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2 février 2010 2 02 /02 /février /2010 07:49

di femore per il trattamento della sublussazione spastica dell’anca in età pediatrica; risultati a breve termine

S. Reverberi

Struttura semplice di Chirurgia funzionale

Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

e-mail : reverberi.sandro@asmn.re.it

 

Abstract

Nel periodo 2001-2004 abbiamo operato N° 13 anche in 11 pazienti in età pediatrica (8-16 anni) affetti da sublussazione spastica dell’anca con placca a scivolamento (Pediatric e Intermediate della ditta Smith & Nephew) secondo la tecnica originale. Una accurata preparazione preoperatoria, una precisa tecnica operatoria, un buona collaborazione dei pazienti e dei genitori e una corretta gestione del paziente dopo l’intervento sono a nostro avviso essenziali per il successo. Complicazioni locali (infezioni, ritardi di consolidazione, ecc.) non sono state osservate nella nostra breve casistica. Vengono illustrate le differenze tra la osteosintesi con placca AO convenzionale e la placca a scivolamento.

Introduzione

La recente introduzione della placca a scivolamento Pediatric e Intermediate, derivata dalla placca Richards, sta soppiantando nelle osteotomie intertrocanteriche la tradizionale placca AO proprio per la sua versatilità e facilità di applicazione.

Le caratteristiche principali della variante Pediatrica, più piccola :

vite cefalica in 7 misure, da 22 a 40 mm. con incrementi di 3 mm.

placca di lunghezza di 53 mm. con 4 fori (il prossimale ellittico per permettere la compressione e dirigere la vite con un’ampia angolazione) e con 6 diversi angoli da 90 a 140° con incrementi di 10°

vite da compressione che avvitandosi sulla vite cefalica aumenta la rigidità dell’impianto e permette una ulteriore compressione sul focolaio di osteotomia.

La placca Intermediate, di dimensioni superiori alla Pediatrica in quanto destinate ai bambini più grandi,  viene fornita con:

vite cefalica lunga tra i 35 e i 95 mm con incrementi di 5 mm.

la placca di diverse lunghezze (55, 76, 102, 127 mm.), diverso numero di fori (3,4,6,8) di cui due almeno che permettono la compressione,  diverse angolazioni (90,100,110,120,130,135,140,145,150°), che permettono un’ampia correzione degli angoli cervico-diafisari.

La placca Pediatrica è destinata quindi alle osteotomie femorali prossimali nei bambini più piccoli, mentre la Intermediate per quelli di età compresa tra 4 e 16 anni.

Tecnica Chirurgica

La preparazione all’intervento è fondamentale in quanto è necessario un accurato studio degli angoli e dei profili rotatori degli arti inferiori. Le immagini radiografiche e gli studi TC (magari tridimensionali) permettono di stabilire il tipo di osteotomia e l’entità del cuneo osseo da sottrarre.

Il paziente va messo supino in un letto traumatologico radiotrasparente con un cuscino sotto la natica; controllato con l’amplificatore di brillanza  il giusto posizionamento, si fa un campo chirurgico comprendente tutto  l’arto inferiore distalmente all’ala iliaca. L’incisione è quella classica laterale in corrispondenza della fossetta trocanterica. Sezionata longitudinalmente la fascia e isolata la fossetta, si distacca parzialmente il vasto esterno e lo si solleva con 2 retrattori di Hohmann.

Si applica un filo guida sotto controllo ampliscopico con la giusta inclinazione sul piano frontale (ottenuta calcolando la correzione da dare in base alla placca che verrà applicata) e ben centrata nel collo nella proiezione assiale. Con la consueta tecnica si perfora la corticale laterale fino ad arrivare in prossimità della cartilagine di accrescimento dell’epifisi prossimale, senza mai lederla. Si maschia solo la prima corticale per facilitare l’introduzione della vite cefalica (generalmente non c’è necessità di maschiare il collo per non indebolirne ulteriormente l’osso).

Si misura la lunghezza del filo che fuoriesce e per sottrazione si determina la lunghezza della vite, che viene inserita con la consueta tecnica ; si procede quindi alla applicazione di un filo di Kirschner nella zona intertrocanterica e dopo aver controllato la direzione e l’altezza si pratica l’osteotomia con un cuneo più o meno accentuato a seconda della correzione desiderata. Si applica la placca inserendola sulla guida della vite cefalica. Si corregge l’asse cervico-diafisario femorale e si stringe la placca mantenendola ben adesa alla diafisi. Se necessaria, si può fornire una compressione sul focolaio sia avvitando le viti in maniera asimmetrica che applicando un tira-placca (ed anche avvitando alla fine la vite di ritenzione della vite cefalica). Si controlla la stabilità dell’impianto e la buona correzione dell’asse cervicodiafisario. Si richiude per strati la ferita dopo aver applicato un drenaggio aspirante.

Generalmente non c’è bisogno di immobilizzazione perché la sintesi, se eseguita correttamente, è stabile. La mobilizzazione è iniziata dopo 2-3 gg. quando viene rimosso il drenaggio, mentre la deambulazione con carico progressivo inizia dopo 40 gg. dato che l’arto controlaterale appare raramente in grado di sostenere la maggior parte del peso ed il bambino è raramente in grado di collaborare dosando con attenzione il carico.

Casistica e risultati

Dal 2000 al 2003 abbiamo eseguito n° 13 interventi in 11 pazienti affetti da sublussazione spastica dell’anca in età pediatrica. Di questi l’età media era di 12 anni (9-16 anni). 8 avevano una diplegia ; gli altri erano affetti da tetraparesi spastica. In 4 casi è stata associata una osteotomia di bacino (3 Chiari, 2 Ganz), in 7 la tenotomia degli adduttori ; in altri 8 casi sono stati eseguiti vari altri interventi (allungamenti tendinei, ecc.) nello stesso arto o nel controlaterale.

L’indicazione fondamentale era una inadeguata copertura dell’epifisi femorale ; spesso presenti erano il dolore, l’angolazione in valgismo dell’angolo cervico-diafisario, un difetto rotatorio femorale superiore ai 30°.

Al controllo eseguito a distanza di un periodo medio di 1,8 anni in 12 casi la testa femorale è rimasta ben centrata ; solo in 1 caso la testa femorale è rimasta parzialmente scoperta (anche se molto migliorata rispetto a prima dell’intervento) per la mancata effettuazione di una acetabuloplastica.

Con l’uso della placca a scivolamento i tempi di intervento si sono ridotti di circa 20 min rispetto ai tempi della placca AO ; la cicatrice chirurgica è stata di circa 4 cm più corta in quanto la placca a scivolamento non richiede l’uso dell’accessorio tendi-placca.

Complicanze intra- e post-operatorie non ne sono state riscontrate.

La valutazione radiologica è stata fatta secondo la classificazione di Severin studiando la variazione dell’angolo CE, dell’angolo cervico-diafisario, dell’indice acetabolare e della percentuale di migrazione.

Abbiamo osservato che l’angolo cervico-diafisario, che fornisce la migliore valutazione delle modifiche conseguenti all’intervento, è cambiato in media dai 148° preoperatori ai 124° dopo l’intervento.

Il dolore preoperatorio, quando era presente, è scomparso o diminuito dopo l’intervento, tranne in un caso in cui l’epifisi femorale era già deformata al momento dell’intervento.

Conclusioni

L’osteotomia di derotazione e varizzazione associata alla chirurgia delle parti molli permette ai bambini con paralisi cerebrale infantile di mantenere più a lungo la capacità di deambulare e diminuisce la coxalgia spesso presente quando esiste una sublussazione o una lussazione. L’uso della placca a scivolamento rende più agevole l’esecuzione dell’intervento e accelera la guarigione della osteotomia e quindi il recupero funzionale di questi pazienti.

Dato che la nostra casistica è molto modesta e con un breve follow-up non possiamo trarre conclusioni definitive, ma gli ottimi risultati ottenuti ci fanno credere che per il momento l’uso della placca a scivolamento sia attualmente la soluzione migliore per una osteotomia femorale intertrocanterica in età pediatrica.

 

Bibliografia

G. Peretti, W Albisetti, A. Memeo, M Gallazzi, C. Rampin.; L'imaging nella misurazione e nella valutazione della evoluzione delle deviazioni rotatorie ed angolari degli arti inferiori G.I.O.T. Vol XXX, suppl. 1 Ottobre 2004, pag 140-146 -  ISSN 0390-0134

D. Paley, J.E. Herzenberg, K.Tetsworth, J. McKie, A. Bhave; Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies  Orthop Clin North Am 1994;25; 425-465.

N. De Sanctis, V. A. Fabozzo, F. Rondinella, C. Ruosi; Deformità angolari degli arti inferiori in età evolutiva: classificazioni, clinica e indicazioni al trattamento G.I.O.T. Vol XXX, suppl. 1 Ottobre 2004, pag 153-168 -  ISSN 0390-0134

MM. Hoffer, GA. Stein, M. Koffman and M. Prietto; Femoral varus-derotation osteotomy in spastic cerebral palsy J. Bone Joint Surg Am. 1985 Oct;67(8):1229-35

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