi sia secondaria. Gli esami emato-chimici possono escludere malattie sistemiche come l'artrite reumatoide oppure infezioni del ginocchio.
Trattamento medico
Per fortuna la maggior parte dei pazienti affetti da artrosi del ginocchio riescono a camminare con modesta riduzione della funzione. Solo pochi pazienti richiederanno una protesi come trattamento finale ; il vostro medico vi suggerirà una terapia farmacologia che vi permetterà di camminare più a lungo. Numerosi farmaci antiflogistici possono ridurre il dolore. Anche usare una ginocchiera elastica o un bastone può ridurre ulteriormente il dolore e permettervi di camminare più a lungo.
Trattamento chirurgico
Le gravi artrosi degenerative del ginocchio, se e
quando il dolore impedisce al paziente di camminare, sfociano in un’artroprotesi di ginocchio. La decisione di arrivare all'intervento dovrebbe esser presa in seguito ad una valutazione del paziente e del suo medico e solo dopo aver preso atto che non esistono altre cure alternative. Una volta che la decisione è stata presa si inizia un percorso che termina con l'intervento.
Innanzitutto bisogna effettuare un completo esame obiettivo per essere sicuri che non esistano controindicazioni all'intervento. Bisogna registrare numerose informazioni, tra le quali il livello di dolore attuale, le incapacità funzionali, la presenza di tumefazione, il range di movimento, la forza muscolare, la presenza di ulteriori malattie invalidanti o che comunque impediscano di camminare o che controindicano l’intervento (infezioni locali, ecc. ).
Inoltre un adeguato programma di fisioterapia preoperatorio può permettere di arrivare in condizioni migliori all'intervento e di facilitare il recupero funzionale.
Le fisioterapista insegnerà all'uso o del tutore e dei bastoni antibranchiali e può consigliare le modifiche da effettuare nella casa (ad esempio dei sanitari nei bagni o delle scale) per renderla più confortevole e sicura dopo la dimissione dall'ospedale.
Generalmente viene consigliata l'auto-emo-trasfusione che consiste nel donare alcune settimane prima dell'intervento parte del proprio sangue che potrà essere restituita durante o dopo l'intervento ; in questo modo si possono evitare i rischi collegati con la trasfusione di sangue eterologo, cioè di un donatore (ad es. epatite, AIDS, ecc.).
La protesi
Ci sono due tipi principali di protesi:
·cementate
·non cementate
Entrambi i tipi sono ampiamente usati ; in alcuni casi si può usare la combinazione dei due tipi.
La scelta tra le due è fatta dal chirurgo in base all'età, allo stile di vita, alla qualità dell'osso, alla esperienza del chirurgo.
Ciascuna protesi è fatta di due componenti: tibiale e femorale.
La parte tibiale sostituisce il piatto tibiale mentre la parte femorale sostituisce i due condili e la troclea.
La sostituzione della rotula è facoltativa ; nella maggior parte dei casi è sufficiente rimuoverne gli osteofiti marginali
la componente femorale è fatta di metallo mentre quella tibiale è generalmente fatta di due parti: una metallica a contratto diretto con l'osso ad una di plastica (polietilene) che permette lo scorrimento delle superfici. L'inserto di polietilene è molto liscio per permettere lo scivolamento della porzione femorale
Un artroprotesi cementata è tenuta in posizione dal cemento acrilico che fa da riempitivo tra osso e protesi. Una protesi non cementata è invece unita all' osso attraverso una superficie porosa che permette l'interdigitazione e la crescita dell'osso trabecolare.
Riabilitazione
Durante il ricovero dovrete :
·migliorare il movimento
·riprendere la deambulazione
·eseguire esercizi di chinesiterapia.
Il fisioterapista vi visiterà poco dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento inizierà cercando di aumentare gradualmente il movimento del ginocchio. Per riacquistare la flessione e l' estensione del ginocchio bisognerà agire in maniera graduale e progressiva. Se usate un apparecchio per la mobilizzazione passiva, questo dovrà essere controllato e regolato dal fisioterapista. Poi verrà stabilito un piano d'esercizi giornaliero. Quando il movimento sarà stato recuperato il fisioterapista vi aiuterà ad alzarvi usando i bastoni antibrachiali. Il trattamento continuerà una o due volte al giorno finché non dimostrerete di essere in grado di mettervi in piedi e di sedervi sul letto o sulla poltrona, di camminare almeno 50 metri con i bastoni e di andare in bagno senza problemi. E' importante che voi recuperiate una buona forza muscolare soprattutto del quadricipite e che voi abbiate un sufficiente arco di movimento nel ginocchio.
Dopo la dimissione dall'ospedale, il vostro fisioterapista vi prescriverà un trattamento domiciliare, in modo da rendervi sicuri i movimenti all'interno e intorno alla vostra casa. Dovreste comunque tornare almeno una volta per una visita di controllo. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 20 giorni.
Il programma di fisioterapia verrà proseguito come esterno. Devono essere controllati alcuni punti chiave. Per un certo periodo dovrete utilizzare i bastoni antibrachiali. Se la protesi è cementata potete caricare liberamente e regolarvi in base al dolore. Se invece la protesi non è cementata potete sfiorare il terreno in modo da non concedere tutto il peso prima di 5-6 settimane dall'intervento. Gli esercizi di mobilizzazione vi aiuteranno a recuperare la flessione e l'estensione del ginocchio. Verrà stabilito un programma terapeutico che comprende il rinforzo muscolare, l'equilibrio, la resistenza alla fatica. Tale programma interesserà un diversi gruppi muscolari tra cui i glutei, i muscoli della coscia ed i muscoli della gamba. La resistenza sarà recuperata con la ciclette, col nuoto, con esercizi per gli arti superiori. Infine verranno eseguiti esercizi per simulare le attività quotidiane come salire e scendere le scale, accovacciarsi, sollevarsi sulle punte dei piedi, piegarsi in avanti. Altri esercizi possono essere introdotti per funzioni particolari.
Complicazioni
Come tutti gli interventi chirurgici maggiori, anche in questo caso possono capitare complicazioni. Alcune delle più comuni sono:
tromboflebite
·infezione
·rigidità
·mobilizzazione
Questa non è una lista completa, ma rappresenta solo le più comuni complicanze, per fortuna abbastanza rare.
Tromboflebite
La tromboflebite, chiamata talvolta come trombosi venosa profonda (TVP), può capitare dopo qualsiasi intervento, ma è più frequente dopo operazioni sull'anca, sul bacino o sul ginocchio. La tromboflebite avviene quando il sangue forma coaguli all'interno delle vene. La gamba per questo si gonfia diventa calda e dolente alla pressione. Se i coaguli all'interno delle vene si staccano possono formare degli emboli che, arrivando al polmone, ne bloccano la circolazione sanguigna e quindi portano ad una “embolia polmonare”. La maggior parte dei chirurghi ortopedici utilizza misure di prevenzione. Ci sono molti modi per prevenire il rischio di tromboflebiti. Le misure più efficaci a scopo preventivo sono:
· recuperare il movimento prima possibile
· uso di calze elastiche
· assunzione di eparine a basso peso molecolare (iniezioni da fare sotto cute per molte settimane) oppure anticoagulanti orali
Infezione
L'infezione può essere una complicanza molto grave dopo una protesi di ginocchio. La possibilità di un'infezione è di circa 1% di tutte le protesi. Alcune infezioni avvengono molto precocemente, prima della dimissione dall'ospedale. Altre compaiono dopo alcuni mesi o anche anni dall'intervento. Infezione potrebbe arrivare alla protesi anche da altri focolai infettivi. È buona norma perciò prendere antibiotici in caso di interventi odontoiatrici o di interventi sulle cistifellea, sulla vescica, sull'intestino allo scopo di ridurre il rischio di infezione.
Rigidità
In alcuni casi la capacità di flettere il ginocchio non torna normale. Alcuni ortopedici usano nel periodo post operatorio una macchina per la mobilizzazione passiva subito dopo l'intervento. Altri chirurghi preferiscono iniziare gli esercizi di fisioterapia subito dopo l'intervento. Non si sa bene quale sia la scelta migliore. Entrambi i sistemi hanno rischi e benefici, tanto che la scelta tra i due dipende dall'esperienza e dalla preferenza del chirurgo ortopedico.
Per usare bene l'arto il ginocchio deve muoversi almeno fino a 90 gradi. Sarebbe preferibile un movimento maggiore di 110 gradi. Il bilanciamento dei legamenti e i delle parti molli durante l'intervento è il fattore principale nel guadagnare una motilità adeguata, ma talvolta la cicatrizzazione può portare ad un ginocchio rigido. In questo caso il chirurgo potrebbe decidere una mobilizzazione forzata del ginocchio sotto anestesia. Lo scopo è di liberare le aderenze allo scopo di recuperare il movimento del ginocchio.
Mobilizzazione della protesi
La causa principale di fallimento è il processo di mobilizzazione della protesi. Nonostante i grandi progressi ottenuti nel prolungare la vita delle protesi articolari, una parte di queste comunque si mobilizzerà naturalmente e richiederà una revisione. Generalmente questo fenomeno si verifica dopo 10-20 anni dall'intervento, ma in alcuni casi può avvenire molto più precocemente (in caso di sovrappeso, di deviazione dell’asse del ginocchio, di squilibrio muscolare, di osteoporosi, ecc.). Una protesi mobilizzata rappresenta un grande problema perché provoca dolore intenso, che può diventare intrattabile e rendere necessario un ulteriore intervento.
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