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30 avril 2007 1 30 /04 /avril /2007 18:17

 

 La cartella clinica : note per l'uso quotidiano
 

A cura del Dott. Ezio Goggi



Introduzione
Il termine "cartella clinica" è di comune utilizzo all'interno delle strutture sanitarie, e credo nessuno si ponga il problema di che cosa si possa intendere con questo termine (frequentemente sostituito nella pratica quotidiana dalla semplice dizione di "cartella"); la teoria però, come spesso avviene, è più complessa della pratica.

Perché dunque riprendere il filo del discorso sulla cartella clinica? Per il semplice fatto che nonostante la cartella sia lo strumento fondamentale di lavoro utilizzato nel corso di un ricovero, il personale sanitario sembra spesso non rendersi conto della sua importanza. O meglio, tutti riconoscono questa importanza ma sembrano poi dimenticarsene nell'attività di ogni giorno.


L'importanza operativa

Sembra quasi che molti persistano ad ignorare che, nel momento in cui vi fossero dei problemi inerenti un ricovero è l'adesione dei fatti riferiti a quanto è scritto in cartella clinica l'elemento fondamentale di giudizio. E' su quanto riportato in cartella che vengono valutati i fatti, non su quanto riferito a posteriori o sulla semplice ricostruzione delle situazioni. E' opportuno quindi che il personale sanitario in generale conosca il valore e le possibili conseguenze dell'utilizzo di uno strumento che ogni giorno si ritrova a compilare.

Un dato interessante, ed anche curioso data la rilevanza dell'argomento, è che non esiste una precisa definizione legale di cosa sia la cartella clinica; questo pur in presenza di numerose definizione di carattere sanitario che vengono comunemente utilizzate.

Viene invece indicato dall'articolo 7 del DPR 128 del 1969 che "il primario (ora direttore di unità operativa complessa, n.d.r.) è responsabile della regolare compilazione della cartella clinica e dei registri nosologici e della loro conservazione fino alla consegna all'archivio centrale". Non è un caso che la responsabilità sia affidata ad un sanitario, infatti la cartella è il documento in cui è descritto il decorso del ricovero, in particolare per quanto riguarda il suo andamento clinico.

E' quindi la principale documentazione sanitaria relativa a quanto avvenuto nel periodo di tempo che caratterizza la permanenza del paziente in ospedale; non può essere visto come uno strumento burocratico ma come una funzione di integrazione e descrizione di tutti gli eventi accaduti durante il ricovero. Da questo deriva che le sue caratteristiche assumono un valore determinante: la sua compilazione, ad esempio, dovrebbe rispondere a requisiti di facile consultabilità e completezza. Questi termini sono di carattere necessariamente generico in quanto non esistono normative inerenti le caratteristiche della cartella clinica che riportino da quali parti essa debba essere costituita o come debba essere strutturata; inoltre l'adozione di differenti schemi di compilazione e di modalità di aggregazione dei contenuti, l'utilizzo di terminologie diverse e diversi moduli di refertazione sono esempi spesso riscontrabili, non solo tra ospedali diversi, ma anche tra diverse unità operative all'interno dello stesso presidio. Spesso è stata privilegiata una diversificazione specialistica delle singole parti a fronte della possibilità di una visione unitaria delle stesse; lo stesso diario clinico di frequente non è uniforme tra tutte le unità operative.


Completezza e tempestività
Si evidenzia quindi la necessità, non solo medico legale ma anche pratica, di unificare quanto possibile le caratteristiche della cartella adottando uno schema comune di impostazione che, se compilato correttamente, dovrebbe contenere in ordine cronologico i dati anagrafici, anamnestici, clinici, diagnostici e terapeutici, le prescrizioni ed ogni altra informazione di rilievo per la storia clinica del paziente nel periodo di ricovero. Si ricorda anche che ogni atto invasivo deve essere accompagnato dal consenso informato.

La completezza della cartella deve riguardare ogni sua parte, infatti nel corso di eventuali indagini in tema di responsabilità professionale ogni annotazione e/o omissione assume importanza per il giudizio. Nella compilazione è necessario tenere conto anche del fatto che la cartella è un documento in cui le descrizioni sono da considerasi "contemporanee": questo significa che ogni annotazione descrittiva deve essere compilata contemporaneamente, o in un momento immediatamente successivo, agli eventi descritti. Nel caso di note o specifiche tardive è necessario fare un chiaro riferimento al momento temporale di cui si sta trattando.

Da questo sono desumibili alcune caratteristiche di grande importanza: la compilazione della cartella deve avvenire solo durante il periodo di ricovero (compreso tra il momento dell'accettazione e quello della dimissione). Ogni documento relativo a fatti avvenuti prima o dopo il ricovero può essere eventualmente inserito in cartella come allegato, indicando la data dell'inserimento.

Nella compilazione è importante tenere conto che le caratteristiche valutate sono in primo luogo la veridicità, la completezza, la precisione e la chiarezza. La veridicità è la corrispondenza tra quanto avvenuto e quanto riportato; la completezza e la precisione si riferiscono alle modalità con cui viene riferito quanto osservato dal sanitario. Ogni nota riportata in cartella dovrebbe essere firmata (siglata) in modo da rendere possibile la corretta attribuzione all'operatore che l'ha scritta. Anche il registro operatorio ha lo stesso valore della cartella clinica e ogni atto in esso contenuto deve essere riportato, anche in copia, nella corrispondente cartella.

Da tutto questo si desume che è necessario poter risalire facilmente alla data dei singoli eventi, e possibilmente anche all'ora, e che ogni eventuale correzione deve, oltre ad essere siglata, lasciare la possibilità di poter leggere quanto precedentemente riportato.



Perché compilarla

In questa sede non si ritiene né utile né opportuno descrivere tutti i possibili reati che possono derivare dalla non applicazione delle indicazioni riportate; certo è che una cartella clinica completa e ben compilata è uno ottimo servizio al paziente, ma anche uno strumento di difesa per il medico, anche perché, si ripete, in sede di giudizio le circostanze valutate sono principalmente quelle riportate in cartella e non altre, anche se riferite. Il documento costituisce, quindi, l'unico strumento che rende possibile la ricostruzione a posteriori della storia clinica di un ricovero nonché il comportamento degli operatori sanitari che lo hanno seguito.

A questo proposito è necessario sottolineare come la compilazione non è un atto che riguarda solo il medico, ma tutto il personale addetto all'assistenza; basti pensare l'importanza che hanno in questo ruolo figure come l'infermiere professionale e l'ostetrica che possono compilare la cartella sia nelle sue parti generali che in aree specifiche come la cartella infermieristica, anch'esse parti integranti della cartella clinica.


Punti di rilievo

Dopo queste brevi note in cui si è richiamato il valore medico legale della cartella clinica si ritiene utile riportare in modo schematico, senza la pretesa di riportare tutte le tematiche di interesse, alcuni punti di rilievo con valore esemplificativo.

  • La cartella viene aperta al momento dell'accettazione del paziente per il ricovero. Nel caso il paziente stazioni in pronto soccorso in osservazione per qualche ora e solo dopo venga accettato l'ora dell'accettazione non è quella dell'ingresso in ps.

  • Diario clinico: il diario clinico deve riportare delle annotazioni per ogni giorno in cui il paziente è stato ricoverato. Non segnare una giornata significa un'omissione.

  • Correzioni: le correzioni sono possibili, ma devono permettere di leggere quanto si è corretto, inoltre devono essere firmate e datate. Non è possibile, quindi, utilizzare il bianchetto per correggere.

  • In cartella clinica, oltre al medico, possono scrivere tutti quei professionisti sanitari che svolgono un'attività direttamente connessa all'assistenza del paziente quindi, oltre al personale infermieristico, anche fisioterapisti, dietisti ecc. Se lo richiede (e anche se la cosa credo non sia affatto gradita dai medici) anche il paziente può scrivere in cartella. Non dimentichiamoci che, in fondo, è una sua proprietà.

  • Il direttore sanitario è il garante della custodia della cartella, non del contenuto di cui non risponde. La responsabilità della custodia sussiste anche quando la stessa è affidata ad entità esterne (aziende specializzate nell'immagazzinamento o fotocopiatura delle cartelle).

  • La chiusura della cartella avviene al momento della dimissione. Dopo la dimissione nulla può essere aggiunto al contenuto della cartella. Nel caso di referti inerenti il ricovero che giungono dopo la dimissione (esempio tipico quelli di microbiologia o di anatomia patologica) gli stessi vanno inseriti come allegati. La scheda di dimissione ospedaliera è un specie di eccezione a questo in quanto, pur essendo compilata in parte dopo la dimissione è comunque parte integrante della cartella.

  • Il diario infermieristico è anch'esso parte integrante della cartella clinica (e, spesso, il documento la cui lettura è il modo migliore per capire cosa sia successo durante il ricovero).

 

A cura del Dott. Ezio Goggi



Introduzione
Il termine "cartella clinica" è di comune utilizzo all'interno delle strutture sanitarie, e credo nessuno si ponga il problema di che cosa si possa intendere con questo termine (frequentemente sostituito nella pratica quotidiana dalla semplice dizione di "cartella"); la teoria però, come spesso avviene, è più complessa della pratica.

Perché dunque riprendere il filo del discorso sulla cartella clinica? Per il semplice fatto che nonostante la cartella sia lo strumento fondamentale di lavoro utilizzato nel corso di un ricovero, il personale sanitario sembra spesso non rendersi conto della sua importanza. O meglio, tutti riconoscono questa importanza ma sembrano poi dimenticarsene nell'attività di ogni giorno.


L'importanza operativa

Sembra quasi che molti persistano ad ignorare che, nel momento in cui vi fossero dei problemi inerenti un ricovero è l'adesione dei fatti riferiti a quanto è scritto in cartella clinica l'elemento fondamentale di giudizio. E' su quanto riportato in cartella che vengono valutati i fatti, non su quanto riferito a posteriori o sulla semplice ricostruzione delle situazioni. E' opportuno quindi che il personale sanitario in generale conosca il valore e le possibili conseguenze dell'utilizzo di uno strumento che ogni giorno si ritrova a compilare.

Un dato interessante, ed anche curioso data la rilevanza dell'argomento, è che non esiste una precisa definizione legale di cosa sia la cartella clinica; questo pur in presenza di numerose definizione di carattere sanitario che vengono comunemente utilizzate.

Viene invece indicato dall'articolo 7 del DPR 128 del 1969 che "il primario (ora direttore di unità operativa complessa, n.d.r.) è responsabile della regolare compilazione della cartella clinica e dei registri nosologici e della loro conservazione fino alla consegna all'archivio centrale". Non è un caso che la responsabilità sia affidata ad un sanitario, infatti la cartella è il documento in cui è descritto il decorso del ricovero, in particolare per quanto riguarda il suo andamento clinico.

E' quindi la principale documentazione sanitaria relativa a quanto avvenuto nel periodo di tempo che caratterizza la permanenza del paziente in ospedale; non può essere visto come uno strumento burocratico ma come una funzione di integrazione e descrizione di tutti gli eventi accaduti durante il ricovero. Da questo deriva che le sue caratteristiche assumono un valore determinante: la sua compilazione, ad esempio, dovrebbe rispondere a requisiti di facile consultabilità e completezza. Questi termini sono di carattere necessariamente generico in quanto non esistono normative inerenti le caratteristiche della cartella clinica che riportino da quali parti essa debba essere costituita o come debba essere strutturata; inoltre l'adozione di differenti schemi di compilazione e di modalità di aggregazione dei contenuti, l'utilizzo di terminologie diverse e diversi moduli di refertazione sono esempi spesso riscontrabili, non solo tra ospedali diversi, ma anche tra diverse unità operative all'interno dello stesso presidio. Spesso è stata privilegiata una diversificazione specialistica delle singole parti a fronte della possibilità di una visione unitaria delle stesse; lo stesso diario clinico di frequente non è uniforme tra tutte le unità operative.


Completezza e tempestività
Si evidenzia quindi la necessità, non solo medico legale ma anche pratica, di unificare quanto possibile le caratteristiche della cartella adottando uno schema comune di impostazione che, se compilato correttamente, dovrebbe contenere in ordine cronologico i dati anagrafici, anamnestici, clinici, diagnostici e terapeutici, le prescrizioni ed ogni altra informazione di rilievo per la storia clinica del paziente nel periodo di ricovero. Si ricorda anche che ogni atto invasivo deve essere accompagnato dal consenso informato.

La completezza della cartella deve riguardare ogni sua parte, infatti nel corso di eventuali indagini in tema di responsabilità professionale ogni annotazione e/o omissione assume importanza per il giudizio. Nella compilazione è necessario tenere conto anche del fatto che la cartella è un documento in cui le descrizioni sono da considerasi "contemporanee": questo significa che ogni annotazione descrittiva deve essere compilata contemporaneamente, o in un momento immediatamente successivo, agli eventi descritti. Nel caso di note o specifiche tardive è necessario fare un chiaro riferimento al momento temporale di cui si sta trattando.

Da questo sono desumibili alcune caratteristiche di grande importanza: la compilazione della cartella deve avvenire solo durante il periodo di ricovero (compreso tra il momento dell'accettazione e quello della dimissione). Ogni documento relativo a fatti avvenuti prima o dopo il ricovero può essere eventualmente inserito in cartella come allegato, indicando la data dell'inserimento.

Nella compilazione è importante tenere conto che le caratteristiche valutate sono in primo luogo la veridicità, la completezza, la precisione e la chiarezza. La veridicità è la corrispondenza tra quanto avvenuto e quanto riportato; la completezza e la precisione si riferiscono alle modalità con cui viene riferito quanto osservato dal sanitario. Ogni nota riportata in cartella dovrebbe essere firmata (siglata) in modo da rendere possibile la corretta attribuzione all'operatore che l'ha scritta. Anche il registro operatorio ha lo stesso valore della cartella clinica e ogni atto in esso contenuto deve essere riportato, anche in copia, nella corrispondente cartella.

Da tutto questo si desume che è necessario poter risalire facilmente alla data dei singoli eventi, e possibilmente anche all'ora, e che ogni eventuale correzione deve, oltre ad essere siglata, lasciare la possibilità di poter leggere quanto precedentemente riportato.



Perché compilarla

In questa sede non si ritiene né utile né opportuno descrivere tutti i possibili reati che possono derivare dalla non applicazione delle indicazioni riportate; certo è che una cartella clinica completa e ben compilata è uno ottimo servizio al paziente, ma anche uno strumento di difesa per il medico, anche perché, si ripete, in sede di giudizio le circostanze valutate sono principalmente quelle riportate in cartella e non altre, anche se riferite. Il documento costituisce, quindi, l'unico strumento che rende possibile la ricostruzione a posteriori della storia clinica di un ricovero nonché il comportamento degli operatori sanitari che lo hanno seguito.

A questo proposito è necessario sottolineare come la compilazione non è un atto che riguarda solo il medico, ma tutto il personale addetto all'assistenza; basti pensare l'importanza che hanno in questo ruolo figure come l'infermiere professionale e l'ostetrica che possono compilare la cartella sia nelle sue parti generali che in aree specifiche come la cartella infermieristica, anch'esse parti integranti della cartella clinica.


Punti di rilievo

Dopo queste brevi note in cui si è richiamato il valore medico legale della cartella clinica si ritiene utile riportare in modo schematico, senza la pretesa di riportare tutte le tematiche di interesse, alcuni punti di rilievo con valore esemplificativo.

  • La cartella viene aperta al momento dell'accettazione del paziente per il ricovero. Nel caso il paziente stazioni in pronto soccorso in osservazione per qualche ora e solo dopo venga accettato l'ora dell'accettazione non è quella dell'ingresso in ps.

  • Diario clinico: il diario clinico deve riportare delle annotazioni per ogni giorno in cui il paziente è stato ricoverato. Non segnare una giornata significa un'omissione.

  • Correzioni: le correzioni sono possibili, ma devono permettere di leggere quanto si è corretto, inoltre devono essere firmate e datate. Non è possibile, quindi, utilizzare il bianchetto per correggere.

  • In cartella clinica, oltre al medico, possono scrivere tutti quei professionisti sanitari che svolgono un'attività direttamente connessa all'assistenza del paziente quindi, oltre al personale infermieristico, anche fisioterapisti, dietisti ecc. Se lo richiede (e anche se la cosa credo non sia affatto gradita dai medici) anche il paziente può scrivere in cartella. Non dimentichiamoci che, in fondo, è una sua proprietà.

  • Il direttore sanitario è il garante della custodia della cartella, non del contenuto di cui non risponde. La responsabilità della custodia sussiste anche quando la stessa è affidata ad entità esterne (aziende specializzate nell'immagazzinamento o fotocopiatura delle cartelle).

  • La chiusura della cartella avviene al momento della dimissione. Dopo la dimissione nulla può essere aggiunto al contenuto della cartella. Nel caso di referti inerenti il ricovero che giungono dopo la dimissione (esempio tipico quelli di microbiologia o di anatomia patologica) gli stessi vanno inseriti come allegati. La scheda di dimissione ospedaliera è un specie di eccezione a questo in quanto, pur essendo compilata in parte dopo la dimissione è comunque parte integrante della cartella.

  • Il diario infermieristico è anch'esso parte integrante della cartella clinica (e, spesso, il documento la cui lettura è il modo migliore per capire cosa sia successo durante il ricovero).

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Published by Goggi E. - dans Varie
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