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L' apparato di Ilizarov :
principi e applicazioni
Divisione di Ortopedia e traumatologia
Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia
Il metodo Ilizarov di trattamento delle fratture, delle pseudoartrosi e delle deformità ossee sta acquistando sempre maggiore importanza in quanto permette un rapido recupero funzionale mantenendo il carico completo.
Alcuni cenni storici ci permetteranno di comprendere meglio l'ideatore e le origini, le caratteristiche ed anche i limiti della metodica e dell'apparato.
Gavril Abramovich Ilizarov 1B nacque in Russia nel 1921 da una famiglia povera ; da bambino non poteva andare a scuola perchè non aveva scarpe . A 11 anni cominciò a studiare.
Mentre studiava medicina scoppiò la seconda guerra mondiale ; si diplomò nel 44 e fu subito mandato a lavorare a Kurgan, nella Siberia occidentale, dove era l'unico medico , senza medicine e strumentario, a trattare la popolazione di una regione grande quasi come un paese europeo.
A 28 anni fu chiamato a dirigere l'Ospedale per invalidi di guerra di Kurgan, dove numerose erano le osteomieliti e le fratture da arma da fuoco.
Non avendo a disposizione antibiotici e strumenti chirurgici adeguati ideò e perfezionò un originale apparato che utilizzava i soli mezzi di sintesi a disposizione, i fili di Kirschner, messi in tensione su anelli metallici accoppiati da aste filettate.
Nel 1950 il prof. Ilizarov pubblicò i risultati ottenuti nell'uomo con il suo fissatore esterno, ma rimase quasi sconosciuto finchè nel 1967 non trattò il famoso saltatore Valery Brumel, che era stato operato 14 volte a Mosca ma senza successo per una frattura esposta di gamba.
La sua fama, divenuta grande in Russia ma quasi ignorata all'estero, divenne internazionale quando trattò con successo il famoso esploratore Carlo Mauri, anch'esso affetto da pseudoartrosi di gamba non guarita dopo numerosi interventi eseguiti in patria, che riportò in Italia la sua esperienza.
Nel 1984 gli venne costruito a Kurgan un intero ospedale ortopedico con 24 sale operatorie e 350 medici ortopedici specializzati nella sua metodica.
Il Fissatore di Ilizarov
Il fissatore di Ilizarov, 2a-2b costruito con materiali molto semplici, utilizza fili transossei messi in tensione e collegati ad un esoscheletro costituito da anelli o semianelli metallici ; data l'infinità delle combinazioni ottenibili variamente assemblando le componenti risulta essere uno dei fissatori esterni più versatili .
Esso offre i vantaggi seguenti 3a-3b:
_ tecnica relativamente semplice, una volta acquisita una sufficiente esperienza della anatomia regionale e delle caratteristiche meccaniche dell'apparato
_ scarsi rischi di complicanze vascolo-nervose, se vengono rispettate scrupolosamente le appropriate tecniche di infissione dei fili (foto dell'atlante anatomico)
_ mobilizzazione immediata
_ applicabilità anche in gravi lesioni delle parti molli ed in perdite di sostanza ossea
_ correzioni multiplanari progressive
_ innesti ossei generalmente non necessari
_ riduzione a cielo chiuso nella maggior parte dei casi
_ scarso traumatismo delle parti molli
Inoltre la sua applicazione non richiede generalmente l'uso di laccio emostatico nè un secondo intervento per la rimozione dell'impianto.
Descrizione dell'apparato
Per comprendere le caratteristiche del fissatore bisogna fare un cenno sulle varie parti che lo costituiscono.
L'apparato è costituito da semi-anelli di vario diametro (13-18 cm) 4a-4b assemblabili in modo tale da adattarsi alle più varie forme e dimensioni corporee ; tali semianelli (1/2, 5/8, di cerchio), che presentano numerosi fori per il fissaggio dei fili vengono uniti da aste filettate, anch'esse di varie dimensioni,5a-5b tramite dadi esagonali.
L'apparato è unito all'osso con fili di acciaio di diametro variabile tra 1,5 e 1,8 mm. a punta tre quarti (per l'osso spongioso) o a baionetta (per l'osso corticale)6a-6b, sottoposti a tensione (50-110 Kg) con un tendifilo dinamometrico 7a-7b e serrati da appositi bulloni dotati di scanalatura 8a-8b,o centrale o periferica.
Esistono altre componenti di uso frequente, come :
_ archi, 9a-9b che sostituiscono gli anelli nella porzione prossimale del femore e che permettono l'ancoraggio di fiches con un morsetto apposito
_ rondelle semplici e con scanalatura 10a-10b, per fissare i fili non coplanari con l'anello
_ rondelle coniche, per fissare le aste filettate in maniera non perpendicolare agli anelli
_ aste filettate con scanalatura 11a-11b per consentire la trazione dosata del filo, generalmente olivare
_ aste filettate telescopiche 12a-12b, per allungamenti soprattutto
_ giunti per cerniera maschio e femmina 13a-13b per permettere un movimento angolare tra gli anelli o tra anelli ed aste
_ fili olivari 14a-14b per permettere lo spostamento di frammenti ossei
_ bandierine a 2 e più fori 15a-15b per fissare fili non coplanari agli anelli
_ morsetti per fiches di varie dimensioni e foggia 16a-15-b
__ placche di connessione rette e torte
_ morsetti a slitta per il fissaggio dei fili all'anello
_ bussole cilindriche ed esagonali per fissare saldamente anelli o fiches ed altre componenti, di meno frequente utilizzazione, che permettono di risolvere problemi particolari.
Tutte queste parti possono essere variamente assemblate fra loro a seconda del tipo di frattura e di intervento chirurgicodelle necessità del chirurgo.
E' possibile in tal modo costruire un numero infinito di montaggi per affrontare qualsiasi frattura di qualsiasi segmento corporeo 17a-17b, anche di clavicola o del bacino.
Tecnica chirurgica
I fili vengono applicati 18a con un trapano a bassa velocità (non superiore a 1500 giri/min.).
La cute va perforata a motore spento ; una volta superata la prima e la seconda corticale è meglio far avanzare il filo con piccoli colpi di martello al fine di evitare di arrotolare le parti molli circostanti.
Il diametro dei fili dipende dal segmento osseo : sarà generalmente di 1,5 mm nell'arto superiore, mentre di 1,8 mm per l'arto inferiore.
Dopo aver messo il filo bisogna applicare tappi o arresti di gomma che mantengono la medicazione al suo posto.
I fili vanno messi 18b, quando la regione anatomica lo consente, a 90° l'uno rispetto all'altro e fissati ai lati opposti dell'anello per evitare deformazioni dello stesso.
A questo punto i due fili dell'anello vengono messi in tensione contemporaneamente per evitare deformazioni del cerchio 19 a con il tendifilo con una forza variabile tra i 50 e 130 kg. e quindi vengono stretti i bulloni che ne mantengono la giusta tensione .
La posizione dei fili è determinata dalla frattura da trattare e dalla regione anatomica, in quanto bisogna evitare il più possibile i vasi e nervi : a tal proposito sono stati determinate alcune mappe 19b che illustrano i punti più sicuri per infiggere i fili a seconda del segmento corporeo.
Generalmente si applicano prima i fili degli anelli estremi, poi quelli degli anelli intermedi ; se necessari per ridurre la frattura, possono esssere applicati alcuni fili olivari.
La riduzione può essere ottenuta spostando i fili rispetto agli anelli oppure spostando gli anelli rispetto agli altri anelli.
Le modifiche possono essere fatte su tutti gli assi, ottenendo una correzione sul piano frontale, sagittale, trasversale. E' possibile ottenere anche la traslazione dei monconi o la rotazione degli stessi, nonchè l'allungamento ; tutte queste correzioni possono essere ottenute sia estemporaneamente che progressivamente.
Spostamento longitudinale
Lo spostamento longitudinale 20a-20b può essere ottenuto con l'aumento della distanza tra gli anelli (per es. nell'allungamento semplice della tibia e del perone), oppure con lo scorrimento di un anello che si allontana da un'estremità per avvicinarsi all'altra (tecnica dell'ascensore per le pseudoartrosi con perdita di sostanza) 21a-b.
Lo spostamento può interessare un intero segmento osseo 22a oppure soltanto una parte 22b.
Spostamento trasversale
Si può effettuare traslando i fili rispetto ai cerchi 23a-b oppure tirando su un filo olivare 24a ; se non si può agire sui fili si può spostare gli anelli con aste e bandierine appositamente montate oppure con un apposito apparecchio costituito da semianelli 24b.(fig.45)
Spostamento angolare
Può essere ottenuto tirando i fili olivari messi all'apice della deformità (dalla parte convessa) 25a-b ; altrimenti si può montare il castello con un'angolazione tra gli anelli prossimali e quelli distali tale per cui il successivo assemblaggio determina la correzione automatica della deformità 26a-b.
Altra possibilità è la progressiva correzione con un apparato compressore costituito da semianelli e giunti a cerniera applicati dalla parte convessa della deformità 27a, oppure da giunti a cerniera opportunamente posizionati a seconda del movimento desiderato 27b.
Qui 28a-b potete vedere un esempio caratteristico : lieve deviazione in varismo della frattura, corretta spostando opportunamente i fili.
Spostamento rotatorio
Può essere fatto modificando i punti di fissazione dei fili sull'anello, mettendo obliquamente le connessioni delle aste filettate in modo tale che l'avvitamento dei dadi porti ad un automatica rotazione reciproca.29a-b
In alternativa le aste filettate possono essere montate su morsetti a slitta che ne permettono la progressiva rotazione.
Complicazioni legate all'uso dell'apparato
Sono rappresentate da 30 a:
_ lesioni vascolo-nervose (assai rare)
_ infezioni dei fili
_ rottura dei fili
_ contratture muscolari e rotture tendinee
_ mobilizzazione del montaggio per riassorbimento osseo o detensione dei fili 30b
_ fratture del rigenerato o scarsa formazione di rigenerato
_ persistenza della continuità ossea della parete posteriore della tibia dopo compattotomia
Questo lungo elenco di complicazioni potrebbe scoraggiare chi si appresta ad applicare il metodo, ma nella metodica stessa è insita la possibilità di rimediare agevolmente alle stesse : sostituzione di fili, montaggi di snodi, accelerazione o rallentamento della velocità di distrazione consentono di risolvere situazione apparentemente difficili.
Solo raramente si deve ricorrere alla rimozione dell'apparato o ad interventi importanti in anestesia.
Il metodo Ilizarov si distingue dagli altri per i concetti, strettamente connessi, di compattotomia e di rigenerazione ossea mediante distrazione.
1) Compattotomia (o corticotomia)
La compattotomia è uno dei concetti fondamentali della tecnica Ilizarov ; essa significa la sezione della sola corticale ossea eseguita a bassa energia 31a-b.
Il periostio, l'endostio, il midollo osseo come i muscoli e le parti molli circostanti devono essere risparmiati dal trauma.
In pratica viene eseguita sezionando con lo scalpello (non con la sega oscillante, che provocherebbe la necrosi termica in corrispondenza della zona osteotomizzata) per via sottoperiostale, attraverso una piccola incisione, parte della corticale (generalmente la parte anteriore, laterale e mediale), si pratica poi osteoclasia manuale della restante circonferenza ossea.
In tal modo si preserva la vascolarizzazione endomidollare
La corretta esecuzione di tale manovra influenza notevolmente la riuscita dell'osteogenesi distrazionale.
2) Osteogenesi distrazionale e rigenerazione ossea
La rigenerazione ossea in seguito a trazione è stata l'altra scoperta fondamentale del prof. Ilizarov 32a-b : i tessuti, sottoposti ad una tensione lenta, sono stimolati alla rigenerazione.
Studiando l'effetto della distrazione graduale dei monconi di compattotomia nel cane, si accorse che una distrazione veloce provoca ischemia del tessuto ed impedisce la produzione di tessuto osseo e quindi la consolidazione ; se però la distrazione veniva iniziata dopo alcuni giorni e progrediva gradualmente il tessuto neoformato tendeva a crescere lungo la direzione della distrazione e rapidamente veniva sostituito da tessuto osseo, cosiddetto rigenerato, che portava ad una pronta consolidazione della perdita di sostanza ossea.
Ciò avveniva però soltanto se la funzione dell'arto veniva conservata ; se l'arto non veniva utilizzato la formazione del rigenerato veniva inibita ; veniva confermata la tesi che lo stimolo funzionale è un importante fattore di trofismo anche nel caso del tessuto osseo.
Questa scoperta, della "osteogenesi distrazionale" rivoluzionava tutti i precedenti concetti classici che vedevano nella distrazione dei capi di frattura o di osteotomia uno dei fattori che ostacolano la consolidazione.
Ilizarov con esami istologici seriati 33 a-b dimostrò che le fini trabecole di questo tessuto osseo rigenerato si formano già dopo 3 settimane ; esse sono disposte a maglia e si anastomizzano formando una fitta rete, che è in grado di consolidare rapidamente purchè la velocità di distrazione sia mantenuta attorno al millimetro al giorno.
Il processo di ossificazione sembra essere di tipo membranoso, senza uno stadio cartilagineo intermedio ; l'attività osteoblastica ed osteoclastica sono molto ricche e rimangono tali anche dopo un anno dalla consolidazione del rigenerato.
Il tessuto osseo formato ha l'aspetto dell'osso primario, mentre dopo 4 mesi inizia a trasformarsi in osso lamellare.
L'osteogenesi distrazionale è accompagnata da un aumento della vascolarizzazione dell'arto, che può raggiungere il 330% e che non solo permette la guarigione delle osteomieliti e delle pseudoartrosi, ma che è stata utilizzata anche per il trattamento delle vasculopatie periferiche.
La radiografia evidenzia questo processo :
- inizialmente si osserva solo ipertrasparenza tra i monconi di compattotomia 34a
- tra 15 e 30 gg. si manifesta come una struttura poco distinta con orientamento lungo la direzione della distrazione ; al centro esiste una zona iperchiara che rappresenta la "zona di crescita del rigenerato" 34b
-dopo 60 gg. dalla compattotomia il rigenerato appare più radioopaco, con la porzione centrale trasparente che va pian piano riducendo di volume e aumentando di intensità ; è visibile l'orientamento longitudinale del tessuto osseo neoformato 35a.
-dopo 4-8 mesi l'osso rigenerato, se sono stati rispettati i dettami della compattomia, è ben visibile e generalmente in grado di sostenere il carico anche completo senza il fissatore esterno 35b
- dopo 1-2 anni il rigenerato ossifica e matura riformando il canale diafisario.
La formazione di rigenerato è in funzione non solo della modalità con cui avviene la distrazione, ma anche di fattori legati all'individuo , sia generali che locali.
Tra i fattori generali che influiscono positivamente sulla osteogenesi sono l'età giovane, mentre tra i fattori locali che influenzano positivamente sul rigenerato citiamo soprattutto il carico, che mantiene la vascolarizzazione dell'arto.
Tra i fattori generali che interferiscono invece sulla formazione di rigenerato citiamo 36a-b l'età avanzata, la presenza di malattie quali il diabete, disturbi vascolari, malattie endocrine (Cusching) o comunque debilitanti, malattie neuromotorie (polineuriti, miopatie, ecc.), immunodeficienze (AIDS), trattamenti farmacologici (immunosoppressori, anticoagulanti, antiflogistici tipo FANS, antiblastici, ecc.), l'osteoporosi, la scarsa collaborazione del paziente.
Tra i fattori locali ricordiamo la presenza di lesioni cutanee, muscolari, vascolari, di infezioni ; va sottolineato che i fattori locali aventi funzione negativa, come le infezioni, possono essere trattate efficacemente proprio con la metodica Ilizarov. Di questo ne parleremo a proposito delle applicazioni dell'apparato.
La presenza di rigenerato ipotrofico 37a-b (*Perna)è svelata dalla radiografia , in cui si può notare la tardiva comparsa dell'opacità caratteristica, oppure l'assottigliamento o la frammentazione, la comparsa di strie trasparenti, tutte espressioni di ischemia e di alterato trofismo tissutale.
Grandi resezioni ossee
Combinando compattotomia e osteogenesi distrazionale la tecnica di Ilizarov permette di ricostruire perdite di sostanza ossea anche molto ampie sfruttando l'induzione del rigenerato.
Questa tecnica è utilizzata soprattutto per gli allungamenti e per la guarigione delle osteomieliti croniche 38a-b : l'ampia resezione del tessuto infetto mette al riparo dal rischio di recidive, mentre la rigenerazione ossea permette il recupero della lunghezza dell'arto senza bisogno di innesti ossei omo- od auto-plastici.
Prima dell'intervento si stabilisce i limiti della resezione e la posizione dei fili ; si costruisce un premontaggio tenendo conto anche della possibilità di dover corrreggere eventuali deviazioni assiali.
Dopo aver eseguito la resezione del focolaio infetto fino ad arrivare in tessuto osseo sicuramente sano, si pratica compattotomia (prossimale o distale a seconda dei casi) e si applica l'apparato. Spesso per dirigere la ascesa o discesa del segmento trasportato si applica un grosso Steinman o un chiodo di Rush.
Dopo circa 7 gg. dalla compattotomia viene iniziata la distrazione graduale generalmente alla velocità di 1 mm. al giorno frazionato in 4 riprese 39a.
I controlli radiografici vengono eseguiti prima dopo 7 gg. per valutare la corretta discesa del frammento trasportato ; dopo 30- 40 gg. dall'inizio del trasporto inizia una nubecola di rigenerato che diviene sempre più radioopaca e che tende a colmare la perdita di sostanza ossea.
Una volta che il frammento trasportato sia giunto a contatto con l'altro moncone osseo 39b , se le superfici sono congruenti si bloccano gli anelli in compressione ; se le superfici sono incongruenti si pareggiano prima le superfici in modo da rendere più ampia possibile la zona di contatto.
Il rigenerato è assai resistente alle infezioni (dice Ilizarov che al fuoco del rigenerato le osteomieliti bruciano).
Il carico completo in questi casi è di fondamentale importanza perchè impedisce l'insorgenza di atrofia ossea, algodistrofie, ecc. e stimola la formazione del rigenerato.
A questo proposito osserviamo questo caso :
paziente di 21 anni, 40a-b con frattura del bacino, ematoma retroperitoneale, fratture delle apofisi trasverse lombari con paralisi del n. sciatico e crurale dx, fr. pluriframmentaria del femore dx
Dopo 20 gg venne applicata una placca retta per presenza di TVP dell'arto inf. dx
L'estesa devascolarizzazione legata all'osteosintesi e le ridotte difese immunitarie del paziente favorirono l'insorgenza di una grave infezione che rese necessario prima la rimozione della placca e l'applicazione di lavaggi, poi la resezione di 14 cm di diafisi femorale.
Venne perciò applicato il fissatore di Ilizarov 41a e praticata compattotomia bifocale ; il paziente non ha mai collaborato comminando e caricando sull'arto onf. come prescritto.
Il rigenerato si è formato ugualmente
Questo è il risultato a distanza di 14 mesi : 42a-b
l'infezione è scomparsa, ma il rigenerato è ancora debole.
Nonostante ciò attualmente il carico è possibile senza grandi problemi 43a-b
Applicazioni cliniche
Le applicazioni fondamentali 44 a-b sono in traumatologia per il trattamento delle fratture degli arti, soprattutto dell'arto inf. ; le indicazioni migliori sono comunque le osteomieliti, le pseudoartrosi soprattutto se con perdita di sostanza ossea ed infette, nelle viziose consolidazioni, nelle rigidità articolari.
In ortopedia può essere applicato per allungamenti di arti, per corregerne le eventuali deformità, in malformazioni congenite, in artrodesi ed artrodiatasi.
1) Traumatologia
Fratture chiuse diafisarie o articolari
Le indicazioni dell'apparato di Ilizarov alla osteosintesi di fratture chiuse 45a-b sono costituite principalmente dalle controindicazioni alla osteosintesi interna, come la presenza di ferite infette o potenzialmente contaminate, perdita di sostanza ossea, pregresse osteomieliti, TVP, alti rischi di embolia polmonare, sindromi compartimentali in atto (associando ovviamente la fasciotomia).
I vantaggi principali 46a-b sono :
_ modesto trauma operatorio,
_ articolazioni libere
_ carico precoce
_ possibilità di aggiustamenti e correzioni progressive
_ minor tempo di consolidazione rispetto ad altre metodiche
_ conclusione del trattamento alla rimozione dell'apparato
_ scarsa incidenza di infezioni e pseudoartrosi
Gli svantaggi principali sono :
_ maggiore ingombro,
_ possibilitàdi flogosi attorno ai fili
_ modesto dolore al carico iniziale
Tecnica chirurgica 47 a-b
Il fissatore è applicato con la consueta tecnica dopo aver costruito un pre-montaggio sulla base delle radiografie preoperatorie .
Il paziente viene posizionato con il segmento di arto da operare messo in trazione transcheletrica (al calcagno o all'apofisi tibiale) su letto Maquet con ginocchio flesso e con sostegni sistemati in modo tale da poter essere accessibile in tutta la sua circonferenza.
La riduzione della frattura viene controllata con amplificatore di brillanza ; prima si applicano i fili degli anelli estremi, poi quelli degli anelli intermedi.
I fili vanno applicati, come già ricordato, secondo le regioni anatomiche 48a-b evitando per quanto possibile le zone a rischio.
Nel caso in cui fosse necessario applicare un filo in una zona vicina ad un tronco nervoso o ad un'arteria, si perfora prima la corticale vicina al nervo, poi la seconda corticale.
Dopo aver praticato un piccolo foro nella cute, per via smussa si divaricano le parti molli con un Klemmer a punte sottili fino al piano osseo ; si applica quindi una guida cannulata sottile che giunga a contatto con l'osso in modo da impedire al filo di arrotolare le parti molli vicine e di dargli la giusta direzione.
In alternativa (ma questa tecnica è meno sicura) si può arrivare sulla prima corticale con il motore spento ; poi, se non è stata riscontrata alcuna reazione motoria si può perforare l'osso. Ovviamente se si eccita la contrazione muscolare si retrae il filo e si cambia la sede di infissione. Facendo tali manovre delicatamente non si corrono rischi di lesioni.
Nel caso in cui il nervo passa molto vicino all'osso, come ad es. il nervo ulnare, si può applicare una fiche monolaterale solidarizzata all'anello tramite un blocchetto porta-fiches oppure una piastrina ottenuta modificando una normale placchetta.
Se comunque si perfora accidentalmente un'arteria basta estrarre delicatamente il filo e tamponare la zona con una garza per risolvere nella maggior parte dei casi il problema : come nel caso di una iniezione arteriosa il piccolo foro del vaso si chiuderà spontaneamente.
La maggior parte delle lesioni nervose causate dai fili sono rappresentate da neuroaprassie legate soprattutto ad angolazione del nervo ; quasi mai si verifica una neurotmesi perchè la punta dei fili riesce a schivarli. Il recupero funzionale di tali lesioni, quando si verificano, è generalmente rapido e completo.
Fattori critici per la solidità del montaggio 49a-b sono :
-numero (almeno due per moncone, quando possibile) e diametro dei cerchi (minore possibile, tenendo conto che bisogna lasciare almeno 1-2 cm di distanza tra cute ed anello per lasciare spazio all'edema eventuale)
-numero dei fili per ogni cerchio (in genere due)
-tensione applicata ai fili (variabile tra 50 e 130 kg.)
-numero delle aste filettate di collegamento (partendo da un minimo di 3 )
-forza di serraggio dei bulloni e dei dadi (da controllare frequentemente non solo a fine intervento ma anche durante le medicazioni periodiche).
Il tipo di montaggio dipende dal tipo di frattura che dobbiamo trattare.
Nel caso di fratture a rima trasversa o obliqua corta 50a-b è generalmente sufficiente un montaggio con fili normali, configurazione che permette il carico immediato e che, grazie alla sollecitazione ciclica del focolaio di frattura, consente una rapida consolidazione.
Nel caso di fratture a rima obliqua lunga o spiroidi 51a-b la sollecitazione del carico tenderebbe a far scivolare i monconi e a dislocarli ad latus ; perciò sarebbe importante l'uso di fili di oliva di appoggio contrapposti , uno sopra e un'altro sotto il focolaio di frattura
Nel caso di fratture comminute 52a-b o con perdita di sostanza ossea si deve realizzare un montaggio che mantenga allineati i frammenti ossei e ristabilisca la lunghezza dell'arto ; se viene considerata probabile una compattotomia per colmare il difetto osseo bisogna programmare il montaggio in modo da permettere tale eventualità. Questo deve essere molto solido fin dall'inizio perchè dovrà essere portato a lungo e magari subire modifiche nel tempo. L'impianto spesso sarà sovradimensionato e più pesante di quello impiegato per una frattura semplice, ma il carico anche in questo caso sarà utile per favorire la consolidazione in quanto migliora la vascolarizzazione del segmento.
Nelle fratture epifisarie o articolari 53a-b si può cercare di ridurre i frammenti mediante fili olivari contrapposti, magari associando anche rondelle per aumentarne la forza traente ; se la frattura non si riduce incruentemente si può anche esporre il focolaio per ricostruire la superficie articolare e poi applicare l'apparato.
E' comunque possibile associare l'osteosintesi interna a quella esterna ; nel caso di tessuto osseo notevolmente osteoporotico si può anche bloccare l'articolazione con un ponte (soprattutto nel caso di fratture del piatto tibiale).
Esempi clinici :
gamba : 54 a,b : frattura del piatto tibiale in paziente di 76 anni, affetta da demenza senile, scarsamente collaborante e perciò poco affidabile appariva la contenzione in apparecchio gessato ; venne applicato un fissatore di Ilizarov 55 e 56a,b che le permise una buona consolidazione senza il timore che il carico precoce compromettesse l'allineamento della frattura.
- paziente di 56 anni, medico, 57 a-b con frattura spiroide al terzo medio di gamba trattata con Ilizarov con olive contrapposte 58a-b, consolidata perfettamente dopo 5 mesi
- 59 a,b paziente politraumatiz
