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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento

 

Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

 


Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di lesioni che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all'età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all'inizio , insieme alla modifica delle attività e all'uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall'entità del danno , dall'età e dal livello di attività del paziente . L'importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

 

 

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell’invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell’accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all’artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l’approccio clinico ottimale.

 

 

 

Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall’assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un’incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l’ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C’è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l’incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L’artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell’arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c’è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.

 

 

 

Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall’arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.

 

 

 

Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all’invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell’arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un’indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell’acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell’arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L’instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ‘conflitto interno’. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L’affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l’eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.

 

 

 

Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell’articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all’esame clinico. Tuttavia, l’atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell’ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all’esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un’alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all’elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l’iniezione di 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell’esame dopo l’iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell’esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all’esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l’apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L’espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L’aggiunta di una forza diretta anteriormente sull’omero prossimale aumenta l’accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l’apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l’esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell’articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall’inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ‘spalla congelata’. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21

 

 

 

Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c’è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell’acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l’instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L’Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell’articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un’instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L’artrografia dell’articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell’integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell’artrografia riportano un’accuratezza diagnostica superiore all’80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l’artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l’artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l’uso della fluoroscopia in aggiunta all’artrografia migliori l’identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all’artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l’infiammazione e l’adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L’accuratezza della borsografia nell’evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L’artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l’artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell’integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un’area focale ipoecogena. Perciò, un’area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un’ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l’ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l’alto grado di accuratezza in alcuni studi, l’utilità clinica dell’ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell’esecuzione e nell’interpretazione dell’esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell’immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l’intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l’uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell’evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall’83 all’85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l’83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ‘soppressione del grasso’ accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ‘grasso soppresso’ hanno una sensibilità dell’82%, una specificità del 99% e un’accuratezza dell’85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ‘grasso soppresso’ con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ‘grasso saturate’ abbiano migliorato l’accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ‘grasso saturato’, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l’artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l’integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l’artroscopia non erano state riconosciute nell’artrografia RMN preoperatoria.
L’utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l’evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.

 

 

 

Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull’estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all’integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L’eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l’eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.

 

 

 

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un’accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un’infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell’attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l’infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all’eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l’attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell’articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l’uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell’infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L’esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l’opportunità di un’ispezione gleno-omerale al momento dell’esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l’artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L’artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ‘sedia a sdraio’ o in decubito laterale. Con la posizione ‘sedia a sdraio’, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l’artroscopio nell’accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l’abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l’inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L’esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell’integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l’articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l’ago da spinale, e l’ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all’inizio dell’esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c’è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un’ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall’accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l’inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l’artroscopio verso l’accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l’estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L’artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l’artroscopia. La palpazione digitale e l’aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L’approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un’esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l’ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
‘Il test del colore’, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell’articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ‘ mini - aperta
In molte situazioni è utile l’approccio combinato artroscopico e chirurgico. L’esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ‘mini-aperta’. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l’accesso laterale dell’artroscopio. Un’esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall’acromion. Un’incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all’acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell’intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ‘termino-terminali’ di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ‘tendine-osso’ di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

 

 

 

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l’85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L’età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l’acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata

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Published by sandro - dans Spalla
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