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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:38
Lesioni meniscali: II. Trattamento


Patrick E. Greis, MD; Michael C. Holmstrom, MD; Davide D. Bardana, MD,FRCSC; Robert T. Burks, MD

Sommario
La riparazione meniscale costituisce una valida alternativa alla resezione in molte situazioni cliniche . Le tecniche di riparazione hanno tradizionalmente utilizzato vari metodi di sutura , comprese le tecniche inside - out e outside - in . Gli impianti bioassorbibili consentono riparazioni artroscopiche all - inside . Il buon esito delle riparazioni meniscali dipende dall’appropriata preparazione del letto meniscale e dalla tecnica chirurgica ed è influenzato inoltre da fattori biologici quali l’ampiezza del margine della lesione e le lesioni legamentose associate . Sono state riferite riparazioni con esito positivo in più dell’80 % dei casi con associata ricostruzione del legamento crociato anteriore . Le percentuali di successo sono inferiori per le riparazioni isolate . Le complicanze correlate alla riparazione comprendono la lesione neurologica , la perdita postoperatoria del movimento , la recidiva della lesione e l’infezione . Il trapianto autologo di menisco può offrire un’opzione di trattamento , quando non è possibile il salvataggio o quando sia stata eseguita una precedente meniscectomia totale .

J Am Acad Orthop Surg 2002;10:177-187


Il Dr . Greis è Assistant Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah , Salt Lake City , UT . Il Dr . Holmstrom è Chief Resident , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Bardana è Fellow , Sports Medicine , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Burks è Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah .

Richieste di ristampa : Dr Greis , Room 3B165 , 50 North Medical Drive , Salt Lake City , UT 84132 .

Copyright 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons .

La riparazione del menisco è stata facilitata dal miglioramento degli strumenti e dallo sviluppo di tecniche chirurgiche avanzate. Il senso della riparazione si fonda sull’importanza del menisco nell’assunzione del carico, nell’assorbimento delle forze di carico e nella distribuzione delle sollecitazioni sul ginocchio. Molti chirurghi hanno sviluppato tecniche di riparazione meniscale, con l’intento di conseguire un beneficio a lungo termine per il paziente. In alcune situazioni, tuttavia, la resezione è ancora necessaria e costituisce il trattamento appropriato.

tuttavia, la resezione è ancora necessaria e costituisce il trattamento appropriato.
Resezione
Meniscectomia totale
Anche se oggi è poco frequente, la meniscectomia totale era una procedura eseguita comunemente. Inizialmente veniva considerata una procedura benigna e i primi reperti sui risultati di tale tecnica venivano considerati eccellenti. Tuttavia, nel 1948, Fairbank1 ha descritto i possibili effetti avversi della meniscectomia totale. Quando sono stati disponibili i risultati a lungo termine, tale procedura è caduta in disuso.2
Meniscectomia parziale
Per evitare le sequele della meniscectomia totale, quando la riparazione è impossibile si consiglia la meniscectomia parziale. Metcalf et al.4 hanno fornito le linee guida generali per la resezione artroscopica, che si adattano alla maggior parte delle lesioni meniscali suscettibili di resezione: 1) si devono rimuovere tutti i frammenti mobili, che possono essere spostati oltre il margine interno del menisco fino all’interno dell’articolazione. 2) Il restante margine meniscale dovrebbe essere regolarizzato, per rimuovere quelle imperfezioni del contorno che potrebbero produrre ulteriori lesioni. 3) Non è necessario un margine perfettamente liscio. Un’artroscopia di controllo ha evidenziato un rimodellamento e un arrotondamento del margine a 6-9 mesi. 4) Il palpatore va usato ripetutamente per ottenere informazioni sulla mobilità e sulla consistenza del margine restante. 5) Si devono proteggere la giunzione menisco-capsulare e il margine meniscale periferico. Questo mantiene la stabilità meniscale ed è essenziale per preservare le proprietà di trasmissione del carico del menisco stesso. 6) Per ottimizzare l’efficacia, si devono utilizzare strumenti per la resezione sia manuali sia motorizzati. Gli strumenti manuali consentono una resezione più controllata, quelli motorizzati rimuovono i detriti e levigano i frammenti danneggiati. 7) Nelle situazioni incerte è opportuno lasciare una porzione maggiore intatta del margine meniscale, per evitare la resezione segmentaria, che comporta in sostanza una meniscectomia totale. Utilizzando tali linee guida, la maggior parte delle lesioni non suscettibili di riparazione può essere attentamente rimodellata, per preservare il tessuto meniscale vitale (Fig. 1).
Molta della prima letteratura confrontava la meniscectomia parziale e quella totale. Northmore-Ball et al.5 hanno trovato una notevole differenza nei risultati, confrontando la meniscectomia parziale in artroscopia e quella totale a cielo aperto (90% su 68% di risultati buoni o eccellenti, rispettivamente). Altri studi hanno mostrato risultati simili.
Molti degli studi sulla meniscectomia parziale in artroscopia riferivano un 80-90% di risultati clinici soddisfacenti, ma solo con follow-up a breve termine (<2 anni). Il ritorno della funzione articolare e una riduzione del dolore erano misure di esito comuni. I vantaggi maggiori, rispetto alla meniscectomia a cielo aperto, sia parziale sia totale, comprendevano una riduzione della degenza, un minor tempo di guarigione e una diminuzione nei costi dell’assistenza.
Tuttavia, una serie di studi a lungo termine ha messo in dubbio che, in realtà, la meniscectomia parziale sia una procedura benigna. Fauno e Nielsen6 hanno mostrato che nel 53% delle ginocchia sottoposte a meniscectomia parziale si evidenziavano, al follow-up degli 8 anni, modificazioni osteoartrosiche radiografiche, rispetto al 27% delle ginocchia controlaterali non trattate. Analogamente, Rangger et al.7 hanno valutato i pazienti sottoposti a meniscectomia parziale, in media dopo 4 anni, e hanno trovato un incremento delle modificazioni radiografiche di osteoartrosi nel 38% dei pazienti sottoposti a meniscectomia mediale parziale e nel 24% di quelli sottoposti a meniscectomia laterale parziale. Tuttavia, hanno notato che tali modificazioni non si correlavano necessariamente con i risultati soggettivi postoperatori, perché l’86-91% dei pazienti riferiva esiti clinici buoni o eccellenti. Schimmer et al.8 hanno riferito una percentuale di risultati buoni o eccellenti del 91,7% ai 4 anni; tale percentuale scendeva al 78,1% ai 12 anni. Il fattore con il maggiore impatto sull’esito a lungo termine era il fatto che venisse o meno riscontrato un danno associato della cartilagine articolare durante la meniscectomia. Solo il 62% dei pazienti, con un danno della cartilagine articolare al momento della meniscectomia, mostrava risultati buoni o eccellenti al follow-up finale, contro il 94,8% dei pazienti esenti da tale patologia. Altri studi, che valutano la meniscectomia nei pazienti di età più avanzata (>40 anni), hanno confermato che il danno della cartilagine articolare, riscontrato al momento della meniscectomia, è un importante fattore associato ad esiti a lungo termine insoddisfacenti.
Burks et al.9 hanno riferito i risultati, sia clinici sia radiografici, di pazienti con un follow-up di quasi 15 anni, dopo la meniscectomia parziale. I pazienti sottoposti a procedure concomitanti al LCA al momento della meniscectomia erano esclusi dallo studio. Gli autori riferivano un 88% di esito clinico buono o eccellente e modificazioni degenerative radiografiche minime, rispetto al ginocchio non trattato. I pazienti con un’insufficienza del LCA, al momento della meniscectomia parziale, avevano esiti notevolmente peggiori, rispetto a quelli con un LCA intatto, in relazione sia alle modificazioni radiografiche sia all’esito clinico.
Cisti meniscali
Il menisco adiacente a una cisti meniscale può subire una lesione e necessitare di un’escissione. Le cisti si possono rompere nel corso del debridement meniscale; è possibile penetrare nella cisti quando la si sonda con il palpatore dall’interno o si inserisce lo shaver o una curette per decomprimerla (Fig. 2). Metcalf et al.4 hanno suggerito che le cisti solitamente non recidivano, se la sottostante lesione meniscale viene trattata, eliminando in tal modo la necessità di un’escissione a cielo aperto. In alcuni casi, la resezione parziale non porta a una decompressione della cisti. L’inserzione di un ago n. 18 per via percutanea attraverso la cisti sino all’interno dell’articolazione identifica la sua esatta posizione all’interno del menisco. Una volta localizzata, una palpazione ripetuta del menisco in tale sede spesso decomprime la cisti. Se la cisti non può essere decompressa per via artroscopica, si deve considerare l’escissione a cielo aperto. I risultati del trattamento artroscopico delle cisti meniscali vengono riportati con esiti positivi del 90-100%, senza recidiva.10 11

Riparazione
Metodi di incremento della capacità di recupero del tessuto alternativi alla fissazione
L’aspettativa di guarigione delle lesioni meniscali può essere migliorata ricorrendo a tecniche di neovascolarizzazione a livello della lesione stessa. Sono state descritte tecniche quali l’abrasione sinoviale e la cruentazione meniscale, per incrementare la guarigione.12 L’abrasione della frangia sinoviale sulle superfici sia femorale sia tibiale del menisco è il metodo clinico di gran lunga più accettato per stimolare la guarigione del menisco, quando non si considera necessaria una riparazione convenzionale. Scopo dell’abrasione è quello di produrre un panno vascolarizzato, che migrerà nella lesione meniscale e aiuterà a produrre una risposta riparativa.
È stato dimostrato negli animali che i canali di accesso vascolari consentono la proliferazione del tessuto cicatriziale fibrovascolare dal canale stesso verso la sede della lesione.13 Tali canali, tuttavia, non vengono utilizzati estensivamente in ambito clinico, perché si ritiene che alterino il predominante orientamento circonferenziale delle fibre collagene meniscali. Tale alterazione potrebbe indebolire il menisco e interferire con la funzione biomeccanica. In alternativa, la cruentazione del menisco è una variante di tale tecnica, in cui una serie di fori orientati in senso orizzontale viene praticata con un ago spinale o con un piccolo trapano, attraverso la superficie periferica del menisco. In uno studio, in cui si usavano cruentazioni multiple per trattare lesioni meniscali incomplete nella zona periferica nel terzo medio del menisco, veniva riferita una percentuale di successi del 90%.14
Preparazione del letto meniscale
Quando si deve intraprendere una riparazione convenzionale, il letto meniscale deve essere preparato prima di posizionare i dispositivi di sintesi attraverso la lesione. Un’attenta valutazione della lesione e la determinazione della possibilità di una riparazione sono seguite dalla preparazione. Spesso è utile un piccolo shaver (3,5 mm) per la toeletta dei margini liberi delle lesioni più ampie. Le piccole dimensioni consentono di manovrare il dispositivo all’interno dell’articolazione, con un minor rischio di danno condrale. Nelle ampie lesioni a manico di secchio, il margine periferico può essere toelettato con lo shaver e quindi ulteriormente reso ruvido con una curette da menisco. Il raschiamento della frangia sinoviale è utile per ottenere un sanguinamento sinoviale e la formazione del panno. Se le lesioni si estendono nelle zone avascolari, si deve prendere in considerazione la cruentazione del margine periferico con un ago da spinale e, per le lesioni complesse con estensione avascolare, può essere vantaggiosa l’aggiunta di un coagulo esogeno di fibrina.5
Riparazione a cielo aperto
Si attribuisce ad Annandale15 la prima riparazione meniscale con esito favorevole, nel 1885. Tuttavia, il salvataggio e la riparazione del menisco sono divenuti popolari solo nella seconda metà degli anni Settanta del Ventesimo secolo. Queste prime riparazioni venivano eseguite utilizzando tecniche a cielo aperto, spesso unitamente a riparazioni a cielo aperto dei legamenti collaterali. Resa popolare da DeHaven16 e Wirth,17 come un’alternativa precoce alla meniscectomia totale, la riparazione a cielo aperto è specialmente utile nelle lesioni periferiche. Nell’ambito delle lesioni legamentose multiple (che possono richiedere una riparazione o una ricostruzione a cielo aperto del legamento collaterale) ovvero nell’ambito della frattura del piatto tibiale è spesso necessaria una riparazione meniscale. Il modo più efficace per trattare tali lesioni è spesso la sutura diretta di una lesione periferica, con suture assorbibili o non assorbibili. La percentuale di successi della riparazione è alta, probabilmente a causa della natura acuta della lesione, della sua sede periferica e dell’emartro associato. Nell’ambito delle lesioni meniscali isolate ovvero di quelle con lesioni associate del LCA, molti chirurghi hanno utilizzato tecniche artroscopiche. Tuttavia, i sostenitori della riparazione a cielo aperto suggerirebbero che molte di tali lesioni avrebbero potuto essere trattate con tecniche a cielo aperto e che le incisioni necessarie per queste ultime non sono sostanzialmente differenti da quelle utilizzate con la tecnica artroscopica inside-out. Inoltre, alcuni autori ritengono che la preparazione del menisco e la fissazione per mezzo di sutura si ottengano più facilmente con una tecnica a cielo aperto.
Riparazione artroscopica
L’artroscopia consente la valutazione e il trattamento delle lesioni meniscali non riconducibili in precedenza alla riparazione a cielo aperto. Le modificazioni delle tecniche di sutura sono numerose e furono le prime metodiche a trarre vantaggio dalla migliore visione offerta dall’artroscopio. Le tre tecniche base della sutura sono inside-out, outside-in e all-inside. Sono inoltre disponibili altre riparazioni artroscopiche, che utilizzano impianti bioassorbibili e ancore per sutura.
Tecnica inside - out
Henning18 rese popolare questa tecnica nei primi anni Ottanta e, per molti chirurghi, essa resta il metodo elettivo per il trattamento della maggior parte delle lesioni meniscali. La tecnica inside-out utilizza suture doppie armate con lunghi aghi flessibili, posizionati con cannule orientate con l’artroscopio. È necessaria un’incisione mediale o laterale per recuperare gli aghi per sutura, quando escono dalla capsula articolare. Per minimizzare il rischio di lesione neurovascolare sono necessari l’esatto posizionamento delle incisioni e la dissezione appropriata sino alla capsula. I vantaggi di tale tecnica comprendono la sua applicabilità a quasi tutti i tipi di lesione e l’eccellente fissazione, caratteristiche che si avvantaggiano della visione possibile con l’artroscopio. Gli svantaggi includono i possibili rischi a carico delle strutture neurovascolari e la necessità delle incisioni accessorie.
Nella parte laterale del ginocchio, il nervo peroneo presenta il maggior rischio di lesione; tuttavia, anche l’arteria poplitea, la vena poplitea e il nervo tibiale sono a rischio. Per tale ragione, è necessaria una certezza assoluta nel posizionamento dell’ago. L’incisione laterale è centrata sulla rima articolare, in posizione immediatamente posteriore rispetto al legamento collaterale laterale (Fig. 3). La dissezione viene praticata con il ginocchio in flessione a 90°. L’intervallo tra il tendine del bicipite femorale e il tratto ileotibiale viene aperto e il tendine del bicipite viene retratto posteriormente. Questo serve a proteggere il nervo peroneo. Il legamento collaterale laterale è palpabile in posizione immediatamente anteriore a tale intervallo. Per poter vedere gli aghi quando fuoriescono dalla capsula, si deve individuare e aprire la fascia laterale del muscolo gastrocnemio, in modo tale che le fibre muscolari possano essere allontanate dalla capsula articolare. Tale procedura è più facile se si individua distalmente la fascia del muscolo gastrocnemio e si procede verso l’alto. Una volta che il muscolo è sollevato dalla capsula, si inserisce profondamente un divaricatore, per proteggere il fascio neurovascolare (Fig. 4).
La struttura più comunemente lesa nella porzione mediale del ginocchio, durante una riparazione meniscale, è uno dei rami del nervo safeno.19 La lesione può provocare insensibilità locale ovvero un neuroma doloroso. Per tale ragione, le suture orientate in senso mediale dovrebbero essere annodate direttamente sulla capsula, con visualizzazione diretta, dopo un’attenta dissezione sino alla capsula. L’incisione mediale è lunga all’incirca 3-4 cm, inizia sopra il livello della rima articolare e si estende distalmente (Fig. 5). Il ramo infrapatellare del nervo safeno ha un percorso piuttosto regolare, prossimale di circa 1 cm alla rima articolare. Durante l’esecuzione dell’incisione, il chirurgo deve prestare grande attenzione per evitare di ledere il nervo safeno, che si trova di solito immediatamente al di sotto del grasso sottocutaneo, sulla fascia del sartorio. Tale approccio dovrebbe essere eseguito con il ginocchio flesso a 90°. Tale posizione sposta posteriormente il muscolo sartorio e il nervo safeno. La fascia del sartorio viene aperta in linea con l’incisione cutanea e si sviluppa un piano, facilmente identificabile, tra il sartorio e la capsula del ginocchio. Un divaricatore viene posizionato nello spazio (Fig. 6) e in tal modo si possono vedere gli aghi quando passano attraverso la capsula, uscendo distalmente rispetto alla rima articolare.
Dopo aver praticato l’incisione e la dissezione appropriate ed aver preparato il letto meniscale, si inseriscono nel ginocchio le cannule ricurve, attraverso il portale opposto alla lesione. Per le riparazioni mediali, il ginocchio viene mantenuto in flessione a 10-20°, con l’applicazione di una forza in valgo. Per le lesioni laterali, il ginocchio viene posto in flessione di 50-80°, con un momento in varo. Gli aghi vengono spostati progredendo di 0,5 cm e recuperati quando perforano la capsula articolare. Le suture devono essere distanziate in modo regolare di 2-3 cm e, se possibile, posizionate a materassaio in senso verticale (Fig. 7). Tale orientamento presenta una maggiore forza riparativa rispetto alle suture orizzontali.20 Suture multiple vengono eseguite sia superiormente sia inferiormente rispetto al menisco, prima di legarne le estremità sulla capsula, sotto visualizzazione diretta. Si possono usare suture 2-0 sia assorbibili sia non assorbibili; gli studi mostrano risultati contraddittori riguardo a quali siano le più efficaci.
Tecnica outside - in
Tale tecnica è stata sviluppata nel tentativo di ridurre il rischio per le strutture neurovascolari associato alla tecnica inside-out. Implica il passaggio di un ago da spinale calibro 18 attraverso la lesione dall’esterno all’interno dell’articolazione.21 Quindi viene praticata una sutura in polidiossanone passando il filo nell’articolazione attraverso l’ago e facendolo uscire attraverso un portale anteriore, dove viene annodata la sutura. Il nodo viene quindi spinto nell’articolazione contro il menisco, per mantenerlo in posizione ridotta. Gli estremi liberi delle strutture adiacenti vengono legati sulla capsula articolare, attraverso piccole incisioni liberate dai tessuti molli, per mezzo di una dissezione smussa. Una modifica di tale tecnica è l’utilizzo di aghi paralleli, passando il filo di sutura attraverso uno di essi e un filo ad ansa attraverso l’altro, per recuperare l’estremo libero della sutura (Fig. 8). Gli estremi liberi vengono ancora una volta legati sulla capsula attraverso piccole incisioni cutanee.
La tecnica outside-in viene applicata maggiormente a lesioni che interessano la porzione anteriore e il terzo medio del menisco. Con lesioni posteriori e della porzione intermedia, tale tecnica può mettere a repentaglio le strutture neurovascolari. Tali lesioni richiedono un’incisione convenzionale e un approccio come quello descritto per la tecnica inside-out se gli aghi sono introdotti in modo sicuro e con l’orientamento corretto.
Tecnica all - inside
La tecnica all-inside è indicata per lesioni verticali longitudinali instabili della porzione periferica del corno meniscale posteriore. Le lesioni anteriori al terzo posteriore del menisco non sono riconducibili a tale tecnica. La tecnica all-inside necessita di un setup e di una strumentazione specializzata, compreso il posizionamento di un artroscopio a 70° nella porzione posteromediale o posterolaterale del ginocchio, la creazione di portali di lavoro posteromediali o posterolaterali e l’uso di uncini cannulati curvi per il passaggio della sutura. La sutura viene praticata attraverso il portale posteriore accessorio e si ottiene la visualizzazione con un artroscopio a 70° posto attraverso la gola nella porzione posteriore del ginocchio. Le tecniche di annodamento in artroscopia vengono utilizzate per avvicinare il tessuto meniscale.
Tecniche senza sutura
Con il migliorare della tecnologia dei biomateriali, si sono sviluppati mezzi di stabilizzazione del menisco senza sutura che ovviano la necessità di incisioni addizionali. Il “Meniscus Arrow” (Bionx Implants, Bluebell, PA) è composto di acido poli-L-lattico autorinforzato. Il suo design a punta ricurva, inteso in origine per il trattamento delle lesioni a manico di secchio, consente la compressione delle lesioni longitudinali verticali. I primi studi clinici relativi a tale mezzo ne hanno dimostrato la buona efficacia clinica. La valutazione biomeccanica delle lesioni verticali periferiche ha dimostrato che la forza di fissazione con tale mezzo non era altrettanto sicura delle suture verticali (p <0,001).22 L’utilizzo di un mezzo di inserzione automatico (l’inseritore “Meniscus Arrow Crossbow”; Bionx Implants) ha dimostrato una fissazione migliore.
Sono stati progettati numerosi altri impianti senza l’utilizzo della sutura per la stabilizzazione delle lesioni meniscali con la tecnica all-inside. Gli studi clinici iniziali di controllo hanno dimostrato la loro efficacia equivalente, ma sono necessari ulteriori studi.23
Tecnica di sutura ibrida
Un’altra tecnica all-inside è stata descritta da Barrett et al.24 Tale tecnica utilizza una sutura ad ancora progettata appositamente (barra di sutura T-Fix, Smith & Nephew, Memphis, TN), posta attraverso il menisco. Viene fissata una sutura a una barra non biodegradabile che si ancora contro la rima periferica del menisco. Le suture dalle ancore adiacenti sono collegate in artroscopia utilizzando tecniche di annodamento intrarticolari. Tale riparazione può essere eseguita senza la necessità di incisioni posteromediali o posterolaterali accessorie. Può essere utilizzata in svariati tipi di lesione, ma è maggiormente efficace nel trattamento delle lesioni verticali longitudinali.

Risultati della riparazione
Nell’analizzare i risultati della riparazione meniscale, devono essere presi in considerazione numerosi fattori. In primo luogo, devono essere identificati chiaramente i criteri per un risultato di successo. Per valutare il successo sono stati utilizzati svariati mezzi, comprese l’artroscopia di controllo, l’artrografia con doppio contrasto, la valutazione clinica con l’assenza dei sintomi attribuibili al problema meniscale, e più recentemente, la risonanza magnetica. Le percentuali di riuscita della riparazione meniscale variano quindi a seconda del criterio scelto, per valutare il risultato chirurgico. In secondo luogo, deve essere definita la presenza o l’assenza di lesione legamentosa associata, più comunemente la lesione del LCA. I pazienti sottoposti a riparazione meniscale concomitante con la ricostruzione del LCA costituiscono una sottoserie diversa di pazienti, rispetto a coloro che necessitano della sola riparazione meniscale. I motivi sono probabilmente molteplici e comprendono la fase acuta della lesione rispetto a un menisco precedentemente normale, nel quadro della lesione del LCA e l’emartro, che spesso si manifesta in seguito alla ricostruzione del LCA e influisce probabilmente sul quadro di guarigione del ginocchio. In terzo luogo, i risultati a breve termine possono sottovalutare le percentuali di insuccesso. È necessario almeno un follow-up di 2 anni per valutare appieno i risultati.
Rubman et al.25 hanno valutato le lesioni meniscali che si estendono nella zona avascolare. Su 198 lesioni riparate, si pensava che l’80% (159) fosse asintomatico per i sintomi femorotibiali al follow-up. Sul 20% (39) che ha richiesto un’artroscopia in seconda istanza per i sintomi tibio-femorali, soltanto 2 menischi sono guariti, 13 sono guariti parzialmente e 24 non sono guariti. All’interno del gruppo di 177 pazienti, sono state valutate artroscopicamente 91 lesioni meniscali: 23 (25%) sono state classificate come completamente guarite, 35 (38%) come parzialmente guarite e 33 (36%) come non guarite. Soltanto 24 dei pazienti non guariti (73%) accusavano sintomi attribuibili all’articolazione femorotibiale. In tale studio, le lesioni del menisco laterale presentavano esiti migliori ed è stata riscontrata una tendenza in tal senso, se la riparazione meniscale viene eseguita nel giro di 10 giorni dal trauma. Gli autori hanno concluso che i benefici della riparazione giustificano tale procedura, nonostante una percentuale del 20% di revisioni chirurgiche e del 36% di insuccesso nei pazienti valutati in artroscopia. Essi sostengono che i benefici di un menisco potenzialmente funzionale superano i rischi di revisione chirurgica e consigliano la riparazione per lesioni che si estendono nelle porzioni avascolari del menisco. La Tabella 1 sottolinea i risultati di altri studi.
Una rassegna della letteratura rende chiaro che le riparazioni meniscali isolate presentano percentuali di successo minori rispetto a quelle eseguite in associazione alla ricostruzione del LCA. Inoltre, le lesioni del menisco con ampiezza della rima <3 mm, quelle che derivano da lesioni acute e quelle che interessano il menisco laterale, sembrano presentare un maggiore potenziale di guarigione.

Riabilitazione
La riabilitazione dopo la riparazione meniscale rimane controversa.12 Poiché la maggioranza delle riparazioni meniscali viene eseguita in associazione alla ricostruzione del LCA, il protocollo riabilitativo per la riparazione meniscale ha seguito la tendenza alla mobilizzazione precoce e al carico, seguita anche nella riabilitazione del LCA.34 Alcuni autori sostengono che la riparazione del menisco eseguita in associazione alla ricostruzione del LCA non necessiti di modificazione del protocollo riabilitativo; altri modificano il programma. Modificazioni comuni ai protocolli riabilitativi associati alla riparazione del menisco sono la limitazione all’iperflessione dopo la riparazione meniscale e sia il carico parziale sia il carico libero con un tutore bloccato in estensione. Quando viene riparato soltanto il menisco, la riabilitazione, tradizionalmente, è stata relativamente conservativa, con carico protetto e limitazioni alla mobilizzazione.

Complicanze
Le complicanze della riparazione meniscale sono simili a quelle di altri interventi chirurgici in artroscopia del ginocchio e comprendono l’infezione, la trombosi venosa profonda, la rigidità postoperatoria, il dolore e l’emartro. Le complicanze specifiche relative alla procedura sono il fallimento della guarigione meniscale, con la necessità di ripetere l’artroscopia, la lesione sia del nervo safeno durante la riparazione del menisco mediale, sia del nervo peroneo durante la riparazione del menisco laterale, e la perdita di movimento dopo la riparazione (Tab. 2).
Shelbourne e Johnson37 hanno riportato un’incidenza del 25% di problemi di articolarità quando la riparazione meniscale e la ricostruzione del LCA sono eseguite in pazienti con una lesione a manico di secchio, in un ginocchio con insufficienza cronica del LCA. La riparazione meniscale eseguita in concomitanza con la ricostruzione del LCA in tale quadro non sembra incrementare il rischio di problemi di articolarità; tuttavia, la necessità di una riparazione a stadi rimane controversa.

Ricostruzione meniscale
Il trapianto meniscale eterologo eseguito da Milachowski et al.38 è stato esaminato in studi preclinici su animali e cadaveri e in studi clinici. Il trapianto del menisco è stato eseguito in molti animali nel tentativo di provare l’attuabilità della procedura. Arnoczky et al.39 hanno eseguito 14 trapianti eterologhi criopreservati di menisco mediale in cani adulti. I trapianti autologhi hanno mantenuto all’incirca il loro aspetto normale e sono guariti con una cicatrice fibrovascolare. A 3 mesi, l’esame istologico e radiografico ha rivelato distribuzione cellulare e attività metabolica paragonabili a quelle di controllo.
Jackson et al.40 hanno utilizzato una capra per confrontare innesti autologhi, eterologhi freschi e eterologhi criopreservati di menisco mediale. A 6 mesi, i menischi impiantati differivano di poco, dal punto di vista istologico, dai menischi di controllo con vascolarità periferica quasi normale. Vi era un numero ridotto di cellule nelle porzioni centrali dei menischi e l’analisi biochimica mostrava un incremento di contenuto d’acqua con un diminuito contenuto di proteoglicani.
Studi recenti con l’utilizzo di menischi congelati hanno dimostrato inizialmente una cellularità minore, ma con progressivo rimodellamento nel giro di 6-8 mesi. Uno studio di trapianti criopreservati e surgelati nelle capre non ha riscontrato alcuna differenza rilevante tra i due, con un rimodellamento quasi completo dopo 6-12 mesi.41 Questi reperti sono in accordo con un’analisi recente del DNA eseguita su trapianti di menisco criopreservati in un ricevente umano, un anno dopo il trapianto.42 Il profilo del DNA dell’innesto eterologo meniscale era uguale per il 95% a quello del ricevente umano un anno dopo il trapianto, indicando un quasi completo ripopolamento da parte delle cellule ospiti.
Studi sulle conseguenze biomeccaniche del trapianto di menisco hanno dimostrato migliori aree di contatto e minori pressioni di contatto dopo la sostituzione di un innesto eterologo di menisco laterale in un cadavere, nel caso in cui sia il corno anteriore che quello posteriore siano stabili.43 Quando vengono liberate le inserzioni nel corno anteriore e posteriore, le pressioni di contatto sono uguali a quelle che derivano dalla meniscectomia totale. Quando viene liberato un corno, si riscontra un limitato effetto benefico; tuttavia, tale effetto è minore rispetto a quando sia il corno anteriore sia il posteriore sono stabili.

Indicazioni per il trapianto
Le indicazioni per il trapianto del menisco continuano a modificarsi con l’aumentare dell’esperienza clinica. Al momento, l’indicazione ideale è il paziente che ha subito in precedenza una meniscectomia parziale o totale e accusa dolore sulla rima articolare, modificazioni condrali precoci, normale allineamento anatomico e un ginocchio stabile (o che è possibile ricostruire). In tale quadro clinico, il trapianto meniscale può ridurre il dolore e probabilmente prevenire la degenerazione della cartilagine articolare. Nei pazienti con disallineamento anatomico, si pensa sia importante eseguire un’osteotomia correttiva per normalizzare le forze articolari che agiscono sull’innesto eterologo di menisco.
Nei pazienti con instabilità legamentosa, che hanno subito una meniscectomia totale, può essere ragionevole eseguire un trapianto meniscale con innesto eterologo, concomitante alla ricostruzione del LCA, nello sforzo di prevenire una patologia degenerativa articolare a lungo termine e migliorare la stabilità dell’articolazione. Nei pazienti con patologia degenerativa avanzata dell’articolazione, il trapianto del menisco ha risultati scarsi e non è indicato.44 Il ruolo del trapianto del menisco in pazienti giovani asintomatici, che sono stati sottoposti a meniscectomia totale, è controverso. Al momento, la capacità di prevenire patologie degenerative articolari a lungo termine con il trapianto eterologo di menisco non è provata, e pertanto si pensa che soltanto i pazienti sintomatici siano candidati appropriati. In tale popolazione di pazienti sono necessari ulteriori studi clinici.

Considerazioni chirurgiche
Fattori chiave nel considerare il trapianto di menisco sono la scelta dell’innesto, la dimensione dell’innesto e la scelta della tecnica chirurgica.
Scelta dell’innesto
Vengono utilizzati comunemente innesti freschi, congelati e criopreservati al freddo. Gli innesti freschi sono stati valutati da Garrett45 e mostrano risultati promettenti. Tuttavia, le difficoltà logistiche nell’utilizzo di routine degli innesti freschi li rendono non pratici per un utilizzo diffuso. Gli innesti congelati e quelli criopreservati consentono una maggiore flessibilità relativa all’innesto stesso e alla pianificazione chirurgica. Solo i futuri risultati clinici potranno documentare se i trapianti con innesti criopreservati sono migliori rispetto ai trapianti con innesti eterologhi congelati. I costi aggiuntivi degli innesti criopreservati, rispetto a quelli congelati, dovranno essere giustificati con risultati clinici migliori.
Dimensioni dell’innesto
Possono essere utilizzate svariate tecniche per fare corrispondere le dimensioni dell’innesto nel donatore e nel ricevente. Per un risultato ottimale, le dimensioni del menisco trapiantato dovrebbero variare meno del 5% rispetto al menisco ricevente originale. Studi che valutano l’uso della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica (RM) e della radiografia standard per valutare le dimensioni dell’innesto eterologo di menisco hanno riportato dati conflittuali. Shaffer et al.44 hanno confrontato la RM e le radiografie standard per determinare la dimensione dell’innesto. La RM risultava accurata entro i 5 mm di ampiezza e di lunghezza e la radiografia standard risultava accurata nel 79% dei casi.
Tecniche chirurgiche
Per il trapianto del menisco sono state descritte tecniche a cielo aperto, tecniche a cielo aperto con distacco del legamento collaterale e tecniche con l’utilizzo dell’artroscopio. È interessante rilevare che il successo finale della procedura è più probabilmente influenzato dalla scelta del paziente, dalla dimensione appropriata dell’innesto, dal posizionamento accurato dello stesso e dalla sua fissazione, piuttosto che dalle tecniche di inserzione. La fissazione dell’innesto meniscale è stata descritta con la sola fissazione dei tessuti molli ovvero in associazione a uno zaffo osseo o alla fissazione a ponte dell’osso. L’importanza di una fissazione stabile delle corna meniscali ha portato allo sviluppo di numerose tecniche. Gli zaffi ossei posti in tunnel ossei (Fig. 9) o un ponte osseo tra il corno anteriore e posteriore, posizionato in un solco osseo, sono stati eseguiti per fornire una fissazione stabile, ricreare la sollecitazione a cerchio all’interno del menisco in carico e impedire l’estrusione del menisco stesso. La nuova strumentazione, che consente una fissazione sicura senza sutura dei ponti ossei utilizzando una tecnica “keyhole”, può rivelarsi efficace.

Risultati
Le percentuali di successo dei trapianti eterologhi di menisco sono difficili da quantificare, per la varietà dei criteri di successo utilizzati. Tali criteri comprendono l’incorporazione dell’innesto, la diminuzione dei sintomi preoperatori, la ritenzione dell’innesto, la prova del progresso radiografico della malattia articolare degenerativa e l’aspetto normale sulla RM.
I risultati sinora pubblicati comprendono spesso popolazioni di pazienti con una varietà di problemi complessi al ginocchio, rendendo difficile la valutazione clinica. In uno studio su 43 pazienti seguiti per 2-7 anni, soltanto 7 hanno avuto un trapianto isolato di menisco, 24 hanno subito in concomitanza la ricostruzione del LCA e 13 hanno anche subito un’osteotomia (un intervento era bilaterale).45 Menischi freschi sono stati utilizzati in 16 casi e menischi criopreservati in 27. Ventotto casi avevano subito un’artroscopia di controllo; 15 erano “silenti” dal punto di vista clinico e non erano stati riesaminati. La guarigione completa della rima meniscale è stata raggiunta in 20 casi su 28, senza contrazione o degenerazione meniscale. Sono stati riscontrati risultati sfavorevoli in pazienti con modificazioni articolari di IV grado.
In un altro studio su 23 pazienti, sottoposti a trapianto del menisco criopreservato, 20 hanno avuto risultati soddisfacenti e 3 hanno avuto un esito sfavorevole, rendendo necessaria la rimozione dell’innesto dopo 12, 20 e 24 mesi (follow-up 2-5 anni).46 Si pensa che gli insuccessi siano stati causati da disallineamenti non corretti dell’arto.
Cameron e Saha47 hanno utilizzato 67 menischi eterologhi irradiati congelati in 63 pazienti. L’87% delle ginocchia ha riportato risultati buoni o eccellenti utilizzando una scala di classificazione di Lysholm modificata. In tale serie gli autori hanno eseguito 34 osteotomie e si sono accorti che l’allineamento dell’arto era importante per il successo a lungo termine.
Noyes48 in uno studio ha riportato i risultati di 96 trapianti di innesti eterologhi irradiati congelati, in 82 pazienti. Basandosi sulla valutazione RM e artroscopica, il 22% è guarito, il 34% è guarito parzialmente, il 44% non è guarito. Tali scarsi risultati probabilmente riflettono il fatto che molti pazienti presentavano un’osteoartrosi avanzata al momento del trapianto. Alla RM, le ginocchia normali presentavano una percentuale di guarigione del 70%, con 30% di guarigioni parziali; quando era presente una grave artrosi, il 50% degli innesti falliva e il 50% guariva parzialmente.
Altri hanno presentato risultati favorevoli con il trapianto eseguito in presenza di minima artrosi e allineamento normale. In tali quadri clinici erano prevedibili la risoluzione del dolore e il miglioramento della funzione del ginocchio. Per tale ragione il trapianto eterologo di menisco rimane un’opzione potenziale per i pazienti con danni precedenti irreparabili al menisco o per coloro che sono stati sottoposti a meniscectomia totale. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi a lungo termine per valutare appieno tale procedura.

Riassunto
Quando possibile, si dovrebbe eseguire la riparazione meniscale, nel tentativo di mantenere l’integrità del menisco e prevenire modificazioni degenerative a lungo termine che si manifestano dopo la meniscectomia. Quando la riparazione del menisco non può essere eseguita oppure è controindicata, può essere presa in considerazione la meniscectomia parziale con lo scopo di mantenere più tessuto meniscale vitale possibile. Quando una lesione grave rende irreparabile il menisco ed è necessaria la meniscectomia totale, può essere preso in considerazione il trapianto di menisco se sono presenti sintomi riferibili all’articolazione meniscectomizzata.

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Published by sandro - dans Ginocchio
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