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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:38
Lesioni meniscali: II. Trattamento


Patrick E. Greis, MD; Michael C. Holmstrom, MD; Davide D. Bardana, MD,FRCSC; Robert T. Burks, MD

Sommario
La riparazione meniscale costituisce una valida alternativa alla resezione in molte situazioni cliniche . Le tecniche di riparazione hanno tradizionalmente utilizzato vari metodi di sutura , comprese le tecniche inside - out e outside - in . Gli impianti bioassorbibili consentono riparazioni artroscopiche all - inside . Il buon esito delle riparazioni meniscali dipende dall’appropriata preparazione del letto meniscale e dalla tecnica chirurgica ed è influenzato inoltre da fattori biologici quali l’ampiezza del margine della lesione e le lesioni legamentose associate . Sono state riferite riparazioni con esito positivo in più dell’80 % dei casi con associata ricostruzione del legamento crociato anteriore . Le percentuali di successo sono inferiori per le riparazioni isolate . Le complicanze correlate alla riparazione comprendono la lesione neurologica , la perdita postoperatoria del movimento , la recidiva della lesione e l’infezione . Il trapianto autologo di menisco può offrire un’opzione di trattamento , quando non è possibile il salvataggio o quando sia stata eseguita una precedente meniscectomia totale .

J Am Acad Orthop Surg 2002;10:177-187


Il Dr . Greis è Assistant Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah , Salt Lake City , UT . Il Dr . Holmstrom è Chief Resident , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Bardana è Fellow , Sports Medicine , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Burks è Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah .

Richieste di ristampa : Dr Greis , Room 3B165 , 50 North Medical Drive , Salt Lake City , UT 84132 .

Copyright 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons .

La riparazione del menisco è stata facilitata dal miglioramento degli strumenti e dallo sviluppo di tecniche chirurgiche avanzate. Il senso della riparazione si fonda sull’importanza del menisco nell’assunzione del carico, nell’assorbimento delle forze di carico e nella distribuzione delle sollecitazioni sul ginocchio. Molti chirurghi hanno sviluppato tecniche di riparazione meniscale, con l’intento di conseguire un beneficio a lungo termine per il paziente. In alcune situazioni, tuttavia, la resezione è ancora necessaria e costituisce il trattamento appropriato.

tuttavia, la resezione è ancora necessaria e costituisce il trattamento appropriato.
Resezione
Meniscectomia totale
Anche se oggi è poco frequente, la meniscectomia totale era una procedura eseguita comunemente. Inizialmente veniva considerata una procedura benigna e i primi reperti sui risultati di tale tecnica venivano considerati eccellenti. Tuttavia, nel 1948, Fairbank1 ha descritto i possibili effetti avversi della meniscectomia totale. Quando sono stati disponibili i risultati a lungo termine, tale procedura è caduta in disuso.2
Meniscectomia parziale
Per evitare le sequele della meniscectomia totale, quando la riparazione è impossibile si consiglia la meniscectomia parziale. Metcalf et al.4 hanno fornito le linee guida generali per la resezione artroscopica, che si adattano alla maggior parte delle lesioni meniscali suscettibili di resezione: 1) si devono rimuovere tutti i frammenti mobili, che possono essere spostati oltre il margine interno del menisco fino all’interno dell’articolazione. 2) Il restante margine meniscale dovrebbe essere regolarizzato, per rimuovere quelle imperfezioni del contorno che potrebbero produrre ulteriori lesioni. 3) Non è necessario un margine perfettamente liscio. Un’artroscopia di controllo ha evidenziato un rimodellamento e un arrotondamento del margine a 6-9 mesi. 4) Il palpatore va usato ripetutamente per ottenere informazioni sulla mobilità e sulla consistenza del margine restante. 5) Si devono proteggere la giunzione menisco-capsulare e il margine meniscale periferico. Questo mantiene la stabilità meniscale ed è essenziale per preservare le proprietà di trasmissione del carico del menisco stesso. 6) Per ottimizzare l’efficacia, si devono utilizzare strumenti per la resezione sia manuali sia motorizzati. Gli strumenti manuali consentono una resezione più controllata, quelli motorizzati rimuovono i detriti e levigano i frammenti danneggiati. 7) Nelle situazioni incerte è opportuno lasciare una porzione maggiore intatta del margine meniscale, per evitare la resezione segmentaria, che comporta in sostanza una meniscectomia totale. Utilizzando tali linee guida, la maggior parte delle lesioni non suscettibili di riparazione può essere attentamente rimodellata, per preservare il tessuto meniscale vitale (Fig. 1).
Molta della prima letteratura confrontava la meniscectomia parziale e quella totale. Northmore-Ball et al.5 hanno trovato una notevole differenza nei risultati, confrontando la meniscectomia parziale in artroscopia e quella totale a cielo aperto (90% su 68% di risultati buoni o eccellenti, rispettivamente). Altri studi hanno mostrato risultati simili.
Molti degli studi sulla meniscectomia parziale in artroscopia riferivano un 80-90% di risultati clinici soddisfacenti, ma solo con follow-up a breve termine (<2 anni). Il ritorno della funzione articolare e una riduzione del dolore erano misure di esito comuni. I vantaggi maggiori, rispetto alla meniscectomia a cielo aperto, sia parziale sia totale, comprendevano una riduzione della degenza, un minor tempo di guarigione e una diminuzione nei costi dell’assistenza.
Tuttavia, una serie di studi a lungo termine ha messo in dubbio che, in realtà, la meniscectomia parziale sia una procedura benigna. Fauno e Nielsen6 hanno mostrato che nel 53% delle ginocchia sottoposte a meniscectomia parziale si evidenziavano, al follow-up degli 8 anni, modificazioni osteoartrosiche radiografiche, rispetto al 27% delle ginocchia controlaterali non trattate. Analogamente, Rangger et al.7 hanno valutato i pazienti sottoposti a meniscectomia parziale, in media dopo 4 anni, e hanno trovato un incremento delle modificazioni radiografiche di osteoartrosi nel 38% dei pazienti sottoposti a meniscectomia mediale parziale e nel 24% di quelli sottoposti a meniscectomia laterale parziale. Tuttavia, hanno notato che tali modificazioni non si correlavano necessariamente con i risultati soggettivi postoperatori, perché l’86-91% dei pazienti riferiva esiti clinici buoni o eccellenti. Schimmer et al.8 hanno riferito una percentuale di risultati buoni o eccellenti del 91,7% ai 4 anni; tale percentuale scendeva al 78,1% ai 12 anni. Il fattore con il maggiore impatto sull’esito a lungo termine era il fatto che venisse o meno riscontrato un danno associato della cartilagine articolare durante la meniscectomia. Solo il 62% dei pazienti, con un danno della cartilagine articolare al momento della meniscectomia, mostrava risultati buoni o eccellenti al follow-up finale, contro il 94,8% dei pazienti esenti da tale patologia. Altri studi, che valutano la meniscectomia nei pazienti di età più avanzata (>40 anni), hanno confermato che il danno della cartilagine articolare, riscontrato al momento della meniscectomia, è un importante fattore associato ad esiti a lungo termine insoddisfacenti.
Burks et al.9 hanno riferito i risultati, sia clinici sia radiografici, di pazienti con un follow-up di quasi 15 anni, dopo la meniscectomia parziale. I pazienti sottoposti a procedure concomitanti al LCA al momento della meniscectomia erano esclusi dallo studio. Gli autori riferivano un 88% di esito clinico buono o eccellente e modificazioni degenerative radiografiche minime, rispetto al ginocchio non trattato. I pazienti con un’insufficienza del LCA, al momento della meniscectomia parziale, avevano esiti notevolmente peggiori, rispetto a quelli con un LCA intatto, in relazione sia alle modificazioni radiografiche sia all’esito clinico.
Cisti meniscali
Il menisco adiacente a una cisti meniscale può subire una lesione e necessitare di un’escissione. Le cisti si possono rompere nel corso del debridement meniscale; è possibile penetrare nella cisti quando la si sonda con il palpatore dall’interno o si inserisce lo shaver o una curette per decomprimerla (Fig. 2). Metcalf et al.4 hanno suggerito che le cisti solitamente non recidivano, se la sottostante lesione meniscale viene trattata, eliminando in tal modo la necessità di un’escissione a cielo aperto. In alcuni casi, la resezione parziale non porta a una decompressione della cisti. L’inserzione di un ago n. 18 per via percutanea attraverso la cisti sino all’interno dell’articolazione identifica la sua esatta posizione all’interno del menisco. Una volta localizzata, una palpazione ripetuta del menisco in tale sede spesso decomprime la cisti. Se la cisti non può essere decompressa per via artroscopica, si deve considerare l’escissione a cielo aperto. I risultati del trattamento artroscopico delle cisti meniscali vengono riportati con esiti positivi del 90-100%, senza recidiva.10 11

Riparazione
Metodi di incremento della capacità di recupero del tessuto alternativi alla fissazione
L’aspettativa di guarigione delle lesioni meniscali può essere migliorata ricorrendo a tecniche di neovascolarizzazione a livello della lesione stessa. Sono state descritte tecniche quali l’abrasione sinoviale e la cruentazione meniscale, per incrementare la guarigione.12 L’abrasione della frangia sinoviale sulle superfici sia femorale sia tibiale del menisco è il metodo clinico di gran lunga più accettato per stimolare la guarigione del menisco, quando non si considera necessaria una riparazione convenzionale. Scopo dell’abrasione è quello di produrre un panno vascolarizzato, che migrerà nella lesione meniscale e aiuterà a produrre una risposta riparativa.
È stato dimostrato negli animali che i canali di accesso vascolari consentono la proliferazione del tessuto cicatriziale fibrovascolare dal canale stesso verso la sede della lesione.13 Tali canali, tuttavia, non vengono utilizzati estensivamente in ambito clinico, perché si ritiene che alterino il predominante orientamento circonferenziale delle fibre collagene meniscali. Tale alterazione potrebbe indebolire il menisco e interferire con la funzione biomeccanica. In alternativa, la cruentazione del menisco è una variante di tale tecnica, in cui una serie di fori orientati in senso orizzontale viene praticata con un ago spinale o con un piccolo trapano, attraverso la superficie periferica del menisco. In uno studio, in cui si usavano cruentazioni multiple per trattare lesioni meniscali incomplete nella zona periferica nel terzo medio del menisco, veniva riferita una percentuale di successi del 90%.14
Preparazione del letto meniscale
Quando si deve intraprendere una riparazione convenzionale, il letto meniscale deve essere preparato prima di posizionare i dispositivi di sintesi attraverso la lesione. Un’attenta valutazione della lesione e la determinazione della possibilità di una riparazione sono seguite dalla preparazione. Spesso è utile un piccolo shaver (3,5 mm) per la toeletta dei margini liberi delle lesioni più ampie. Le piccole dimensioni consentono di manovrare il dispositivo all’interno dell’articolazione, con un minor rischio di danno condrale. Nelle ampie lesioni a manico di secchio, il margine periferico può essere toelettato con lo shaver e quindi ulteriormente reso ruvido con una curette da menisco. Il raschiamento della frangia sinoviale è utile per ottenere un sanguinamento sinoviale e la formazione del panno. Se le lesioni si estendono nelle zone avascolari, si deve prendere in considerazione la cruentazione del margine periferico con un ago da spinale e, per le lesioni complesse con estensione avascolare, può essere vantaggiosa l’aggiunta di un coagulo esogeno di fibrina.5
Riparazione a cielo aperto
Si attribuisce ad Annandale15 la prima riparazione meniscale con esito favorevole, nel 1885. Tuttavia, il salvataggio e la riparazione del menisco sono divenuti popolari solo nella seconda metà degli anni Settanta del Ventesimo secolo. Queste prime riparazioni venivano eseguite utilizzando tecniche a cielo aperto, spesso unitamente a riparazioni a cielo aperto dei legamenti collaterali. Resa popolare da DeHaven16 e Wirth,17 come un’alternativa precoce alla meniscectomia totale, la riparazione a cielo aperto è specialmente utile nelle lesioni periferiche. Nell’ambito delle lesioni legamentose multiple (che possono richiedere una riparazione o una ricostruzione a cielo aperto del legamento collaterale) ovvero nell’ambito della frattura del piatto tibiale è spesso necessaria una riparazione meniscale. Il modo più efficace per trattare tali lesioni è spesso la sutura diretta di una lesione periferica, con suture assorbibili o non assorbibili. La percentuale di successi della riparazione è alta, probabilmente a causa della natura acuta della lesione, della sua sede periferica e dell’emartro associato. Nell’ambito delle lesioni meniscali isolate ovvero di quelle con lesioni associate del LCA, molti chirurghi hanno utilizzato tecniche artroscopiche. Tuttavia, i sostenitori della riparazione a cielo aperto suggerirebbero che molte di tali lesioni avrebbero potuto essere trattate con tecniche a cielo aperto e che le incisioni necessarie per queste ultime non sono sostanzialmente differenti da quelle utilizzate con la tecnica artroscopica inside-out. Inoltre, alcuni autori ritengono che la preparazione del menisco e la fissazione per mezzo di sutura si ottengano più facilmente con una tecnica a cielo aperto.
Riparazione artroscopica
L’artroscopia consente la valutazione e il trattamento delle lesioni meniscali non riconducibili in precedenza alla riparazione a cielo aperto. Le modificazioni delle tecniche di sutura sono numerose e furono le prime metodiche a trarre vantaggio dalla migliore visione offerta dall’artroscopio. Le tre tecniche base della sutura sono inside-out, outside-in e all-inside. Sono inoltre disponibili altre riparazioni artroscopiche, che utilizzano impianti bioassorbibili e ancore per sutura.
Tecnica inside - out
Henning18 rese popolare questa tecnica nei primi anni Ottanta e, per molti chirurghi, essa resta il metodo elettivo per il trattamento della maggior parte delle lesioni meniscali. La tecnica inside-out utilizza suture doppie armate con lunghi aghi flessibili, posizionati con cannule orientate con l’artroscopio. È necessaria un’incisione mediale o laterale per recuperare gli aghi per sutura, quando escono dalla capsula articolare. Per minimizzare il rischio di lesione neurovascolare sono necessari l’esatto posizionamento delle incisioni e la dissezione appropriata sino alla capsula. I vantaggi di tale tecnica comprendono la sua applicabilità a quasi tutti i tipi di lesione e l’eccellente fissazione, caratteristiche che si avvantaggiano della visione possibile con l’artroscopio. Gli svantaggi includono i possibili rischi a carico delle strutture neurovascolari e la necessità delle incisioni accessorie.
Nella parte laterale del ginocchio, il nervo peroneo presenta il maggior rischio di lesione; tuttavia, anche l’arteria poplitea, la vena poplitea e il nervo tibiale sono a rischio. Per tale ragione, è necessaria una certezza assoluta nel posizionamento dell’ago. L’incisione laterale è centrata sulla rima articolare, in posizione immediatamente posteriore rispetto al legamento collaterale laterale (Fig. 3). La dissezione viene praticata con il ginocchio in flessione a 90°. L’intervallo tra il tendine del bicipite femorale e il tratto ileotibiale viene aperto e il tendine del bicipite viene retratto posteriormente. Questo serve a proteggere il nervo peroneo. Il legamento collaterale laterale è palpabile in posizione immediatamente anteriore a tale intervallo. Per poter vedere gli aghi quando fuoriescono dalla capsula, si deve individuare e aprire la fascia laterale del muscolo gastrocnemio, in modo tale che le fibre muscolari possano essere allontanate dalla capsula articolare. Tale procedura è più facile se si individua distalmente la fascia del muscolo gastrocnemio e si procede verso l’alto. Una volta che il muscolo è sollevato dalla capsula, si inserisce profondamente un divaricatore, per proteggere il fascio neurovascolare (Fig. 4).
La struttura più comunemente lesa nella porzione mediale del ginocchio, durante una riparazione meniscale, è uno dei rami del nervo safeno.19 La lesione può provocare insensibilità locale ovvero un neuroma doloroso. Per tale ragione, le suture orientate in senso mediale dovrebbero essere annodate direttamente sulla capsula, con visualizzazione diretta, dopo un’attenta dissezione sino alla capsula. L’incisione mediale è lunga all’incirca 3-4 cm, inizia sopra il livello della rima articolare e si estende distalmente (Fig. 5). Il ramo infrapatellare del nervo safeno ha un percorso piuttosto regolare, prossimale di circa 1 cm alla rima articolare. Durante l’esecuzione dell’incisione, il chirurgo deve prestare grande attenzione per evitare di ledere il nervo safeno, che si trova di solito immediatamente al di sotto del grasso sottocutaneo, sulla fascia del sartorio. Tale approccio dovrebbe essere eseguito con il ginocchio flesso a 90°. Tale posizione sposta posteriormente il muscolo sartorio e il nervo safeno. La fascia del sartorio viene aperta in linea con l’incisione cutanea e si sviluppa un piano, facilmente identificabile, tra il sartorio e la capsula del ginocchio. Un divaricatore viene posizionato nello spazio (Fig. 6) e in tal modo si possono vedere gli aghi quando passano attraverso la capsula, uscendo distalmente rispetto alla rima articolare.
Dopo aver praticato l’incisione e la dissezione appropriate ed aver preparato il letto meniscale, si inseriscono nel ginocchio le cannule ricurve, attraverso il portale opposto alla lesione. Per le riparazioni mediali, il ginocchio viene mantenuto in flessione a 10-20°, con l’applicazione di una forza in valgo. Per le lesioni laterali, il ginocchio viene posto in flessione di 50-80°, con un momento in varo. Gli aghi vengono spostati progredendo di 0,5 cm e recuperati quando perforano la capsula articolare. Le suture devono essere distanziate in modo regolare di 2-3 cm e, se possibile, posizionate a materassaio in senso verticale (Fig. 7). Tale orientamento presenta una maggiore forza riparativa rispetto alle suture orizzontali.20 Suture multiple vengono eseguite sia superiormente sia inferiormente rispetto al menisco, prima di legarne le estremità sulla capsula, sotto visualizzazione diretta. Si possono usare suture 2-0 sia assorbibili sia non assorbibili; gli studi mostrano risultati contraddittori riguardo a quali siano le più efficaci.
Tecnica outside - in
Tale tecnica è stata sviluppata nel tentativo di ridurre il rischio per le strutture neurovascolari associato alla tecnica inside-out. Implica il passaggio di un ago da spinale calibro 18 attraverso la lesione dall’esterno all’interno dell’articolazione.21 Quindi viene praticata una sutura in polidiossanone passando il filo nell’articolazione attraverso l’ago e facendolo uscire attraverso un portale anteriore, dove viene annodata la sutura. Il nodo viene quindi spinto nell’articolazione contro il menisco, per mantenerlo in posizione ridotta. Gli estremi liberi delle strutture adiacenti vengono legati sulla capsula articolare, attraverso piccole incisioni liberate dai tessuti molli, per mezzo di una dissezione smussa. Una modifica di tale tecnica è l’utilizzo di aghi paralleli, passando il filo di sutura attraverso uno di essi e un filo ad ansa attraverso l’altro, per recuperare l’estremo libero della sutura (Fig. 8). Gli estremi liberi vengono ancora una volta legati sulla capsula attraverso piccole incisioni cutanee.
La tecnica outside-in viene applicata maggiormente a lesioni che interessano la porzione anteriore e il terzo medio del menisco. Con lesioni posteriori e della porzione intermedia, tale tecnica può mettere a repentaglio le strutture neurovascolari. Tali lesioni richiedono un’incisione convenzionale e un approccio come quello descritto per la tecnica inside-out se gli aghi sono introdotti in modo sicuro e con l’orientamento corretto.
Tecnica all - inside
La tecnica all-inside è indicata per lesioni verticali longitudinali instabili della porzione periferica del corno meniscale posteriore. Le lesioni anteriori al terzo posteriore del menisco non sono riconducibili a tale tecnica. La tecnica all-inside necessita di un setup e di una strumentazione specializzata, compreso il posizionamento di un artroscopio a 70° nella porzione posteromediale o posterolaterale del ginocchio, la creazione di portali di lavoro posteromediali o posterolaterali e l’uso di uncini cannulati curvi per il passaggio della sutura. La sutura viene praticata attraverso il portale posteriore accessorio e si ottiene la visualizzazione con un artroscopio a 70° posto attraverso la gola nella porzione posteriore del ginocchio. Le tecniche di annodamento in artroscopia vengono utilizzate per avvicinare il tessuto meniscale.
Tecniche senza sutura
Con il migliorare della tecnologia dei biomateriali, si sono sviluppati mezzi di stabilizzazione del menisco senza sutura che ovviano la necessità di incisioni addizionali. Il “Meniscus Arrow” (Bionx Implants, Bluebell, PA) è composto di acido poli-L-lattico autorinforzato. Il suo design a punta ricurva, inteso in origine per il trattamento delle lesioni a manico di secchio, consente la compressione delle lesioni longitudinali verticali. I primi studi clinici relativi a tale mezzo ne hanno dimostrato la buona efficacia clinica. La valutazione biomeccanica delle lesioni verticali periferiche ha dimostrato che la forza di fissazione con tale mezzo non era altrettanto sicura delle suture verticali (p <0,001).22 L’utilizzo di un mezzo di inserzione automatico (l’inseritore “Meniscus Arrow Crossbow”; Bionx Implants) ha dimostrato una fissazione migliore.
Sono stati progettati numerosi altri impianti senza l’utilizzo della sutura per la stabilizzazione delle lesioni meniscali con la tecnica all-inside. Gli studi clinici iniziali di controllo hanno dimostrato la loro efficacia equivalente, ma sono necessari ulteriori studi.23
Tecnica di sutura ibrida
Un’altra tecnica all-inside è stata descritta da Barrett et al.24 Tale tecnica utilizza una sutura ad ancora progettata appositamente (barra di sutura T-Fix, Smith & Nephew, Memphis, TN), posta attraverso il menisco. Viene fissata una sutura a una barra non biodegradabile che si ancora contro la rima periferica del menisco. Le suture dalle ancore adiacenti sono collegate in artroscopia utilizzando tecniche di annodamento intrarticolari. Tale riparazione può essere eseguita senza la necessità di incisioni posteromediali o posterolaterali accessorie. Può essere utilizzata in svariati tipi di lesione, ma è maggiormente efficace nel trattamento delle lesioni verticali longitudinali.

Risultati della riparazione
Nell’analizzare i risultati della riparazione meniscale, devono essere presi in considerazione numerosi fattori. In primo luogo, devono essere identificati chiaramente i criteri per un risultato di successo. Per valutare il successo sono stati utilizzati svariati mezzi, comprese l’artroscopia di controllo, l’artrografia con doppio contrasto, la valutazione clinica con l’assenza dei sintomi attribuibili al problema meniscale, e più recentemente, la risonanza magnetica. Le percentuali di riuscita della riparazione meniscale variano quindi a seconda del criterio scelto, per valutare il risultato chirurgico. In secondo luogo, deve essere definita la presenza o l’assenza di lesione legamentosa associata, più comunemente la lesione del LCA. I pazienti sottoposti a riparazione meniscale concomitante con la ricostruzione del LCA costituiscono una sottoserie diversa di pazienti, rispetto a coloro che necessitano della sola riparazione meniscale. I motivi sono probabilmente molteplici e comprendono la fase acuta della lesione rispetto a un menisco precedentemente normale, nel quadro della lesione del LCA e l’emartro, che spesso si manifesta in seguito alla ricostruzione del LCA e influisce probabilmente sul quadro di guarigione del ginocchio. In terzo luogo, i risultati a breve termine possono sottovalutare le percentuali di insuccesso. È necessario almeno un follow-up di 2 anni per valutare appieno i risultati.
Rubman et al.25 hanno valutato le lesioni meniscali che si estendono nella zona avascolare. Su 198 lesioni riparate, si pensava che l’80% (159) fosse asintomatico per i sintomi femorotibiali al follow-up. Sul 20% (39) che ha richiesto un’artroscopia in seconda istanza per i sintomi tibio-femorali, soltanto 2 menischi sono guariti, 13 sono guariti parzialmente e 24 non sono guariti. All’interno del gruppo di 177 pazienti, sono state valutate artroscopicamente 91 lesioni meniscali: 23 (25%) sono state classificate come completamente guarite, 35 (38%) come parzialmente guarite e 33 (36%) come non guarite. Soltanto 24 dei pazienti non guariti (73%) accusavano sintomi attribuibili all’articolazione femorotibiale. In tale studio, le lesioni del menisco laterale presentavano esiti migliori ed è stata riscontrata una tendenza in tal senso, se la riparazione meniscale viene eseguita nel giro di 10 giorni dal trauma. Gli autori hanno concluso che i benefici della riparazione giustificano tale procedura, nonostante una percentuale del 20% di revisioni chirurgiche e del 36% di insuccesso nei pazienti valutati in artroscopia. Essi sostengono che i benefici di un menisco potenzialmente funzionale superano i rischi di revisione chirurgica e consigliano la riparazione per lesioni che si estendono nelle porzioni avascolari del menisco. La Tabella 1 sottolinea i risultati di altri studi.
Una rassegna della letteratura rende chiaro che le riparazioni meniscali isolate presentano percentuali di successo minori rispetto a quelle eseguite in associazione alla ricostruzione del LCA. Inoltre, le lesioni del menisco con ampiezza della rima <3 mm, quelle che derivano da lesioni acute e quelle che interessano il menisco laterale, sembrano presentare un maggiore potenziale di guarigione.

Riabilitazione
La riabilitazione dopo la riparazione meniscale rimane controversa.12 Poiché la maggioranza delle riparazioni meniscali viene eseguita in associazione alla ricostruzione del LCA, il protocollo riabilitativo per la riparazione meniscale ha seguito la tendenza alla mobilizzazione precoce e al carico, seguita anche nella riabilitazione del LCA.34 Alcuni autori sostengono che la riparazione del menisco eseguita in associazione alla ricostruzione del LCA non necessiti di modificazione del protocollo riabilitativo; altri modificano il programma. Modificazioni comuni ai protocolli riabilitativi associati alla riparazione del menisco sono la limitazione all’iperflessione dopo la riparazione meniscale e sia il carico parziale sia il carico libero con un tutore bloccato in estensione. Quando viene riparato soltanto il menisco, la riabilitazione, tradizionalmente, è stata relativamente conservativa, con carico protetto e limitazioni alla mobilizzazione.

Complicanze
Le complicanze della riparazione meniscale sono simili a quelle di altri interventi chirurgici in artroscopia del ginocchio e comprendono l’infezione, la trombosi venosa profonda, la rigidità postoperatoria, il dolore e l’emartro. Le complicanze specifiche relative alla procedura sono il fallimento della guarigione meniscale, con la necessità di ripetere l’artroscopia, la lesione sia del nervo safeno durante la riparazione del menisco mediale, sia del nervo peroneo durante la riparazione del menisco laterale, e la perdita di movimento dopo la riparazione (Tab. 2).
Shelbourne e Johnson37 hanno riportato un’incidenza del 25% di problemi di articolarità quando la riparazione meniscale e la ricostruzione del LCA sono eseguite in pazienti con una lesione a manico di secchio, in un ginocchio con insufficienza cronica del LCA. La riparazione meniscale eseguita in concomitanza con la ricostruzione del LCA in tale quadro non sembra incrementare il rischio di problemi di articolarità; tuttavia, la necessità di una riparazione a stadi rimane controversa.

Ricostruzione meniscale
Il trapianto meniscale eterologo eseguito da Milachowski et al.38 è stato esaminato in studi preclinici su animali e cadaveri e in studi clinici. Il trapianto del menisco è stato eseguito in molti animali nel tentativo di provare l’attuabilità della procedura. Arnoczky et al.39 hanno eseguito 14 trapianti eterologhi criopreservati di menisco mediale in cani adulti. I trapianti autologhi hanno mantenuto all’incirca il loro aspetto normale e sono guariti con una cicatrice fibrovascolare. A 3 mesi, l’esame istologico e radiografico ha rivelato distribuzione cellulare e attività metabolica paragonabili a quelle di controllo.
Jackson et al.40 hanno utilizzato una capra per confrontare innesti autologhi, eterologhi freschi e eterologhi criopreservati di menisco mediale. A 6 mesi, i menischi impiantati differivano di poco, dal punto di vista istologico, dai menischi di controllo con vascolarità periferica quasi normale. Vi era un numero ridotto di cellule nelle porzioni centrali dei menischi e l’analisi biochimica mostrava un incremento di contenuto d’acqua con un diminuito contenuto di proteoglicani.
Studi recenti con l’utilizzo di menischi congelati hanno dimostrato inizialmente una cellularità minore, ma con progressivo rimodellamento nel giro di 6-8 mesi. Uno studio di trapianti criopreservati e surgelati nelle capre non ha riscontrato alcuna differenza rilevante tra i due, con un rimodellamento quasi completo dopo 6-12 mesi.41 Questi reperti sono in accordo con un’analisi recente del DNA eseguita su trapianti di menisco criopreservati in un ricevente umano, un anno dopo il trapianto.42 Il profilo del DNA dell’innesto eterologo meniscale era uguale per il 95% a quello del ricevente umano un anno dopo il trapianto, indicando un quasi completo ripopolamento da parte delle cellule ospiti.
Studi sulle conseguenze biomeccaniche del trapianto di menisco hanno dimostrato migliori aree di contatto e minori pressioni di contatto dopo la sostituzione di un innesto eterologo di menisco laterale in un cadavere, nel caso in cui sia il corno anteriore che quello posteriore siano stabili.43 Quando vengono liberate le inserzioni nel corno anteriore e posteriore, le pressioni di contatto sono uguali a quelle che derivano dalla meniscectomia totale. Quando viene liberato un corno, si riscontra un limitato effetto benefico; tuttavia, tale effetto è minore rispetto a quando sia il corno anteriore sia il posteriore sono stabili.

Indicazioni per il trapianto
Le indicazioni per il trapianto del menisco continuano a modificarsi con l’aumentare dell’esperienza clinica. Al momento, l’indicazione ideale è il paziente che ha subito in precedenza una meniscectomia parziale o totale e accusa dolore sulla rima articolare, modificazioni condrali precoci, normale allineamento anatomico e un ginocchio stabile (o che è possibile ricostruire). In tale quadro clinico, il trapianto meniscale può ridurre il dolore e probabilmente prevenire la degenerazione della cartilagine articolare. Nei pazienti con disallineamento anatomico, si pensa sia importante eseguire un’osteotomia correttiva per normalizzare le forze articolari che agiscono sull’innesto eterologo di menisco.
Nei pazienti con instabilità legamentosa, che hanno subito una meniscectomia totale, può essere ragionevole eseguire un trapianto meniscale con innesto eterologo, concomitante alla ricostruzione del LCA, nello sforzo di prevenire una patologia degenerativa articolare a lungo termine e migliorare la stabilità dell’articolazione. Nei pazienti con patologia degenerativa avanzata dell’articolazione, il trapianto del menisco ha risultati scarsi e non è indicato.44 Il ruolo del trapianto del menisco in pazienti giovani asintomatici, che sono stati sottoposti a meniscectomia totale, è controverso. Al momento, la capacità di prevenire patologie degenerative articolari a lungo termine con il trapianto eterologo di menisco non è provata, e pertanto si pensa che soltanto i pazienti sintomatici siano candidati appropriati. In tale popolazione di pazienti sono necessari ulteriori studi clinici.

Considerazioni chirurgiche
Fattori chiave nel considerare il trapianto di menisco sono la scelta dell’innesto, la dimensione dell’innesto e la scelta della tecnica chirurgica.
Scelta dell’innesto
Vengono utilizzati comunemente innesti freschi, congelati e criopreservati al freddo. Gli innesti freschi sono stati valutati da Garrett45 e mostrano risultati promettenti. Tuttavia, le difficoltà logistiche nell’utilizzo di routine degli innesti freschi li rendono non pratici per un utilizzo diffuso. Gli innesti congelati e quelli criopreservati consentono una maggiore flessibilità relativa all’innesto stesso e alla pianificazione chirurgica. Solo i futuri risultati clinici potranno documentare se i trapianti con innesti criopreservati sono migliori rispetto ai trapianti con innesti eterologhi congelati. I costi aggiuntivi degli innesti criopreservati, rispetto a quelli congelati, dovranno essere giustificati con risultati clinici migliori.
Dimensioni dell’innesto
Possono essere utilizzate svariate tecniche per fare corrispondere le dimensioni dell’innesto nel donatore e nel ricevente. Per un risultato ottimale, le dimensioni del menisco trapiantato dovrebbero variare meno del 5% rispetto al menisco ricevente originale. Studi che valutano l’uso della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica (RM) e della radiografia standard per valutare le dimensioni dell’innesto eterologo di menisco hanno riportato dati conflittuali. Shaffer et al.44 hanno confrontato la RM e le radiografie standard per determinare la dimensione dell’innesto. La RM risultava accurata entro i 5 mm di ampiezza e di lunghezza e la radiografia standard risultava accurata nel 79% dei casi.
Tecniche chirurgiche
Per il trapianto del menisco sono state descritte tecniche a cielo aperto, tecniche a cielo aperto con distacco del legamento collaterale e tecniche con l’utilizzo dell’artroscopio. È interessante rilevare che il successo finale della procedura è più probabilmente influenzato dalla scelta del paziente, dalla dimensione appropriata dell’innesto, dal posizionamento accurato dello stesso e dalla sua fissazione, piuttosto che dalle tecniche di inserzione. La fissazione dell’innesto meniscale è stata descritta con la sola fissazione dei tessuti molli ovvero in associazione a uno zaffo osseo o alla fissazione a ponte dell’osso. L’importanza di una fissazione stabile delle corna meniscali ha portato allo sviluppo di numerose tecniche. Gli zaffi ossei posti in tunnel ossei (Fig. 9) o un ponte osseo tra il corno anteriore e posteriore, posizionato in un solco osseo, sono stati eseguiti per fornire una fissazione stabile, ricreare la sollecitazione a cerchio all’interno del menisco in carico e impedire l’estrusione del menisco stesso. La nuova strumentazione, che consente una fissazione sicura senza sutura dei ponti ossei utilizzando una tecnica “keyhole”, può rivelarsi efficace.

Risultati
Le percentuali di successo dei trapianti eterologhi di menisco sono difficili da quantificare, per la varietà dei criteri di successo utilizzati. Tali criteri comprendono l’incorporazione dell’innesto, la diminuzione dei sintomi preoperatori, la ritenzione dell’innesto, la prova del progresso radiografico della malattia articolare degenerativa e l’aspetto normale sulla RM.
I risultati sinora pubblicati comprendono spesso popolazioni di pazienti con una varietà di problemi complessi al ginocchio, rendendo difficile la valutazione clinica. In uno studio su 43 pazienti seguiti per 2-7 anni, soltanto 7 hanno avuto un trapianto isolato di menisco, 24 hanno subito in concomitanza la ricostruzione del LCA e 13 hanno anche subito un’osteotomia (un intervento era bilaterale).45 Menischi freschi sono stati utilizzati in 16 casi e menischi criopreservati in 27. Ventotto casi avevano subito un’artroscopia di controllo; 15 erano “silenti” dal punto di vista clinico e non erano stati riesaminati. La guarigione completa della rima meniscale è stata raggiunta in 20 casi su 28, senza contrazione o degenerazione meniscale. Sono stati riscontrati risultati sfavorevoli in pazienti con modificazioni articolari di IV grado.
In un altro studio su 23 pazienti, sottoposti a trapianto del menisco criopreservato, 20 hanno avuto risultati soddisfacenti e 3 hanno avuto un esito sfavorevole, rendendo necessaria la rimozione dell’innesto dopo 12, 20 e 24 mesi (follow-up 2-5 anni).46 Si pensa che gli insuccessi siano stati causati da disallineamenti non corretti dell’arto.
Cameron e Saha47 hanno utilizzato 67 menischi eterologhi irradiati congelati in 63 pazienti. L’87% delle ginocchia ha riportato risultati buoni o eccellenti utilizzando una scala di classificazione di Lysholm modificata. In tale serie gli autori hanno eseguito 34 osteotomie e si sono accorti che l’allineamento dell’arto era importante per il successo a lungo termine.
Noyes48 in uno studio ha riportato i risultati di 96 trapianti di innesti eterologhi irradiati congelati, in 82 pazienti. Basandosi sulla valutazione RM e artroscopica, il 22% è guarito, il 34% è guarito parzialmente, il 44% non è guarito. Tali scarsi risultati probabilmente riflettono il fatto che molti pazienti presentavano un’osteoartrosi avanzata al momento del trapianto. Alla RM, le ginocchia normali presentavano una percentuale di guarigione del 70%, con 30% di guarigioni parziali; quando era presente una grave artrosi, il 50% degli innesti falliva e il 50% guariva parzialmente.
Altri hanno presentato risultati favorevoli con il trapianto eseguito in presenza di minima artrosi e allineamento normale. In tali quadri clinici erano prevedibili la risoluzione del dolore e il miglioramento della funzione del ginocchio. Per tale ragione il trapianto eterologo di menisco rimane un’opzione potenziale per i pazienti con danni precedenti irreparabili al menisco o per coloro che sono stati sottoposti a meniscectomia totale. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi a lungo termine per valutare appieno tale procedura.

Riassunto
Quando possibile, si dovrebbe eseguire la riparazione meniscale, nel tentativo di mantenere l’integrità del menisco e prevenire modificazioni degenerative a lungo termine che si manifestano dopo la meniscectomia. Quando la riparazione del menisco non può essere eseguita oppure è controindicata, può essere presa in considerazione la meniscectomia parziale con lo scopo di mantenere più tessuto meniscale vitale possibile. Quando una lesione grave rende irreparabile il menisco ed è necessaria la meniscectomia totale, può essere preso in considerazione il trapianto di menisco se sono presenti sintomi riferibili all’articolazione meniscectomizzata.

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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:33
Lesioni meniscali: I. Scienza di base e valutazione


Patrick E. Greis, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, Michael C. Holmstrom, MD, e Robert T. Burks, MD

Sommario
Il paziente con una lesione meniscale può evidenziare dolore , tumefazione o sintomi meccanici e spesso richiede un intervento chirurgico per la risoluzione dei sintomi . Il trattamento di tali lesioni si fonda sulla conoscenza delle caratteristiche macro - e microanatomiche del menisco , importanti per il mantenimento della sua funzione . La capacità del menisco di concorrere alla distribuzione e all’assorbimento delle forze di carico , alla lubrificazione dell’articolazione e alla stabilità della stessa dipende dal mantenimento della propria integrità strutturale . Spesso è possibile formulare una diagnosi , z di lesione meniscale con l’esame clinico , ricorrendo all’anamnesi , all’esame obiettivo e alle radiografie standard . La risonanza magnetica può essere utile per confermare la diagnosi , quando i reperti clinici non sono decisivi . Il trattamento dipende dal tipo di lesione , dalla vascolarizzazione e da una valutazione della qualità del tessuto . Le scelte chirurgiche per il trattamento delle lesioni meniscali si basano sulle caratteristiche peculiari del paziente e sulla conoscenza della struttura , della funzione e della patologia meniscale .

J Am Acad Orthop Surg 2002 ; 10 : 168 - 176



Il Dr . Greis è Assistant Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah , Salt Lake City , UT . Il Dr . Bardana è Fellow , Sports Medicine , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Holmstrom è Chief Resident , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah . Il Dr . Burks è Professor , Department of Orthopaedic Surgery , University of Utah .

Richieste di ristampa : Dr Greis , Room 3B165 , 50 North Medical Drive , Salt Lake City , UT 84132 .

Copyright 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Le lesioni del menisco, derivanti da attività sia sportive sia quotidiane, sono comuni. Possono essere isolate o associate a una lesione legamentosa e comportare una notevole invalidità fisica. La presenza di sintomi clinici quali dolore, tumefazione, blocco, intrappolamento e perdita del movimento, richiede spesso un intervento chirurgico. Il trattamento artroscopico delle lesioni meniscali è divenuto una delle procedure di chirurgia ortopedica più diffuse negli Stati Uniti; in molte strutture esso costituisce il 10-20% di tutti gli interventi.1 Per valutare e trattare in modo adeguato tali lesioni è indispensabile la conoscenza dell’anatomia e della funzione del menisco. Inoltre è necessaria una valutazione del tipo di lesione e di ciò che questo comporta in termini di trattamento. Infine, l’accurata diagnosi preoperatoria di tali lesioni consente un counseling più efficace del paziente, in relazione alla terapia appropriata. La conoscenza dell’anatomia e della funzione del menisco è molto migliorata nel corso degli ultimi venti anni. L’anamnesi e l’esame obiettivo, insieme alla risonanza magnetica (RM), restano i metodi diagnostici principali della patologia meniscale. Le scelte nel trattamento sono influenzate da fattori peculiari del paziente, oltre che dalla natura della patologia.

Anatomia
Caratteristiche macroscopiche
L’anatomia meniscale è stata ampiamente studiata, da quando Bland-Sutton2 per primo ha descritto il menisco come “i residui, privi di funzione, di muscoli intra-articolari della gamba”. L’anatomia è importante sia per il tipo di lesioni meniscali, sia per il conseguente trattamento. Dal punto di vista dell’anatomia macroscopica, i menischi sono strutture fibrocartilaginee a forma di C o semicircolari, con inserzioni ossee sulle superfici anteriore e posteriore del piatto tibiale (Fig. 1). La porzione mediale del menisco è a forma di C, con il corno posteriore più ampio di quello anteriore, in senso anteroposteriore. Si possono osservare variazioni nella morfologia del menisco e delle inserzioni. Studi recenti hanno esaminato la variazione anatomica nelle inserzioni del corno anteriore del menisco mediale e il ruolo che il legamento intermeniscale trasverso svolge nella stabilità del menisco stesso. Berlet e Fowler3 hanno descritto quattro tipi di inserzioni del corno anteriore del menisco mediale. La variante del tipo IV non presenta inserzioni ossee stabili ed è stata riscontrata solo nel 3% (1 su 34) dei loro campioni. Nelson e LaPrade4 hanno trovato un tipo di inserzione simile nel 14% di 47 campioni. Nella maggior parte dei campioni, tuttavia, si osservava un’inserzione ossea anteriore stabile. La parte restante del menisco mediale si inserisce in modo stabile sulla capsula articolare. L’inserzione ossea posteriore si trova in posizione anteriore rispetto all’inserzione del legamento crociato posteriore.
Johnson et al.5 hanno rilevato le sedi di inserzione ossea del menisco, nello sforzo di identificare dei punti di repere appropriati per il trapianto. Essi hanno annotato la posizione di ogni sede di inserzione (Fig. 2) e la sua superficie. Il corno anteriore del menisco mediale ha la superficie della sede di inserzione maggiore (61,4 mm2) e il corno posteriore del menisco laterale quella minore (28,5 mm2). L’inserzione capsulare del menisco mediale, dal lato della tibia, viene indicata come legamento coronario. Un ispessimento dell’inserzione capsulare nella porzione mediana si estende dalla tibia al femore e viene indicata come legamento collaterale mediale profondo.
Anche il menisco laterale è ancorato, anteriormente e posteriormente, mediante inserzioni ossee e ha una configurazione quasi semicircolare. Copre una porzione maggiore della superficie articolare della tibia, rispetto al menisco mediale (Fig. 1). Sono state descritte varianti discoidi, con un’incidenza del 3,5-5%, in gran parte del tipo incompleto.6 Il corno anteriore e quello posteriore si inseriscono più vicini l’uno all’altro, rispetto a quelli del menisco mediale; il corno anteriore si inserisce in posizione adiacente al legamento crociato anteriore (LCA), quello posteriore si inserisce dietro all’eminenza intercondilica, in posizione anteriore rispetto al corno posteriore del menisco mediale. Una variante nell’inserzione del corno posteriore comprende la variante di Wrisberg del menisco laterale discoide, in cui l’inserzione ossea del corno posteriore è assente e il legamento meniscofemorale posteriore di Wrisberg è l’unica struttura stabilizzante. Tale variante consente un movimento eccessivo e porta a un’instabilità del corno posteriore. Il legamento meniscofemorale anteriore di Humphry si estende dal corno posteriore del menisco laterale, anteriormente al legamento crociato posteriore, e si inserisce sul femore.
Posteriormente e lateralmente, rispetto all’inserzione ossea posteriore del menisco laterale, si trova il tendine popliteo. L’area circostante tale tendine è nota come iato popliteo. Simonian et al.7 hanno studiato il ruolo svolto dai fascicoli popliteomeniscali nella stabilità del menisco laterale. La rottura dei fascicoli anteroinferiore e posterosuperiore può portare a un incremento nel movimento del menisco in corrispondenza dello iato e può avere un ruolo importante nell’ipermobilità del corno posteriore del menisco laterale. Le restanti inserzioni del menisco laterale alla tibia avvengono attraverso la capsula, ma non sono altrettanto sviluppate di quelle sul lato mediale. Tale carenza di sviluppo consente una maggiore traslazione del menisco laterale attraverso il movimento articolare. Utilizzando la RM tridimensionale, Thompson et al.8 hanno mostrato 11,2 mm di escursione posteriore del menisco laterale e 5,2 mm del menisco mediale, durante la flessione del ginocchio.
Microstruttura e biochimica
La struttura fibrocartilaginea del menisco presenta una varia architettura di fasci grossolani di collagene. Il microscopio elettronico a scansione ha svelato che l’orientamento delle fibre di collagene è principalmente circonferenziale, con alcune fibre radiali alla superficie e nella porzione centrale.9 Tale orientamento consente la dispersione dei carichi compressivi per mezzo delle fibre circonferenziali, mentre le fibre radiali agiscono come fibre di collegamento, per resistere alla rottura da trazione longitudinale (Fig. 3). Alla superficie del menisco, l’orientamento delle fibre è più quella di una struttura retiforme o di una configurazione casuale, che si ritiene sia importante per la distribuzione delle sollecitazioni di taglio. Il collagene costituisce il 60-70% del peso secco del menisco. La maggior parte del collagene (90%) è del tipo I; i tipi II, III, V e VI sono presenti in quantità molto minori. L’elastina rappresenta circa lo 0,6% del peso secco del menisco e le proteine non collagene l’8-13%.10
Le cellule del menisco sono state chiamate fibrocondrociti a causa del loro aspetto e del fatto che esse sintetizzano una matrice fibrocartilaginea. I fibrocondrociti sono di due tipi: le cellule più superficiali sono ovali o fusiformi, quelle più profonde sono rotondeggianti. Entrambi i tipi contengono abbondanti reticoli endoplasmatici e pochi mitocondri.
Apporto ematico e reperti neuroanatomici
Alla nascita, l’intero menisco è vascolarizzato; all’età di 9 mesi, il terzo interno è divenuto avascolare. Tale riduzione della vascolarizzazione continua sino all’età di 10 anni, quando il menisco somiglia molto a quello di un adulto. Arnoczky e Warren,11 studiando l’apporto ematico adulto, hanno mostrato che solo il 10-25% della parte esterna del menisco laterale e il 10-30% di quello mediale sono vascolarizzati (Fig. 4). Tale vascolarizzazione deriva dai rami superiore e inferiore delle arterie genicolate mediale e laterale, che formano un plesso capillare perimeniscale. Una frangia sinoviale si estende per un breve tratto sulle superfici sia femorale sia tibiale del menisco, senza contribuire all’apporto ematico. In corrispondenza dello iato popliteo, il menisco è relativamente avascolare, a causa dell’assenza di vasi perforanti e della frangia sinoviale. Per la natura avascolare dei due terzi interni del menisco, si ritiene che il nutrimento cellulare avvenga soprattutto tramite diffusione o per pompaggio meccanico.12 Gli elementi neurali sono specialmente abbondanti nella porzione più esterna del menisco, in particolare si tratta di fibre nervose mieliniche e amieliniche. Tali fibre nervose spiegano probabilmente i reperti di Dye et al.,13 che hanno eseguito una mappatura neurosensoriale delle strutture interne del ginocchio. Alla valutazione, i tessuti situati al centro del menisco non mostravano una reazione algica, mentre il tessuto più periferico e quello capsulomeniscale evidenziavano un fastidio da lieve a moderato.
Il corno anteriore e quello posteriore del menisco sono innervati da recettori meccanici, che possono avere un ruolo nel feedback propriocettivo durante i movimenti estremi. Non è ancora chiaro, tuttavia, il loro ruolo preciso nella funzione articolare.

Funzioni del menisco
I menischi sono importanti in molti aspetti della funzione del ginocchio, tra cui la distribuzione del carico, l’assorbimento degli stress meccanici, la riduzione delle sollecitazioni da contatto dell’articolazione, la stabilizzazione passiva, l’incremento della congruità e della superficie di contatto, la limitazione dei gradi estremi di flessione e di estensione e la propriocezione. Molte di queste funzioni vengono attuate attraverso la capacità del menisco di trasmettere e distribuire il carico sul piatto tibiale. I reperti quali riduzione dello spazio articolare, formazione di osteofiti e appiattimento dei condili femorali dopo una meniscectomia totale, hanno suggerito l’importanza del menisco nella protezione dell’articolazione e hanno ispirato ricerche sul ruolo dello stesso nella funzione articolare.
Il menisco mediale e quello laterale trasmettono almeno il 50-70% del carico – a volte anche di più – quando il ginocchio è in estensione; questo valore aumenta all’85% con la flessione del ginocchio a 90°.14 Radin et al.15 hanno mostrato che tali carichi erano ben distribuiti quando i menischi erano intatti. La rimozione del menisco mediale portava a una riduzione del 50-70% della superficie di contatto del condilo femorale e a un incremento del 100% dello stress da contatto.16 La meniscectomia laterale totale provoca una riduzione del 40-50% della superficie di contatto e incrementa lo stress da contatto nel compartimento laterale fino al 200-300% rispetto a quella normale.
Con la riduzione della superficie di contatto all’interno dell’articolazione, le sollecitazioni vengono incrementate e distribuite in modo non uniforme. Questo porta a un aumento delle forze di compressione e di taglio sull’articolazione. Insieme alle modificazioni biomeccaniche che possono verificarsi con la meniscectomia, i risultati di alcuni studi12 suggeriscono che viene influenzata anche l’attività biochimica della cartilagine. Si ritiene che la migliore congruità articolare, ottenuta attraverso il contatto del menisco, abbia un ruolo nella lubrificazione dell’articolazione e nella nutrizione cellulare.
Il menisco ha anche un ruolo nell’assorbimento della fase di carico. Studi sulla compressione, che utilizzavano menischi bovini, hanno dimostrato che il tessuto meniscale presenta una rigidità che è circa la metà di quella della cartilagine articolare. In uno studio,18 la capacità di assorbimento delle forze di carico del ginocchio normale si riduceva del 20% dopo la meniscectomia.
I menischi hanno anche un ruolo chiave nel potenziamento della stabilità articolare.19 La meniscectomia mediale, nel ginocchio con LCA intatto, ha un effetto scarso sul movimento anteroposteriore, ma nel ginocchio con LCA insufficiente porta a un incremento fino al 58% della traslazione tibiale anteriore, a 90° di flessione. Shoemaker e Markolf20 hanno dimostrato che il corno posteriore del menisco mediale era la più importante struttura che si oppone a una forza applicata anteriormente alla tibia, in un ginocchio con deficit del LCA. Allen et al.21 hanno mostrato che la forza risultante nel menisco mediale, in un ginocchio con insufficienza del LCA, cresceva del 52% in estensione completa e del 197% a 60° di flessione, a un carico di 134-N. Anche se i due terzi più interni del menisco sono importanti per migliorare l’area di contatto dell’articolazione ed incrementare l’assorbimento della fase di carico, l’integrità del terzo periferico è essenziale sia per la trasmissione del carico sia per la stabilità.

Epidemiologia
L’incidenza annuale media delle lesioni meniscali è di 60-70 per 100.000.22 Le lesioni meniscali sono più comuni nei maschi; il rapporto maschio:femmina va da 2,5:1 a 4:1. In uno studio di Poehling et al.,24 una percentuale di tutte le lesioni appena superiore a un terzo era associata a una lesione del LCA. L’incidenza massima per questo gruppo era negli uomini di 21-30 anni e nelle ragazze e donne di 11-20 anni. Le lesioni meniscali di tipo degenerativo si verificano comunemente in uomini nella quarta, quinta e sesta decade di età. La patologia meniscale nelle donne è piuttosto costante dopo la seconda decade di vita. I pazienti più giovani presentano con maggiore probabilità un evento traumatico acuto come causa della loro patologia meniscale.
Nei pazienti con una lesione acuta del LCA, le lesioni del menisco laterale si verificano con maggiore frequenza rispetto a quelle del menisco mediale.25 Nei pazienti con lassità cronica del LCA, tuttavia, sono più prevalenti le lesioni del menisco mediale. Si ritiene che il ruolo del menisco mediale, come limitazione secondaria alla traslazione anteroposteriore, sia importante, a causa dell’alta incidenza della sua lesione nelle ginocchia con lassità cronica del LCA.
La lesione meniscale è inoltre frequente nella frattura del piatto tibiale; in uno studio 17 pazienti su 36 (47%) presentavano una lesione meniscale associata a tale frattura.26 Le lesioni meniscali venivano diagnosticate mediante artroscopia al momento della stabilizzazione della frattura; quasi tutte necessitavano di una riparazione chirurgica. Anche le fratture della diafisi femorale sono state associate a una concomitante lesione meniscale; in tale ambito la presenza di emartro dovrebbe incrementare l’indice di sospetto per una lesione legamentosa o meniscale.27

Diagnosi
Anamnesi
Spesso è possibile formulare la diagnosi di lesione meniscale grazie a un’anamnesi accurata, a un esame obiettivo e agli appropriati accertamenti diagnostici. L’esordio dei sintomi e la dinamica della lesione sono spesso indizi per la diagnosi. L’età del paziente può essere un fattore, in relazione alla probabilità di una riparazione chirurgica, come pure la presenza di una condrosi associata o di altri danni articolari. Le lesioni meniscali isolate si verificano spesso durante una lesione da torsione o un evento in iperflessione e possono presentarsi con dolore acuto e tumefazione. Possono essere presenti evidenze di blocco o di intrappolamento, che però possono essere secondarie a un’altra patologia, come una lesione condrale o una condropatia femororotulea. La perdita del movimento, con il blocco meccanico dell’estensione, deriva comunemente da una lesione meniscale a manico di secchio scomposta e richiede in genere un trattamento chirurgico urgente. Le lesioni degenerative nel menisco tendono a verificarsi nei pazienti più anziani (>40 anni), spesso con un’anamnesi cronica atraumatica di tumefazione articolare, dolore sulla rima articolare e sintomi meccanici. Queste lesioni sono spesso associate a un qualche grado di danno condrale.
Esame obiettivo
È necessario un esame completo dell’arto inferiore, per ogni paziente in cui si sospetta una patologia meniscale. Si deve eseguire un esame per valutare la presenza di versamenti articolari, atrofia del muscolo quadricipite e qualsiasi tumefazione della rima articolare che possa manifestarsi con una cisti perimeniscale. Si deve valutare l’arco di movimento per determinare la presenza di un eventuale blocco dell’estensione o di una perdita di flessione. Di routine la palpazione del femore, del piatto tibiale e della regione femororotulea per la dolorabilità, seguita da un test di stabilità legamentosa. Sono stati descritti numerosi esami specifici, che possono aiutare a formulare la diagnosi di lesione meniscale. Questi comprendono la palpazione della rima articolare, il test in flessione di McMurray, il test da sforzo di Apley e altri. Studi clinici di valutazione di tali test hanno prodotto risultati contraddittori in relazione alla loro utilità. Weinstabl et al.28 hanno trovato che la dolorabilità della rima articolare era il miglior segno clinico di una lesione meniscale, con una sensibilità del 74% e un 50% di valore predittivo positivo. Evans et al.29 hanno valutato il test in flessione di McMurray, per determinarne l’affidabilità tra diversi osservatori, oltre che l’esattezza. Il reperto di un rumore sordo, localizzato medialmente in rotazione e in flessione, era l’unico segno di McMurray che si correlava positivamente con la patologia meniscale. Tale reperto aveva una specificità del 98%, ma una sensibilità solo del 15%. Altri autori30 hanno riferito una specificità inferiore per questo test e sensibilità che andavano dal 30% al 50%. Anche molti altri test clinici, considerati isolatamente, mostravano valori scarsi di sensibilità e di indicazione positiva.
Nell’ambito delle lesioni del LCA, Shelbourne et al.31 hanno dimostrato che la dolorabilità sulla rima articolare non era utile per la definizione preoperatoria della lesione meniscale. In questo studio, la precisione era del 54,9% per le lesioni del menisco mediale e del 53,2% per quelle del menisco laterale, cosa che può riflettere le variabili che si verificano con le lesioni del LCA, come la contusione ossea e la lesione del legamento collaterale.
Nonostante la scarsa affidabilità di questi test eseguiti isolatamente, la valutazione clinica resta uno strumento molto utile nella diagnosi della patologia meniscale. In uno studio di Terry et al.,32 un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo e le radiografie standard venivano utilizzati per determinare la precisione della diagnosi clinica preoperatoria di lesione meniscale. Con la conferma dell’artroscopia per la diagnosi definitiva, la loro valutazione clinica globale presentava una sensibilità del 95%, una specificità del 72% e un valore predittivo corretto dell’85% per le lesioni del menisco mediale e una sensibilità dell’88%, una specificità del 92% e un valore predittivo corretto del 58% per le lesioni di quello laterale. Diagnosi errate frequenti comprendevano la plica fibrotica, il conflitto del batuffolo adiposo, le lesioni condrali e la sinovite.
Accertamenti diagnostici
Studi di imaging come le radiografie standard, l’artrografia, la RM e l’artroscopia sono stati tutti proposti come sussidi all’anamnesi e all’esame obiettivo per la definizione della patologia meniscale.
Radiografia
Prima di ricorrere ad ulteriori accertamenti diagnostici, è opportuno eseguire delle radiografie standard. Una serie di routine comprende una proiezione in carico di entrambe le ginocchia in flessione posteroanteriore di 30° o 45°, una radiografia in laterale e una proiezione di Merchant o in assiale. Sebbene tali radiografie non possano confermare la diagnosi di lesione meniscale, esse sono molto importanti per definire la patologia ossea e per valutare l’eventuale riduzione dello spazio articolare nel ginocchio. Poiché l’usura della cartilagine articolare spesso è più avanzata nelle superfici posteriori dei condili femorali, la proiezione in carico in flessione posteroanteriore di 30° o 45° è più sensibile rispetto alle comuni proiezioni in posizione eretta per rilevare una riduzione precoce dello spazio articolare.35 In quest’ambito le radiografie non in carico sono di scarsa utilità. I pazienti che presentano una riduzione dello spazio articolare devono essere informati riguardo alla condrosi e alla patologia articolare degenerativa come probabili cause di dolore al ginocchio, quando si considera la diagnosi di lesione meniscale. La proiezione di Merchant è utile per valutare l’articolazione femororotulea, poiché questa è spesso la causa di dolore mediale di ginocchio.
Artrografia
Con l’avvento della RM, l’artrografia viene utilizzata con scarsa frequenza nella valutazione dei pazienti con sospetta patologia meniscale. Storicamente è stato mostrato, in studi selezionati, che l’artrografia ha una precisione del 75-85% circa. Tuttavia, in altri studi è stata documentata una precisione inferiore.
Risonanza magnetica
I vantaggi della RM nella valutazione del paziente con una sospetta lesione meniscale comprendono la sua natura non invasiva, la capacità di valutare il ginocchio su piani multipli, l’assenza di radiazioni ionizzanti e la possibilità di esaminare altre strutture all’interno dell’articolazione. Le limitazioni sono i suoi costi relativamente alti e la possibilità di un’interpretazione erronea a causa di inadeguatezze tecniche dello studio o della variabilità dell’interpretazione. I primi studi di valutazione della tecnologia RM venivano condotti con magneti con campi a bassa forza. La precisione nel rilevamento delle lesioni meniscali veniva comunemente indicata all’80-90%. Con il miglioramento della tecnologia e la maggiore esperienza nella lettura delle scansioni, la precisione del rilevamento viene ora considerata all’incirca del 95% o superiore.34
L’aspetto normale del menisco alla RM è quello di una struttura dal segnale uniformemente basso. Aree di incremento del segnale all’interno del menisco si verificano nei bambini e aumentano con l’età negli adulti. Queste modificazioni intrasostanza si vedono frequentemente e sono una causa comune di sovrastima delle lesioni meniscali nella RM. Il sistema di classificazione del menisco delinea i gradi 0, I, II e III (Fig. 5). Solo le modificazioni di grado III (bassa intensità del segnale adiacente al margine libero del menisco) sono compatibili con la lesione meniscale (Fig. 6). Altre strutture anatomiche adiacenti al menisco, come il legamento intermeniscale e lo iato del tendine popliteo possono essere motivo di confusione nella lettura delle scansioni della RM.
Sebbene la RM sia un ottimo strumento nel rilevamento della patologia meniscale, è necessario valutare il quadro clinico completo per decidere il trattamento. In uno studio di reperti della RM in pazienti asintomatici tra i 18 e i 39 anni, con esame obiettivo normale, LaPrade et al.35 hanno trovato scansioni compatibili con una lesione meniscale nel 5,6% delle ginocchia. In uno studio di Boden et al.36 su soggetti asintomatici, il 13% (8/63) dei soggetti con meno di 45 anni presentava quadri RM interpretati come positivi e il 36% (4/11) dei soggetti con più di 45 anni evidenziava scansioni positive.
In uno studio che confrontava la valutazione clinica e quella RM in atleti con sospetta patologia meniscale, Muellner et al.34 hanno riscontrato un’efficacia simile. Essi hanno mostrato una sostanziale equivalenza quanto alla precisione (94,5% contro 95,5%), ai valori predittivi corretti (91,5% contro 96,5%), a quelli di indicazione negativa (99,0% contro 91,5%), alle sensibilità (96,6% contro 98,0%) e alle specificità (87,0% contro 85,5%). In questo studio, la RM non si differenziava molto dall’esame clinico nella formulazione della diagnosi di lesione meniscale.
Artroscopia
Lo standard di riferimento per confermare la diagnosi di lesione meniscale è un esame artroscopico. Nel corso dell’artroscopia, è possibile sondare la giunzione meniscocapsulare ed esaminare le superfici superiore e inferiore. Può essere necessario il posizionamento dell’artroscopio nel compartimento posteromediale o posterolaterale, per assicurarsi di non trascurare eventuali lesioni periferiche del corno posteriore. In corrispondenza dello iato popliteo, la valutazione diretta aiuta a valutare l’ipermobilità, che può verificarsi dopo una lesione dei fascicoli popliteomeniscali. Con un accurato approccio sistematico, la valutazione artroscopica dovrebbe essere lo strumento decisivo per il rilevamento delle lesioni meniscali.

Classificazione delle lesioni meniscali
La classificazione delle lesioni meniscali si può basare sul tipo di lesione evidenziato dall’artroscopia oppure sull’eziologia della lesione stessa. Le due categorie eziologiche sono: lesioni derivanti dall’applicazione di una forza eccessiva su un menisco normale e lesioni derivanti da forze normali, che agiscono su una struttura affetta da processi degenerativi.
I tipi di lesioni meniscali descritti comunemente comprendono la lesione verticale longitudinale, l’obliqua, quella complessa (compresa la degenerativa), quella traversa (radiale) e orizzontale37 (Fig. 7). L’incidenza di questi tipi di lesione è stata valutata da Metcalf et al.,37 i quali hanno riscontrato che l’81% delle lesioni era del tipo obliquo o verticale longitudinale. Col crescere dell’età si vedono più frequentemente le lesioni complesse degenerative e la patologia meniscale maggiore si evidenzia a livello delle corna posteriori.
Le lesioni verticali longitudinali possono essere complete (ovvero lesioni a manico di secchio) o incomplete e si verificano con maggiore frequenza negli individui più giovani. Tali lacerazioni sono più comunemente associate alla lesione del LCA. Le lesioni a manico di secchio solitamente iniziano nel corno posteriore e possono variare in lunghezza da <1 cm a più dei due terzi del menisco. Esse sono spesso instabili e possono causare sintomi meccanici o un blocco vero del ginocchio. Il menisco mediale è colpito con maggiore frequenza, probabilmente perché le sue inserzioni più stabili al piatto tibiale lo rendono suscettibile di lesioni da taglio. Le lesioni incomplete colpiscono anche il corno posteriore del menisco e possono essere riscontrate sulle superfici sia superiore sia inferiore dello stesso. Tali lesioni possono essere sintomatiche o meno. È possibile riscontrarle al momento dell’artroscopia, durante la palpazione del menisco.
Le lesioni oblique, chiamate spesso lesioni “flap” o a becco di pappagallo, possono verificarsi in ogni sede, ma si riscontrano con più frequenza alla giunzione del terzo posteriore con il terzo medio del menisco. I sintomi possono derivare dal margine lacerato libero del lembo che, agganciato nell’articolazione, produce una trazione sulla giunzione meniscocapsulare. In tal modo è anche possibile un’estensione della lesione.
Le lesioni complesse o degenerative si manifestano su piani multipli e sono più comuni nei gruppi di età più avanzata (>40 anni). Si verificano nel corno posteriore e nella porzione intermedia del corpo, sono spesso associate a modificazioni degenerative della cartilagine articolare e rientrano nella patologia dell’artrosi degenerativa.
Le lesioni traverse o radiali si verificano isolatamente o in associazione ad altre lesioni. Tipicamente si situano alla giunzione del terzo posteriore e del terzo medio del menisco mediale ovvero in prossimità dell’inserzione posteriore del menisco laterale. Possono essere asintomatiche, ma possono propagarsi all’intero menisco, se i margini vengono agganciati all’interno dell’articolazione. Le lesioni radiali complete alterano le fibre circonferenziali e portano a una perdita della funzione di supporto del carico.
Si ritiene che le lesioni orizzontali inizino vicino al margine interno del menisco e si estendano verso la capsula. Esse tendono a verificarsi nel piano dei fasci di fibre collagene perforanti mediane, ad orientamento orizzontale, e si ritiene che siano la conseguenza di forze di taglio, generate da compressione assiale. Possono verificarsi in tutti i gruppi di età, ma la loro frequenza aumenta nei gruppi di età più avanzata. Si vedono anche comunemente nei menischi laterali dei corridori. Le cisti meniscali sono spesso associate alle lesioni orizzontali e possono essere sintomatiche, a causa della tumefazione localizzata.
Le cisti meniscali costituiscono l’1-10% delle patologie meniscali.38 Esse sono fortemente correlate con le lesioni meniscali e si verificano con maggiore frequenza nel menisco laterale. Patologicamente, tali cisti appaiono direttamente connesse al menisco e sono piene di un materiale gelatinoso simile al liquido sinoviale, dal punto di vista biochimico. I sintomi comprendono il dolore in corrispondenza della rima articolare, e le cisti inoltre sono spesso palpabili all’esame obiettivo sulla rima articolare o al di sotto.

Scelte chirurgiche
Indicazioni per il trattamento artroscopico
Le indicazioni chirurgiche per il trattamento artroscopico della patologia meniscale comprendono: 1) i sintomi di lesione meniscale che influenzano le attività quotidiane, il lavoro e/o l’attività sportiva; 2) i reperti fisici positivi come dolore locale sulla rima articolare, versamento articolare, limitazione del movimento e segni evocabili, come il dolore in posizione accucciata o la positività ai test di McMurray in flessione o di Apley da sforzo; 3) la mancata risposta ai trattamenti incruenti, quali la modificazione delle attività, i farmaci e un programma di riabilitazione e 4) l’assenza di altre cause di dolore al ginocchio identificate con radiografie standard o con altri accertamenti di imaging.37 In alcune situazioni cliniche, è possibile che una o più di queste indicazioni siano assenti; tuttavia, tali criteri devono essere considerati prima di intraprendere il trattamento chirurgico.
Nell’ambito delle lesioni del LCA, il trattamento chirurgico della patologia meniscale viene eseguito più frequentemente in associazione alla ricostruzione del LCA. Il momento dell’intervento è dettato nella maggior parte delle volte da aspetti relativi alla ricostruzione del LCA, quali l’articolarità, la tumefazione, la funzione del quadricipite e le lesioni legamentose associate. La perdita del movimento, a causa di una lesione meniscale scomposta può necessitare un trattamento d’urgenza.
Setup chirurgico
La maggior parte degli interventi artroscopici sul menisco può essere eseguita in forma ambulatoriale. È possibile utilizzare un’anestesia generale, regionale o locale, anche se le prime due offrono un miglior rilassamento muscolare dell’arto. Nella maggior parte dei pazienti l’uso del laccio emostatico non è necessario ed è stato dimostrato che esso comporta possibili effetti avversi, quali l’evidenza elettromiografica di un danno a carico del quadricipite e un potenziale maggior rischio di tromboflebite.39
Il flusso per gravità del liquido di lavaggio è sicuro, efficace e poco costoso. Tuttavia può comportare un flusso subottimale durante le procedure più complesse. I sistemi a pompa mantengono una pressione e un flusso costanti; tuttavia, con questi sistemi può verificarsi uno stravaso del liquido per cui è opportuna una certa cautela, specie nelle lesioni acute del ginocchio, in cui può essersi verificata una lesione capsulare.
Viene utilizzato un sostegno o un blocco per la gamba, che fornisca un fulcro intorno al quale sia possibile applicare al ginocchio forze in valgo e in varo, per una migliore visualizzazione.40 Un “leg holder” fornisce un accesso eccellente all’intero arto e facilita la riparazione del menisco e la ricostruzione dei legamenti. Il “leg post” offre un minor controllo rotazionale, ma può essere usato con il paziente adagiato sul lettino chirurgico, facilitando in qualche misura il posizionamento dello stesso e tutta l’impostazione dell’intervento. Tuttavia, nel corso di una riparazione del menisco, il lettino può limitare l’accesso alle superfici mediale e laterale del ginocchio, rendendo più difficile il recupero dell’ago.
Con l’uno e con l’altro dispositivo ci si deve guardare dalle lesioni involontarie ai legamenti collaterali, quando l’articolazione viene posta in sollecitazione, nel tentativo di visualizzare i compartimenti mediale e laterale.
L’uso degli strumenti chirurgici dovrebbe comprendere un artroscopio con ottiche a 30° e 70°, strumenti manuali e uno strumento motorizzato.40 Inoltre dovrebbero essere disponibili gli strumenti per un’eventuale riparazione del menisco. La scelta degli strumenti dipende dal chirurgo, ma dovrebbe nondimeno consentire una riparazione in tutte le zone del menisco.
È importante che il chirurgo sviluppi un approccio sistematico standard all’esame artroscopico del ginocchio. È necessaria la conoscenza di un’ampia serie di portali e di tecniche chirurgiche, come pure la capacità di modificarli per adattarli alle varie strutture e patologie del ginocchio.
Trattamento chirurgico
I criteri più comunemente accettati per una riparazione meniscale comprendono: 1) una lesione longitudinale verticale completa >10 mm; 2) una lesione compresa nel 10-30% della zona periferica del menisco o a 3-4 mm dalla giunzione meniscocapsulare; 3) una lesione che può essere scomposta mediante sondaggio, mostrando così la propria instabilità; 4) una lesione senza degenerazione o deformità secondaria; 5) una lesione in un paziente attivo e 6) una lesione associata a una concomitante stabilizzazione dei legamenti ovvero in un ginocchio stabile dal punto di vista legamentoso.41 Quando sono presenti tali criteri è opportuna una riparazione formale, utilizzando vari metodi. In una situazione in cui non siano presenti tali criteri, il trattamento deve essere individualizzato.
Non tutte le lesioni meniscali causano sintomi o problemi. Henning et al.42 hanno suggerito che alcune lesioni non richiedono trattamento perché guariscono spontaneamente o restano asintomatiche. Tra queste vi sono le lesioni longitudinali verticali stabili di breve lunghezza (<10 mm); le lesioni a spessore parziale stabili (<50% dello spessore del menisco) sulla superficie superiore o inferiore e le piccole (<3 mm) lesioni radiali. In un ginocchio stabile, ovvero in un ginocchio con LCA ricostruito, queste lesioni possono guarire spontaneamente oppure rimanere asintomatiche. Si può considerare la tecnica della semplice abrasione e/o cruentazione, che può incrementare il potenziale di guarigione di queste lesioni. Weiss et al.43 hanno riferito una guarigione completa nel 65% delle lesioni meniscali longitudinali verticali stabili, esaminate con un esame artroscopico di controllo. Sei pazienti su 52 con lesioni stabili necessitavano di un ulteriore trattamento, nel corso del follow-up di 2-10 anni; tuttavia, 4 di questi pazienti avevano subito un nuovo evento traumatico. In questo studio si definiva stabile la lesione che evidenziava una scomposizione <3 mm con la palpazione.
Molte lesioni meniscali incontrate durante gli interventi non rientrano nelle categorie di quelle riparabili o che guariscono spontaneamente. Tali lesioni necessitano in genere di una meniscectomia parziale per la rimozione dei frammenti instabili, l’eliminazione di qualunque evidenza di blocco o di intrappolamento e la riduzione del dolore associato ai frammenti meniscali instabili. Quando si trattano lesioni non adatte alla riparazione, si devono utilizzare tecniche di resezione che mirino alla rimozione del tessuto non funzionale, mantenendo la maggior porzione possibile di tessuto vitale, per minimizzare l’effetto sulla meccanica articolare.

Riassunto
I menischi mediale e laterale sono strutture fibrocartilaginee che svolgono un ruolo essenziale nell’assorbimento del carico e nella riduzione delle sollecitazioni da contatto sulla cartilagine articolare del ginocchio. Le lesioni meniscali sono comuni e si situano con maggiore frequenza nella porzione mediana e nel corno posteriore. Esse possono verificarsi come eventi traumatici acuti o come parte di un processo degenerativo e possono manifestarsi con un ginocchio dolente e tumefatto, con dolorabilità della rima articolare e con sintomi meccanici di blocco o di intrappolamento. Sebbene i test clinici specifici, utilizzati da soli, abbiano uno scarso valore indicativo nella diagnosi delle lesioni meniscali, la valutazione clinica globale – comprendente un’anamnesi accurata, un esame obiettivo completo e radiografie standard – è paragonabile come valore diagnostico alla RM. La RM resta utile in situazioni cliniche in cui la diagnosi non è chiara, sebbene si possano vedere risultati positivi anche in pazienti asintomatici (maggiori nei pazienti di età più avanzata). Si deve considerare la situazione clinica generale, quando si decide se procedere con un intervento. La possibilità di riparazione del menisco si basa sul tipo di lesione, sulla vascolarizzazione e sulla qualità del tessuto meniscale, oltre che su altri fattori, come la presenza di una concomitante lesione legamentosa.

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Published by sandro - dans Ginocchio
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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 13:17
Il trattamento delle fratture e delle pseudoartrosi con perdita di sostanza ossea e delle parti molli è sempre stato argomento difficile e controverso. E' esperienza comune infatti che tali fratture richiedano più interventi e a volte finiscano con un 'amputazione.
Nella soluzione di tali problemi il metodo Ilizarov ha acquistato sempre maggiore importanza in quanto permette un rapido recupero funzionale mantenendo il carico e consente la rigenerazione dei tessuti senza ricorrere ad interventi di chirurgia plastica.
Tutto ciò è reso possibile dalla più grande scoperta di Ilizarov : la osteogenesi distrazionale.
Se la distrazione ossea viene iniziata dopo 7 gg. da una compattotomia e la velocità di trazione viene mantenuta costante attorno ad un millimetro al giorno, il tessuto interposto calcifica rapidamente e si trasforma in osso.
Contemporaneamente avviene anche la rigenerazione delle parti molli perischeletriche, anch'esse coinvolte nel processo riparativo.
Una volta eseguita la compattotomia e iniziata la distrazione, le parti molli aumentano di volume in maniera cospicua per un aumento del circolo locale e per l'azione di fattori di rigenerazione tissutale.
Tutti i tessuti si ipertrofizzano e le cicatrici possono assumere un aspetto grottesco.
La rigenerazione cutanea e delle parti molli circostanti è tale da rendere spesso inutili ulteriori interventi quali innesti ossei omo- o auto-plastici o di lembi vascolarizzati.
Questo processo sembra mediato da fattori umorali quali Growth factors e Bone morphogenetic proteins.
 

Casistica

Nel periodo di tempo compreso tra il 1989 ed il 2002 abbiamo trattato con tecnica Ilizarov 21  pazienti con perdita di sostanza ossea associata a perdita di sostanza cutanea o muscolare.


La nostra casistica è piuttosto limitata data l'eccezionalità di tali casi.
16 erano di sesso maschile e 5 femminile.
La perdita di sostanza ossea (in lunghezza) variava da un minimo di 1,5 cm ad un massimo di 20 cm per il perone, 16  per la tibia, 14  per il femore ; la perdita di sostanza cutanea variava da un minimo di 7 cm2 ad un massimo di 60 cm2.
La mobilizzazione attiva è iniziata subito dopo l'intervento.
Il carico parziale è stato concesso subito ; il carico completo è stato iniziato dopo un periodo di tempo variabile tra i 30 e i 60 gg. nelle fratture comminute ed articolari o dove la coesistenza di un politrauma controindicava comunque la ripresa della deambulazione.
Non vi sono state complicazioni vascolo-nervose legate al passaggio dei fili transossei, che però nella maggior parte dei casi hanno dato modesta secrezione locale, scomparsa dopo la loro rimozione .
L'apparato è stato mantenuto in media 9 mesi (5-25 mesi).

Tutte le fratture e le pseudoartrosi trattate sono consolidate ; 1 solo caso è ancora in trattamento a distanza di 2 anni dalla frattura esposta con perdita di sostanza nonostante 3 interventi di toelette e compattotomia .

Tutti i pazienti tollerarono sufficientemente bene l'apparato ;  solo uno ha chiesto la rimozione anticipata del fissatore.



 

In conclusione

Il fissatore di Ilizarov rappresenta una buona soluzione per il trattamento di fratture complesse e difficili come le fratture con perdita di sostanza ossea e pluritissutali Le possibilità di rigenerazione dei tessuti vengono stimolate e permettono la copertura di vaste zone cutanee senza ricorrere ad ulteriori interventi che possono essere eseguiti in secondo tempo (se necessari ).
Le difficoltà nel montaggio ed i rischi di lesioni neuro-vascolari nell'infissione dei fili sono minimi se vengono usate le tecniche appropriate.
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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 13:15
Manuale di tecnica
ilizarov1.gif

L' apparato di Ilizarov :

principi e applicazioni

Divisione di Ortopedia e traumatologia

Arcispedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

Il metodo Ilizarov di trattamento delle fratture, delle pseudoartrosi e delle deformità ossee sta acquistando sempre maggiore importanza in quanto permette un rapido recupero funzionale mantenendo il carico completo.

Alcuni cenni storici ci permetteranno di comprendere meglio l'ideatore e le origini, le caratteristiche ed anche i limiti della metodica e dell'apparato.

l[1] Cenni storici

Gavril Abramovich Ilizarov 1B nacque in Russia nel 1921 da una famiglia povera ; da bambino non poteva andare a scuola perchè non aveva scarpe . A 11 anni cominciò a studiare.

Mentre studiava medicina scoppiò la seconda guerra mondiale ; si diplomò nel 44 e fu subito mandato a lavorare a Kurgan, nella Siberia occidentale, dove era l'unico medico , senza medicine e strumentario, a trattare la popolazione di una regione grande quasi come un paese europeo.

A 28 anni fu chiamato a dirigere l'Ospedale per invalidi di guerra di Kurgan, dove numerose erano le osteomieliti e le fratture da arma da fuoco.

Non avendo a disposizione antibiotici e strumenti chirurgici adeguati ideò e perfezionò un originale apparato che utilizzava i soli mezzi di sintesi a disposizione, i fili di Kirschner, messi in tensione su anelli metallici accoppiati da aste filettate.

Nel 1950 il prof. Ilizarov pubblicò i risultati ottenuti nell'uomo con il suo fissatore esterno, ma rimase quasi sconosciuto finchè nel 1967 non trattò il famoso saltatore Valery Brumel, che era stato operato 14 volte a Mosca ma senza successo per una frattura esposta di gamba.

La sua fama, divenuta grande in Russia ma quasi ignorata all'estero, divenne internazionale quando trattò con successo il famoso esploratore Carlo Mauri, anch'esso affetto da pseudoartrosi di gamba non guarita dopo numerosi interventi eseguiti in patria, che riportò in Italia la sua esperienza.

Nel 1984 gli venne costruito a Kurgan un intero ospedale ortopedico con 24 sale operatorie e 350 medici ortopedici specializzati nella sua metodica.

Il Fissatore di Ilizarov

Il fissatore di Ilizarov, 2a-2b costruito con materiali molto semplici, utilizza fili transossei messi in tensione e collegati ad un esoscheletro costituito da anelli o semianelli metallici ; data l'infinità delle combinazioni ottenibili variamente assemblando le componenti risulta essere uno dei fissatori esterni più versatili .

Esso offre i vantaggi seguenti 3a-3b:

_ tecnica relativamente semplice, una volta acquisita una sufficiente esperienza della anatomia regionale e delle caratteristiche meccaniche dell'apparato

_ scarsi rischi di complicanze vascolo-nervose, se vengono rispettate scrupolosamente le appropriate tecniche di infissione dei fili (foto dell'atlante anatomico)

_ mobilizzazione immediata

_ applicabilità anche in gravi lesioni delle parti molli ed in perdite di sostanza ossea

_ correzioni multiplanari progressive

_ innesti ossei generalmente non necessari

_ riduzione a cielo chiuso nella maggior parte dei casi

_ scarso traumatismo delle parti molli

Inoltre la sua applicazione non richiede generalmente l'uso di laccio emostatico nè un secondo intervento per la rimozione dell'impianto.

Descrizione dell'apparato

Per comprendere le caratteristiche del fissatore bisogna fare un cenno sulle varie parti che lo costituiscono.

L'apparato è costituito da semi-anelli di vario diametro (13-18 cm) 4a-4b assemblabili in modo tale da adattarsi alle più varie forme e dimensioni corporee ; tali semianelli (1/2, 5/8, di cerchio), che presentano numerosi fori per il fissaggio dei fili vengono uniti da aste filettate, anch'esse di varie dimensioni,5a-5b tramite dadi esagonali.

L'apparato è unito all'osso con fili di acciaio di diametro variabile tra 1,5 e 1,8 mm. a punta tre quarti (per l'osso spongioso) o a baionetta (per l'osso corticale)6a-6b, sottoposti a tensione (50-110 Kg) con un tendifilo dinamometrico 7a-7b e serrati da appositi bulloni dotati di scanalatura 8a-8b,o centrale o periferica.

Esistono altre componenti di uso frequente, come :

_ archi, 9a-9b che sostituiscono gli anelli nella porzione prossimale del femore e che permettono l'ancoraggio di fiches con un morsetto apposito

_ rondelle semplici e con scanalatura 10a-10b, per fissare i fili non coplanari con l'anello

_ rondelle coniche, per fissare le aste filettate in maniera non perpendicolare agli anelli

_ aste filettate con scanalatura 11a-11b per consentire la trazione dosata del filo, generalmente olivare

_ aste filettate telescopiche 12a-12b, per allungamenti soprattutto

_ giunti per cerniera maschio e femmina 13a-13b per permettere un movimento angolare tra gli anelli o tra anelli ed aste

_ fili olivari 14a-14b per permettere lo spostamento di frammenti ossei

_ bandierine a 2 e più fori 15a-15b per fissare fili non coplanari agli anelli

_ morsetti per fiches di varie dimensioni e foggia 16a-15-b

__ placche di connessione rette e torte

_ morsetti a slitta per il fissaggio dei fili all'anello

_ bussole cilindriche ed esagonali per fissare saldamente anelli o fiches ed altre componenti, di meno frequente utilizzazione, che permettono di risolvere problemi particolari.

Tutte queste parti possono essere variamente assemblate fra loro a seconda del tipo di frattura e di intervento chirurgicodelle necessità del chirurgo.

E' possibile in tal modo costruire un numero infinito di montaggi per affrontare qualsiasi frattura di qualsiasi segmento corporeo 17a-17b, anche di clavicola o del bacino.

Tecnica chirurgica

I fili vengono applicati 18a con un trapano a bassa velocità (non superiore a 1500 giri/min.).

La cute va perforata a motore spento ; una volta superata la prima e la seconda corticale è meglio far avanzare il filo con piccoli colpi di martello al fine di evitare di arrotolare le parti molli circostanti.

Il diametro dei fili dipende dal segmento osseo : sarà generalmente di 1,5 mm nell'arto superiore, mentre di 1,8 mm per l'arto inferiore.

Dopo aver messo il filo bisogna applicare tappi o arresti di gomma che mantengono la medicazione al suo posto.

I fili vanno messi 18b, quando la regione anatomica lo consente, a 90° l'uno rispetto all'altro e fissati ai lati opposti dell'anello per evitare deformazioni dello stesso.

A questo punto i due fili dell'anello vengono messi in tensione contemporaneamente per evitare deformazioni del cerchio 19 a con il tendifilo con una forza variabile tra i 50 e 130 kg. e quindi vengono stretti i bulloni che ne mantengono la giusta tensione .

La posizione dei fili è determinata dalla frattura da trattare e dalla regione anatomica, in quanto bisogna evitare il più possibile i vasi e nervi : a tal proposito sono stati determinate alcune mappe 19b che illustrano i punti più sicuri per infiggere i fili a seconda del segmento corporeo.

Generalmente si applicano prima i fili degli anelli estremi, poi quelli degli anelli intermedi ; se necessari per ridurre la frattura, possono esssere applicati alcuni fili olivari.

La riduzione può essere ottenuta spostando i fili rispetto agli anelli oppure spostando gli anelli rispetto agli altri anelli.

Le modifiche possono essere fatte su tutti gli assi, ottenendo una correzione sul piano frontale, sagittale, trasversale. E' possibile ottenere anche la traslazione dei monconi o la rotazione degli stessi, nonchè l'allungamento ; tutte queste correzioni possono essere ottenute sia estemporaneamente che progressivamente.

Spostamento longitudinale

Lo spostamento longitudinale 20a-20b può essere ottenuto con l'aumento della distanza tra gli anelli (per es. nell'allungamento semplice della tibia e del perone), oppure con lo scorrimento di un anello che si allontana da un'estremità per avvicinarsi all'altra (tecnica dell'ascensore per le pseudoartrosi con perdita di sostanza) 21a-b.

Lo spostamento può interessare un intero segmento osseo 22a oppure soltanto una parte 22b.

Spostamento trasversale

Si può effettuare traslando i fili rispetto ai cerchi 23a-b oppure tirando su un filo olivare 24a ; se non si può agire sui fili si può spostare gli anelli con aste e bandierine appositamente montate oppure con un apposito apparecchio costituito da semianelli 24b.(fig.45)

Spostamento angolare

Può essere ottenuto tirando i fili olivari messi all'apice della deformità (dalla parte convessa) 25a-b ; altrimenti si può montare il castello con un'angolazione tra gli anelli prossimali e quelli distali tale per cui il successivo assemblaggio determina la correzione automatica della deformità 26a-b.

Altra possibilità è la progressiva correzione con un apparato compressore costituito da semianelli e giunti a cerniera applicati dalla parte convessa della deformità 27a, oppure da giunti a cerniera opportunamente posizionati a seconda del movimento desiderato 27b.

Qui 28a-b potete vedere un esempio caratteristico : lieve deviazione in varismo della frattura, corretta spostando opportunamente i fili.

Spostamento rotatorio

Può essere fatto modificando i punti di fissazione dei fili sull'anello, mettendo obliquamente le connessioni delle aste filettate in modo tale che l'avvitamento dei dadi porti ad un automatica rotazione reciproca.29a-b

In alternativa le aste filettate possono essere montate su morsetti a slitta che ne permettono la progressiva rotazione.

Complicazioni legate all'uso dell'apparato

Sono rappresentate da 30 a:

_ lesioni vascolo-nervose (assai rare)

_ infezioni dei fili

_ rottura dei fili

_ contratture muscolari e rotture tendinee

_ mobilizzazione del montaggio per riassorbimento osseo o detensione dei fili 30b

_ fratture del rigenerato o scarsa formazione di rigenerato

_ persistenza della continuità ossea della parete posteriore della tibia dopo compattotomia

Questo lungo elenco di complicazioni potrebbe scoraggiare chi si appresta ad applicare il metodo, ma nella metodica stessa è insita la possibilità di rimediare agevolmente alle stesse : sostituzione di fili, montaggi di snodi, accelerazione o rallentamento della velocità di distrazione consentono di risolvere situazione apparentemente difficili.

Solo raramente si deve ricorrere alla rimozione dell'apparato o ad interventi importanti in anestesia.

Il metodo Ilizarov si distingue dagli altri per i concetti, strettamente connessi, di compattotomia e di rigenerazione ossea mediante distrazione.

1) Compattotomia (o corticotomia)

La compattotomia è uno dei concetti fondamentali della tecnica Ilizarov ; essa significa la sezione della sola corticale ossea eseguita a bassa energia 31a-b.

Il periostio, l'endostio, il midollo osseo come i muscoli e le parti molli circostanti devono essere risparmiati dal trauma.

In pratica viene eseguita sezionando con lo scalpello (non con la sega oscillante, che provocherebbe la necrosi termica in corrispondenza della zona osteotomizzata) per via sottoperiostale, attraverso una piccola incisione, parte della corticale (generalmente la parte anteriore, laterale e mediale), si pratica poi osteoclasia manuale della restante circonferenza ossea.

In tal modo si preserva la vascolarizzazione endomidollare

La corretta esecuzione di tale manovra influenza notevolmente la riuscita dell'osteogenesi distrazionale.

2) Osteogenesi distrazionale e rigenerazione ossea

La rigenerazione ossea in seguito a trazione è stata l'altra scoperta fondamentale del prof. Ilizarov 32a-b : i tessuti, sottoposti ad una tensione lenta, sono stimolati alla rigenerazione.

Studiando l'effetto della distrazione graduale dei monconi di compattotomia nel cane, si accorse che una distrazione veloce provoca ischemia del tessuto ed impedisce la produzione di tessuto osseo e quindi la consolidazione ; se però la distrazione veniva iniziata dopo alcuni giorni e progrediva gradualmente il tessuto neoformato tendeva a crescere lungo la direzione della distrazione e rapidamente veniva sostituito da tessuto osseo, cosiddetto rigenerato, che portava ad una pronta consolidazione della perdita di sostanza ossea.

Ciò avveniva però soltanto se la funzione dell'arto veniva conservata ; se l'arto non veniva utilizzato la formazione del rigenerato veniva inibita ; veniva confermata la tesi che lo stimolo funzionale è un importante fattore di trofismo anche nel caso del tessuto osseo.

Questa scoperta, della "osteogenesi distrazionale" rivoluzionava tutti i precedenti concetti classici che vedevano nella distrazione dei capi di frattura o di osteotomia uno dei fattori che ostacolano la consolidazione.

Ilizarov con esami istologici seriati 33 a-b dimostrò che le fini trabecole di questo tessuto osseo rigenerato si formano già dopo 3 settimane ; esse sono disposte a maglia e si anastomizzano formando una fitta rete, che è in grado di consolidare rapidamente purchè la velocità di distrazione sia mantenuta attorno al millimetro al giorno.

Il processo di ossificazione sembra essere di tipo membranoso, senza uno stadio cartilagineo intermedio ; l'attività osteoblastica ed osteoclastica sono molto ricche e rimangono tali anche dopo un anno dalla consolidazione del rigenerato.

Il tessuto osseo formato ha l'aspetto dell'osso primario, mentre dopo 4 mesi inizia a trasformarsi in osso lamellare.

L'osteogenesi distrazionale è accompagnata da un aumento della vascolarizzazione dell'arto, che può raggiungere il 330% e che non solo permette la guarigione delle osteomieliti e delle pseudoartrosi, ma che è stata utilizzata anche per il trattamento delle vasculopatie periferiche.

La radiografia evidenzia questo processo :

- inizialmente si osserva solo ipertrasparenza tra i monconi di compattotomia 34a

- tra 15 e 30 gg. si manifesta come una struttura poco distinta con orientamento lungo la direzione della distrazione ; al centro esiste una zona iperchiara che rappresenta la "zona di crescita del rigenerato" 34b

-dopo 60 gg. dalla compattotomia il rigenerato appare più radioopaco, con la porzione centrale trasparente che va pian piano riducendo di volume e aumentando di intensità ; è visibile l'orientamento longitudinale del tessuto osseo neoformato 35a.

-dopo 4-8 mesi l'osso rigenerato, se sono stati rispettati i dettami della compattomia, è ben visibile e generalmente in grado di sostenere il carico anche completo senza il fissatore esterno 35b

- dopo 1-2 anni il rigenerato ossifica e matura riformando il canale diafisario.

La formazione di rigenerato è in funzione non solo della modalità con cui avviene la distrazione, ma anche di fattori legati all'individuo , sia generali che locali.

Tra i fattori generali che influiscono positivamente sulla osteogenesi sono l'età giovane, mentre tra i fattori locali che influenzano positivamente sul rigenerato citiamo soprattutto il carico, che mantiene la vascolarizzazione dell'arto.

Tra i fattori generali che interferiscono invece sulla formazione di rigenerato citiamo 36a-b l'età avanzata, la presenza di malattie quali il diabete, disturbi vascolari, malattie endocrine (Cusching) o comunque debilitanti, malattie neuromotorie (polineuriti, miopatie, ecc.), immunodeficienze (AIDS), trattamenti farmacologici (immunosoppressori, anticoagulanti, antiflogistici tipo FANS, antiblastici, ecc.), l'osteoporosi, la scarsa collaborazione del paziente.

Tra i fattori locali ricordiamo la presenza di lesioni cutanee, muscolari, vascolari, di infezioni ; va sottolineato che i fattori locali aventi funzione negativa, come le infezioni, possono essere trattate efficacemente proprio con la metodica Ilizarov. Di questo ne parleremo a proposito delle applicazioni dell'apparato.

La presenza di rigenerato ipotrofico 37a-b (*Perna)è svelata dalla radiografia , in cui si può notare la tardiva comparsa dell'opacità caratteristica, oppure l'assottigliamento o la frammentazione, la comparsa di strie trasparenti, tutte espressioni di ischemia e di alterato trofismo tissutale.

Grandi resezioni ossee

Combinando compattotomia e osteogenesi distrazionale la tecnica di Ilizarov permette di ricostruire perdite di sostanza ossea anche molto ampie sfruttando l'induzione del rigenerato.

Questa tecnica è utilizzata soprattutto per gli allungamenti e per la guarigione delle osteomieliti croniche 38a-b : l'ampia resezione del tessuto infetto mette al riparo dal rischio di recidive, mentre la rigenerazione ossea permette il recupero della lunghezza dell'arto senza bisogno di innesti ossei omo- od auto-plastici.

Prima dell'intervento si stabilisce i limiti della resezione e la posizione dei fili ; si costruisce un premontaggio tenendo conto anche della possibilità di dover corrreggere eventuali deviazioni assiali.

Dopo aver eseguito la resezione del focolaio infetto fino ad arrivare in tessuto osseo sicuramente sano, si pratica compattotomia (prossimale o distale a seconda dei casi) e si applica l'apparato. Spesso per dirigere la ascesa o discesa del segmento trasportato si applica un grosso Steinman o un chiodo di Rush.

Dopo circa 7 gg. dalla compattotomia viene iniziata la distrazione graduale generalmente alla velocità di 1 mm. al giorno frazionato in 4 riprese 39a.

I controlli radiografici vengono eseguiti prima dopo 7 gg. per valutare la corretta discesa del frammento trasportato ; dopo 30- 40 gg. dall'inizio del trasporto inizia una nubecola di rigenerato che diviene sempre più radioopaca e che tende a colmare la perdita di sostanza ossea.

Una volta che il frammento trasportato sia giunto a contatto con l'altro moncone osseo 39b , se le superfici sono congruenti si bloccano gli anelli in compressione ; se le superfici sono incongruenti si pareggiano prima le superfici in modo da rendere più ampia possibile la zona di contatto.

Il rigenerato è assai resistente alle infezioni (dice Ilizarov che al fuoco del rigenerato le osteomieliti bruciano).

Il carico completo in questi casi è di fondamentale importanza perchè impedisce l'insorgenza di atrofia ossea, algodistrofie, ecc. e stimola la formazione del rigenerato.

A questo proposito osserviamo questo caso :

paziente di 21 anni, 40a-b con frattura del bacino, ematoma retroperitoneale, fratture delle apofisi trasverse lombari con paralisi del n. sciatico e crurale dx, fr. pluriframmentaria del femore dx

Dopo 20 gg venne applicata una placca retta per presenza di TVP dell'arto inf. dx

L'estesa devascolarizzazione legata all'osteosintesi e le ridotte difese immunitarie del paziente favorirono l'insorgenza di una grave infezione che rese necessario prima la rimozione della placca e l'applicazione di lavaggi, poi la resezione di 14 cm di diafisi femorale.

Venne perciò applicato il fissatore di Ilizarov 41a e praticata compattotomia bifocale ; il paziente non ha mai collaborato comminando e caricando sull'arto onf. come prescritto.

Il rigenerato si è formato ugualmente

Questo è il risultato a distanza di 14 mesi : 42a-b

l'infezione è scomparsa, ma il rigenerato è ancora debole.

Nonostante ciò attualmente il carico è possibile senza grandi problemi 43a-b

Applicazioni cliniche

Le applicazioni fondamentali 44 a-b sono in traumatologia per il trattamento delle fratture degli arti, soprattutto dell'arto inf. ; le indicazioni migliori sono comunque le osteomieliti, le pseudoartrosi soprattutto se con perdita di sostanza ossea ed infette, nelle viziose consolidazioni, nelle rigidità articolari.

In ortopedia può essere applicato per allungamenti di arti, per corregerne le eventuali deformità, in malformazioni congenite, in artrodesi ed artrodiatasi.

1) Traumatologia

Fratture chiuse diafisarie o articolari

Le indicazioni dell'apparato di Ilizarov alla osteosintesi di fratture chiuse 45a-b sono costituite principalmente dalle controindicazioni alla osteosintesi interna, come la presenza di ferite infette o potenzialmente contaminate, perdita di sostanza ossea, pregresse osteomieliti, TVP, alti rischi di embolia polmonare, sindromi compartimentali in atto (associando ovviamente la fasciotomia).

I vantaggi principali 46a-b sono :

_ modesto trauma operatorio,

_ articolazioni libere

_ carico precoce

_ possibilità di aggiustamenti e correzioni progressive

_ minor tempo di consolidazione rispetto ad altre metodiche

_ conclusione del trattamento alla rimozione dell'apparato

_ scarsa incidenza di infezioni e pseudoartrosi

Gli svantaggi principali sono :

_ maggiore ingombro,

_ possibilitàdi flogosi attorno ai fili

_ modesto dolore al carico iniziale

Tecnica chirurgica 47 a-b

Il fissatore è applicato con la consueta tecnica dopo aver costruito un pre-montaggio sulla base delle radiografie preoperatorie .

Il paziente viene posizionato con il segmento di arto da operare messo in trazione transcheletrica (al calcagno o all'apofisi tibiale) su letto Maquet con ginocchio flesso e con sostegni sistemati in modo tale da poter essere accessibile in tutta la sua circonferenza.

La riduzione della frattura viene controllata con amplificatore di brillanza ; prima si applicano i fili degli anelli estremi, poi quelli degli anelli intermedi.

I fili vanno applicati, come già ricordato, secondo le regioni anatomiche 48a-b evitando per quanto possibile le zone a rischio.

Nel caso in cui fosse necessario applicare un filo in una zona vicina ad un tronco nervoso o ad un'arteria, si perfora prima la corticale vicina al nervo, poi la seconda corticale.

Dopo aver praticato un piccolo foro nella cute, per via smussa si divaricano le parti molli con un Klemmer a punte sottili fino al piano osseo ; si applica quindi una guida cannulata sottile che giunga a contatto con l'osso in modo da impedire al filo di arrotolare le parti molli vicine e di dargli la giusta direzione.

In alternativa (ma questa tecnica è meno sicura) si può arrivare sulla prima corticale con il motore spento ; poi, se non è stata riscontrata alcuna reazione motoria si può perforare l'osso. Ovviamente se si eccita la contrazione muscolare si retrae il filo e si cambia la sede di infissione. Facendo tali manovre delicatamente non si corrono rischi di lesioni.

Nel caso in cui il nervo passa molto vicino all'osso, come ad es. il nervo ulnare, si può applicare una fiche monolaterale solidarizzata all'anello tramite un blocchetto porta-fiches oppure una piastrina ottenuta modificando una normale placchetta.

Se comunque si perfora accidentalmente un'arteria basta estrarre delicatamente il filo e tamponare la zona con una garza per risolvere nella maggior parte dei casi il problema : come nel caso di una iniezione arteriosa il piccolo foro del vaso si chiuderà spontaneamente.

La maggior parte delle lesioni nervose causate dai fili sono rappresentate da neuroaprassie legate soprattutto ad angolazione del nervo ; quasi mai si verifica una neurotmesi perchè la punta dei fili riesce a schivarli. Il recupero funzionale di tali lesioni, quando si verificano, è generalmente rapido e completo.

Fattori critici per la solidità del montaggio 49a-b sono :

-numero (almeno due per moncone, quando possibile) e diametro dei cerchi (minore possibile, tenendo conto che bisogna lasciare almeno 1-2 cm di distanza tra cute ed anello per lasciare spazio all'edema eventuale)

-numero dei fili per ogni cerchio (in genere due)

-tensione applicata ai fili (variabile tra 50 e 130 kg.)

-numero delle aste filettate di collegamento (partendo da un minimo di 3 )

-forza di serraggio dei bulloni e dei dadi (da controllare frequentemente non solo a fine intervento ma anche durante le medicazioni periodiche).

Il tipo di montaggio dipende dal tipo di frattura che dobbiamo trattare.

Nel caso di fratture a rima trasversa o obliqua corta 50a-b è generalmente sufficiente un montaggio con fili normali, configurazione che permette il carico immediato e che, grazie alla sollecitazione ciclica del focolaio di frattura, consente una rapida consolidazione.

Nel caso di fratture a rima obliqua lunga o spiroidi 51a-b la sollecitazione del carico tenderebbe a far scivolare i monconi e a dislocarli ad latus ; perciò sarebbe importante l'uso di fili di oliva di appoggio contrapposti , uno sopra e un'altro sotto il focolaio di frattura

Nel caso di fratture comminute 52a-b o con perdita di sostanza ossea si deve realizzare un montaggio che mantenga allineati i frammenti ossei e ristabilisca la lunghezza dell'arto ; se viene considerata probabile una compattotomia per colmare il difetto osseo bisogna programmare il montaggio in modo da permettere tale eventualità. Questo deve essere molto solido fin dall'inizio perchè dovrà essere portato a lungo e magari subire modifiche nel tempo. L'impianto spesso sarà sovradimensionato e più pesante di quello impiegato per una frattura semplice, ma il carico anche in questo caso sarà utile per favorire la consolidazione in quanto migliora la vascolarizzazione del segmento.

Nelle fratture epifisarie o articolari 53a-b si può cercare di ridurre i frammenti mediante fili olivari contrapposti, magari associando anche rondelle per aumentarne la forza traente ; se la frattura non si riduce incruentemente si può anche esporre il focolaio per ricostruire la superficie articolare e poi applicare l'apparato.

E' comunque possibile associare l'osteosintesi interna a quella esterna ; nel caso di tessuto osseo notevolmente osteoporotico si può anche bloccare l'articolazione con un ponte (soprattutto nel caso di fratture del piatto tibiale).

Esempi clinici :

gamba : 54 a,b : frattura del piatto tibiale in paziente di 76 anni, affetta da demenza senile, scarsamente collaborante e perciò poco affidabile appariva la contenzione in apparecchio gessato ; venne applicato un fissatore di Ilizarov 55 e 56a,b che le permise una buona consolidazione senza il timore che il carico precoce compromettesse l'allineamento della frattura.

- paziente di 56 anni, medico, 57 a-b con frattura spiroide al terzo medio di gamba trattata con Ilizarov con olive contrapposte 58a-b, consolidata perfettamente dopo 5 mesi

- 59 a,b paziente politraumatiz

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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 12:19
Sintomi
I sintomi iniziali di un'artrosi del ginocchio sono rappresentati principalmente dal dolore al carico e dalla zoppia; quando le alterazioni sono già importanti si possono formare tumefazione e versamento liquido endoarticolare.  La degenerazione articolare può portare a riduzione del movimento del ginocchio colpito. Il ginocchio si flette meno del normale e può perdere la capacità di estendersi.
Col passar del tempo si sviluppano sporgenze ossee chiamate osteofiti visibili nelle radiografie, in cui si osserva principalmente la riduzione della rima articolare per la perdita di spessore della cartilagine.
Diagnosi
La diagnosi di una artrosi del ginocchio comincia con una anamnesi completa ed un esame obiettivo fatto dal medico. le radiografie possono essere richieste per valutare l'estensione del processo degenerativo  e possono suggerire una causa per l'artrosi secondaria. Altre indagini possono essere richieste se c'è motivo di credere che l'artrosi sia secondaria. Gli esami emato-chimici possono escludere malattie sistemiche come l'artrite reumatoide oppure infezioni del ginocchio.
Trattamento medico
Per fortuna la maggior parte dei pazienti affetti da artrosi del ginocchio riescono a camminare con modesta riduzione della funzione. Solo pochi pazienti richiederanno una protesi come trattamento finale ; il vostro medico vi suggerirà una terapia farmacologia che vi permetterà di camminare più a lungo. Numerosi farmaci antiflogistici possono ridurre il dolore. Anche usare una ginocchiera elastica o un bastone può ridurre ulteriormente il dolore e permettervi di camminare più a  lungo.
Trattamento chirurgico
Le gravi artrosi degenerative del ginocchio, se e quando il dolore impedisce al paziente di camminare, sfociano in un’artroprotesi di ginocchio. La decisione di arrivare all'intervento dovrebbe esser presa in seguito ad una valutazione del paziente e del suo medico e solo dopo aver preso atto che non esistono altre cure alternative.
Una volta che la decisione è stata presa si inizia un percorso che termina con l'intervento.
Innanzitutto bisogna effettuare un completo esame obiettivo per essere sicuri che non esistano controindicazioni all'intervento. Bisogna registrare numerose informazioni, tra le quali il livello di dolore attuale, le incapacità funzionali, la presenza di tumefazione, il range di movimento, la forza muscolare, la presenza di ulteriori malattie invalidanti o che comunque impediscano di camminare o che controindicano l’intervento (infezioni locali, ecc. ).
Inoltre un adeguato programma di fisioterapia preoperatorio può permettere di arrivare in condizioni migliori all'intervento e di facilitare il recupero funzionale.
Le fisioterapista insegnerà all'uso o del tutore e dei bastoni antibranchiali e può consigliare le modifiche da effettuare nella casa (ad esempio dei sanitari nei bagni o delle scale) per renderla più confortevole e sicura dopo la dimissione dall'ospedale.
Generalmente viene consigliata l'auto-emo-trasfusione che consiste nel donare alcune settimane prima dell'intervento parte del proprio sangue che potrà essere restituita durante o dopo l'intervento ; in questo modo si possono evitare i rischi collegati con la trasfusione di sangue eterologo, cioè di un donatore (ad es. epatite, AIDS, ecc.).
La protesi
Ci sono due tipi principali di protesi:
·cementate
·non cementate
Entrambi i tipi sono ampiamente usati ; in alcuni casi si può usare la combinazione dei due tipi.
La scelta tra le due è fatta dal chirurgo in base all'età, allo stile di vita, alla qualità dell'osso, alla esperienza del chirurgo.
Ciascuna protesi è fatta di due componenti: tibiale e  femorale.
La parte tibiale sostituisce il piatto tibiale mentre la parte femorale sostituisce i due condili e la troclea.
La sostituzione della rotula è facoltativa ; nella maggior parte dei casi è sufficiente rimuoverne gli osteofiti marginali
la componente femorale è fatta di metallo mentre quella tibiale è generalmente fatta di due parti: una metallica a contratto diretto con l'osso ad una di plastica (polietilene) che permette lo scorrimento delle superfici. L'inserto di polietilene è molto liscio per permettere lo scivolamento della porzione femorale
Un artroprotesi cementata è tenuta  in posizione dal cemento acrilico che fa da riempitivo tra osso e protesi. Una protesi non cementata è invece unita all' osso attraverso una superficie porosa che permette l'interdigitazione e la crescita dell'osso trabecolare.
Riabilitazione
 Durante il ricovero dovrete :
·migliorare il movimento
·riprendere la deambulazione
·eseguire esercizi di chinesiterapia.
Il fisioterapista vi visiterà poco dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento inizierà cercando di aumentare gradualmente il movimento del ginocchio. Per riacquistare la flessione e l' estensione del ginocchio bisognerà agire in maniera graduale e progressiva. Se usate un apparecchio per la mobilizzazione passiva, questo dovrà essere controllato e regolato dal fisioterapista. Poi verrà stabilito un piano d'esercizi giornaliero. Quando  il movimento sarà stato recuperato il fisioterapista vi aiuterà ad alzarvi usando i bastoni antibrachiali. Il trattamento continuerà  una o due volte al giorno finché non dimostrerete di essere in grado di mettervi in piedi e di sedervi sul letto o sulla poltrona, di camminare almeno 50 metri con i bastoni e di andare in bagno senza problemi. E' importante che voi recuperiate una buona forza muscolare soprattutto del quadricipite e che voi abbiate un sufficiente arco di movimento nel ginocchio.
Dopo la dimissione dall'ospedale, il vostro fisioterapista vi prescriverà un trattamento domiciliare, in modo da rendervi sicuri i movimenti all'interno e intorno alla vostra casa. Dovreste comunque tornare almeno una volta per una visita di controllo. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 20 giorni.
Il programma di fisioterapia verrà proseguito come esterno. Devono essere controllati alcuni punti chiave. Per un certo periodo dovrete utilizzare i bastoni antibrachiali. Se la protesi è cementata potete caricare liberamente e regolarvi in base al dolore. Se invece la protesi non è cementata potete sfiorare il terreno in modo da non concedere tutto il peso prima di 5-6 settimane dall'intervento. Gli esercizi di mobilizzazione vi aiuteranno a recuperare la flessione e l'estensione del ginocchio. Verrà stabilito un programma terapeutico che comprende  il rinforzo muscolare, l'equilibrio, la resistenza alla fatica. Tale programma interesserà un diversi gruppi muscolari tra cui i glutei, i muscoli della coscia ed i muscoli della gamba. La resistenza sarà recuperata con la ciclette, col nuoto, con esercizi per gli arti superiori. Infine verranno eseguiti esercizi per simulare le attività quotidiane come salire e scendere le scale, accovacciarsi, sollevarsi sulle punte dei piedi, piegarsi in avanti. Altri esercizi possono essere introdotti per funzioni particolari.
Complicazioni
Come tutti gli interventi chirurgici maggiori, anche in questo caso possono capitare complicazioni. Alcune delle più comuni sono:
·tromboflebite
·infezione
·rigidità
·mobilizzazione
Questa non è una lista completa, ma rappresenta solo le più comuni complicanze, per fortuna abbastanza rare.
Tromboflebite
La tromboflebite, chiamata anche trombosi venosa profonda (TVP), può capitare dopo qualsiasi intervento, ma è più frequente dopo operazioni sull'anca, sul bacino o sul ginocchio. La tromboflebite avviene quando il sangue forma coaguli all'interno delle vene. La gamba per questo si gonfia diventa calda e dolente alla pressione. Se i coaguli all'interno delle vene si staccano possono formare degli emboli che, arrivando al polmone, ne bloccano la circolazione sanguigna e quindi  portano ad una “embolia polmonare”. La maggior parte dei chirurghi ortopedici  utilizza misure di prevenzione. Ci sono molti modi per prevenire il rischio di tromboflebiti. Le misure più efficaci a scopo preventivo sono:
·recupero del movimento prima possibile
·uso di calze elastiche
·assunzione di eparine a basso peso molecolare (iniezioni da fare sotto cute per molte settimane) oppure anticoagulanti orali
Infezione
L'infezione può essere una complicanza molto grave dopo una protesi di ginocchio. La possibilità di un'infezione è di circa 1% di tutte le protesi. Alcune infezioni avvengono molto precocemente, prima della dimissione dall'ospedale. Altre compaiono dopo alcuni mesi o anche anni dall'intervento. Infezione potrebbe arrivare alla protesi anche da altri focolai infettivi. È buona norma perciò prendere antibiotici in caso di interventi odontoiatrici o di interventi sulle cistifellea, sulla vescica, sull'intestino allo scopo di ridurre il rischio di infezione.
Rigidità
In alcuni casi la capacità di flettere il ginocchio non torna normale. Alcuni ortopedici usano nel periodo post operatorio una macchina per la mobilizzazione passiva subito dopo l'intervento. Altri chirurghi preferiscono iniziare gli esercizi di fisioterapia subito dopo l'intervento. Non si sa bene quale sia la scelta migliore. Entrambi i sistemi hanno rischi e benefici, tanto che la scelta tra i due dipende dall'esperienza e dalla preferenza del chirurgo ortopedico.
Per usare bene l'arto il ginocchio deve muoversi almeno fino a 90 gradi. Sarebbe preferibile un movimento maggiore di 110 gradi. Il bilanciamento dei legamenti e i delle parti molli durante l'intervento è il fattore principale nel guadagnare una motilità adeguata, ma talvolta la cicatrizzazione può portare ad un ginocchio rigido. In questo caso il chirurgo potrebbe decidere una mobilizzazione forzata del ginocchio sotto anestesia. Lo scopo è di liberare le aderenze allo scopo di recuperare il movimento del ginocchio.
Mobilizzazione della protesi
La causa principale di fallimento è il processo di mobilizzazione della protesi. Nonostante i grandi progressi ottenuti nel prolungare la vita delle protesi articolari, una parte di queste comunque si mobilizzerà naturalmente e richiederà una revisione. Generalmente questo fenomeno si verifica dopo 10-20 anni dall'intervento, ma in alcuni casi può avvenire molto più precocemente (in caso di sovrappeso, di deviazione dell’asse del ginocchio, di squilibrio muscolare, di osteoporosi, ecc.). Una protesi mobilizzata rappresenta un grande problema perché provoca dolore intenso, che può diventare intrattabile e rendere necessario un ulteriore intervento.
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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 12:07

 

Extrarotazione (isometrica) - Mettetevi con il fianco operato (o da trattare) rivolto contro il muro. Con il gomito piegato a 90° spingete contro il muro.
Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Intrarotazione (isometrica) - Ponetevi in piedi di fronte allo spigolo del muro. Tenendo il gomito flesso a 90° e la mano  oltre lo spigolo del muro spingete sulla mano come per spostare il muro. Mantenete la posizione per 5 secondi.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Intrarotazione attiva - Sdraiati su un fianco. Tenendo il gomito flesso a 90° con un piccolo peso in mano sollevate il peso fino a portarlo sulla pancia. Tornate indietro lentamente. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Extrarotazione attiva - Sdraiati su un fianco. Tenendo il gomito flesso a 90° con un piccolo peso in mano alzate il peso dalla pancia. Tornate indietro lentamente. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Adduzione (isometrica) - Premete con il braccio contro un cuscino messo sotto la vostra ascella. Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

Abduzione (isometrica) - Cercate di sollevare il braccio contro la resistenza di un bracciolo della sedia (oppure contro il muro). Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 12:05

Esercizi regolari permettono di recuperare il movimento della spalla e di tornare alla normale attività. Nella maggior parte dei casi è consigliabile fare con regolarità 2-3 cicli di esercizi della durata di 10-15 minuti al giorno scelti tra quelli che seguono.

 

Pendolo Circolare – Sdraiati in decubito prono sul letto o su un tavolo, muovete il baccio in maniera circolare 10 volte in senso orario e 10 volte in senso antiorario. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Sollevamento del braccio (assistito dal braccio controlaterale) - Unite le mani e con i gomiti estesi sollevate le braccia fino a portarle sopra la testa.
Può essere eseguito da sdraiato (A) oppure seduto. Mantenete i gomiti ben distesi. Ripetete l'esercizio dalle 10 alle 20 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Extrarotazione - Mantenendo il gomito bloccato a 90° routate la spalla ll'interno e all'esterno.
Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 


Camminare con le dita sul muro (attivamente) - Partendo  con il gomito disteso usate le dita per salire con la mano sul murofino a raggiungere il punto più in alto possibile. Mantenete la posizione raggiunta per 10 secondi. Ripetetelo 3 volte per ciascun braccio.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Intrarotazione (attiva) - Portate lentamente la mano dietro la schiena fino a raggiungere l'altro lato. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Flessione (attiva) - Mantenendo i gomiti distesi sollevate il braccio in alto. Mantenete la posizione per 10 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Abduzione (attiva) - Mantenendo il gomito disteso sollevate il braccio lateralmente verso l' alto; mantenete il palmo della mano rivolta verso il basso. Non inclinate il tronco. Mantenete la posizione per 10 secondi. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Estensione (isometrica) - Metetevi contro il muro con le braccia distese ; con i gomiti ben distesi cercate di spingere indietro il muro.Mantenete la posizione per 5 secondi, poi rilassatevi. Ripetetelo 10 volte.

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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 11:48
  •   Introduzione

Un ginocchio dolente può impedire di svolgere una vita pienamente attiva. Un tempo l'artrosi del ginocchio costringeva il paziente a camminare solo con i bastoni o a vivere in carrozzina.

Negli ultimi 25 anni sono stati fatti grossi passi in avanti nella chirurgia protesica del ginocchio allo scopo di migliorarne i risultati. 

La protesi di ginocchio sta diventando sempre più comune, i rischi sono diminuiti ed i risultati dell'intervento sempre migliori.

Patogenesi

 

L' artrosi è la malattia più comune che porta ad una  protesi di ginocchio.

L'artrosi del ginocchio può avere diverse cause, traumatiche (dopo fratture, lesioni legamentose, ecc.) o non traumatiche (ad es. per artrosi idiopatica, cioè legata a fattori ancora poco conosciuti, ad es. ormonali, cosituzionali, ecc.).

Nell'artrosi idiopatica o primitiva il ginocchio si usura semplicemente  a causa di una predisposizione genetica che favorisce  la usura della cartilaginea ed aumenta la possibilità di sviluppare una artrosi.

La cartilagine articolare, pur essendo soggetta nel corso della vita ad un continuo rimodellamento, si usura con l'uso e con l?età perché i processi di riparazione si riducono rispetto a quelli di distruzione.

In questo modo l'usura della cartilagine fa sì che l'osso subcondrale  si  scopra e col tempo arrivino a sfregare le due superfici articolari là dove la cartilagine è mancante. Questo provoca dolore ingravescente prima sotto carico ma poi anche a riposo.

 

Anche le fratture del ginocchio, le lesioni meniscali o le  lesioni dei legamenti possono portare a degenerazione dell'articolazione anche molti anni dopo il trauma. Le alterazioni meccaniche infatti portano ad un'usura eccessiva proprio come capita alla gomma della vostra automobile: se la convergenza della ruota non è corretta o se la gomma ha avuto un urto oppure è troppo morbida o se viaggiate spesso su un terreno accidentato, il battistrada si consuma precocemente.

Sintomi
I sintomi iniziali di un'artrosi del ginocchio sono rappresentati principalmente dal dolore al carico e dalla zoppia; quando le alterazioni sono già importanti si possono formare tumefazione e versamento liquido endoarticolare.  La degenerazione articolare può portare a riduzione del movimento del ginocchio colpito. Il ginocchio si flette meno del normale e può perdere la capacità di estendersi.
Col passar del tempo si sviluppano sporgenze ossee chiamate osteofiti visibili nelle radiografie, in cui si osserva principalmente la riduzione della rima articolare per la perdita di spessore della cartilagine.
Diagnosi
La diagnosi di una artrosi del ginocchio comincia con una anamnesi completa ed un esame obiettivo fatto dal medico. le radiografie possono essere richieste per valutare l'estensione del processo degenerativo  e possono suggerire una causa per l'artrosi secondaria. Altre indagini possono essere richieste se c'è motivo di credere che l'artrosi sia secondaria. Gli esami emato-chimici possono escludere malattie sistemiche come l'artrite reumatoide oppure infezioni del ginocchio.
Trattamento medico
Per fortuna la maggior parte dei pazienti affetti da artrosi del ginocchio riescono a camminare con modesta riduzione della funzione. Solo pochi pazienti richiederanno una protesi come trattamento finale ; il vostro medico vi suggerirà una terapia farmacologia che vi permetterà di camminare più a lungo. Numerosi farmaci antiflogistici possono ridurre il dolore. Anche usare una ginocchiera elastica o un bastone può ridurre ulteriormente il dolore e permettervi di camminare più a  lungo.
Trattamento chirurgico
Le gravi artrosi degenerative del ginocchio, se e quando il dolore impedisce al paziente di camminare, sfociano in un’artroprotesi di ginocchio. La decisione di arrivare all'intervento dovrebbe esser presa in seguito ad una valutazione del paziente e del suo medico e solo dopo aver preso atto che non esistono altre cure alternative.
Una volta che la decisione è stata presa si inizia un percorso che termina con l'intervento.
Innanzitutto bisogna effettuare un completo esame obiettivo per essere sicuri che non esistano controindicazioni all'intervento. Bisogna registrare numerose informazioni, tra le quali il livello di dolore attuale, le incapacità funzionali, la presenza di tumefazione, il range di movimento, la forza muscolare, la presenza di ulteriori malattie invalidanti o che comunque impediscano di camminare o che controindicano l’intervento (infezioni locali, ecc. ).
Inoltre un adeguato programma di fisioterapia preoperatorio può permettere di arrivare in condizioni migliori all'intervento e di facilitare il recupero funzionale.
Le fisioterapista insegnerà all'uso o del tutore e dei bastoni antibranchiali e può consigliare le modifiche da effettuare nella casa (ad esempio dei sanitari nei bagni o delle scale) per renderla più confortevole e sicura dopo la dimissione dall'ospedale.
Generalmente viene consigliata l'auto-emo-trasfusione che consiste nel donare alcune settimane prima dell'intervento parte del proprio sangue che potrà essere restituita durante o dopo l'intervento ; in questo modo si possono evitare i rischi collegati con la trasfusione di sangue eterologo, cioè di un donatore (ad es. epatite, AIDS, ecc.).
La protesi
Ci sono due tipi principali di protesi:
·cementate
·non cementate
Entrambi i tipi sono ampiamente usati ; in alcuni casi si può usare la combinazione dei due tipi.
La scelta tra le due è fatta dal chirurgo in base all'età, allo stile di vita, alla qualità dell'osso, alla esperienza del chirurgo.
Ciascuna protesi è fatta di due componenti: tibiale e  femorale.
La parte tibiale sostituisce il piatto tibiale mentre la parte femorale sostituisce i due condili e la troclea.
La sostituzione della rotula è facoltativa ; nella maggior parte dei casi è sufficiente rimuoverne gli osteofiti marginali
la componente femorale è fatta di metallo mentre quella tibiale è generalmente fatta di due parti: una metallica a contratto diretto con l'osso ad una di plastica (polietilene) che permette lo scorrimento delle superfici. L'inserto di polietilene è molto liscio per permettere lo scivolamento della porzione femorale
Un artroprotesi cementata è tenuta  in posizione dal cemento acrilico che fa da riempitivo tra osso e protesi. Una protesi non cementata è invece unita all' osso attraverso una superficie porosa che permette l'interdigitazione e la crescita dell'osso trabecolare.
Riabilitazione
 Durante il ricovero dovrete :
·migliorare il movimento
·riprendere la deambulazione
·eseguire esercizi di chinesiterapia.
Il fisioterapista vi visiterà poco dopo l'intervento chirurgico. Il trattamento inizierà cercando di aumentare gradualmente il movimento del ginocchio. Per riacquistare la flessione e l' estensione del ginocchio bisognerà agire in maniera graduale e progressiva. Se usate un apparecchio per la mobilizzazione passiva, questo dovrà essere controllato e regolato dal fisioterapista. Poi verrà stabilito un piano d'esercizi giornaliero. Quando  il movimento sarà stato recuperato il fisioterapista vi aiuterà ad alzarvi usando i bastoni antibrachiali. Il trattamento continuerà  una o due volte al giorno finché non dimostrerete di essere in grado di mettervi in piedi e di sedervi sul letto o sulla poltrona, di camminare almeno 50 metri con i bastoni e di andare in bagno senza problemi. E' importante che voi recuperiate una buona forza muscolare soprattutto del quadricipite e che voi abbiate un sufficiente arco di movimento nel ginocchio.
Dopo la dimissione dall'ospedale, il vostro fisioterapista vi prescriverà un trattamento domiciliare, in modo da rendervi sicuri i movimenti all'interno e intorno alla vostra casa. Dovreste comunque tornare almeno una volta per una visita di controllo. I punti di sutura vengono rimossi dopo circa 20 giorni.
Il programma di fisioterapia verrà proseguito come esterno. Devono essere controllati alcuni punti chiave. Per un certo periodo dovrete utilizzare i bastoni antibrachiali. Se la protesi è cementata potete caricare liberamente e regolarvi in base al dolore. Se invece la protesi non è cementata potete sfiorare il terreno in modo da non concedere tutto il peso prima di 5-6 settimane dall'intervento. Gli esercizi di mobilizzazione vi aiuteranno a recuperare la flessione e l'estensione del ginocchio. Verrà stabilito un programma terapeutico che comprende  il rinforzo muscolare, l'equilibrio, la resistenza alla fatica. Tale programma interesserà un diversi gruppi muscolari tra cui i glutei, i muscoli della coscia ed i muscoli della gamba. La resistenza sarà recuperata con la ciclette, col nuoto, con esercizi per gli arti superiori. Infine verranno eseguiti esercizi per simulare le attività quotidiane come salire e scendere le scale, accovacciarsi, sollevarsi sulle punte dei piedi, piegarsi in avanti. Altri esercizi possono essere introdotti per funzioni particolari.
Complicazioni
Come tutti gli interventi chirurgici maggiori, anche in questo caso possono capitare complicazioni. Alcune delle più comuni sono:
tromboflebite
·infezione
·rigidità
·mobilizzazione
Questa non è una lista completa, ma rappresenta solo le più comuni complicanze, per fortuna abbastanza rare.
Tromboflebite
La tromboflebite, chiamata talvolta come trombosi venosa profonda (TVP), può capitare dopo qualsiasi intervento, ma è più frequente dopo operazioni sull'anca, sul bacino o sul ginocchio. La tromboflebite avviene quando il sangue forma coaguli all'interno delle vene. La gamba per questo si gonfia diventa calda e dolente alla pressione. Se i coaguli all'interno delle vene si staccano possono formare degli emboli che, arrivando al polmone, ne bloccano la circolazione sanguigna e quindi  portano ad una “embolia polmonare”. La maggior parte dei chirurghi ortopedici  utilizza misure di prevenzione. Ci sono molti modi per prevenire il rischio di tromboflebiti. Le misure più efficaci a scopo preventivo sono:
·                     recuperare il movimento prima possibile
·                     uso di calze elastiche
·                     assunzione di eparine a basso peso molecolare (iniezioni da fare sotto cute per molte settimane) oppure anticoagulanti orali
Infezione
L'infezione può essere una complicanza molto grave dopo una protesi di ginocchio. La possibilità di un'infezione è di circa 1% di tutte le protesi. Alcune infezioni avvengono molto precocemente, prima della dimissione dall'ospedale. Altre compaiono dopo alcuni mesi o anche anni dall'intervento. Infezione potrebbe arrivare alla protesi anche da altri focolai infettivi. È buona norma perciò prendere antibiotici in caso di interventi odontoiatrici o di interventi sulle cistifellea, sulla vescica, sull'intestino allo scopo di ridurre il rischio di infezione.
Rigidità
In alcuni casi la capacità di flettere il ginocchio non torna normale. Alcuni ortopedici usano nel periodo post operatorio una macchina per la mobilizzazione passiva subito dopo l'intervento. Altri chirurghi preferiscono iniziare gli esercizi di fisioterapia subito dopo l'intervento. Non si sa bene quale sia la scelta migliore. Entrambi i sistemi hanno rischi e benefici, tanto che la scelta tra i due dipende dall'esperienza e dalla preferenza del chirurgo ortopedico.
Per usare bene l'arto il ginocchio deve muoversi almeno fino a 90 gradi. Sarebbe preferibile un movimento maggiore di 110 gradi. Il bilanciamento dei legamenti e i delle parti molli durante l'intervento è il fattore principale nel guadagnare una motilità adeguata, ma talvolta la cicatrizzazione può portare ad un ginocchio rigido. In questo caso il chirurgo potrebbe decidere una mobilizzazione forzata del ginocchio sotto anestesia. Lo scopo è di liberare le aderenze allo scopo di recuperare il movimento del ginocchio.
Mobilizzazione della protesi
La causa principale di fallimento è il processo di mobilizzazione della protesi. Nonostante i grandi progressi ottenuti nel prolungare la vita delle protesi articolari, una parte di queste comunque si mobilizzerà naturalmente e richiederà una revisione. Generalmente questo fenomeno si verifica dopo 10-20 anni dall'intervento, ma in alcuni casi può avvenire molto più precocemente (in caso di sovrappeso, di deviazione dell’asse del ginocchio, di squilibrio muscolare, di osteoporosi, ecc.). Una protesi mobilizzata rappresenta un grande problema perché provoca dolore intenso, che può diventare intrattabile e rendere necessario un ulteriore intervento.

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15 février 2007 4 15 /02 /février /2007 20:21

Il trattamento chirurgico della coxartrosi nella fase terminale si avvale soprattutto della artroprotesi.

Per artroprotesi intendiamo la sostituzione delle strutture cartilaginee e/o di altre strutture articolari con materiali artificiali allo scopo togliere il dolore e di ridare movimento all'articolazione e la funzione ai muscoli, tendini, legamenti, ed altri tessuti molli.

La storia dell'ortopedia nel trattamento della coxartrosi è relativamente breve.

Il "morbus coxae senilis" dell'antichità non era mai preso in considerazione come malattia curabile, veniva infatti considerato come un evento ineluttabile connesso all'invecchiamento.

L'introduzione di nuovi materiali e l'affinamento della tecnica chirurgica ha portato a risultati strabilianti, un tempo insperabili.

 

Storia delle artroprotesi d'anca

2) LA PATOLOGIA DELL'ANCA PROTESIZZATA

3) LE COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA DELL'ANCA


A) La trombosi venosa profonda (TVP) è una complicanza frequente, pericolosa e sottostimata negli interventi chirurgici di protesi d'anca.

L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più pericolosa della TVP e rappresenta la principale causa di morte in questo tipo di chirurgia.

Questa complicanza si manifesta con una improvvisa alterazione del rapporto ventilazione-perfusione, legato all'ostruzione trombotica del circolo polmonare con sovraccarico del cuore destro e possibile cedimento della pompa cardiaca.

Una diagnosi tempestiva, ma corretta, è fondamentale poiché il trattamento con anticoagulanti, specialmente nell'immediato post-operaratorio, non è immune da ulteriori complicanze (Hopf, 1992).

Si stima che, in assenza di profilassi, la TVP anche se spesso asintomatica, si sviluppi nel 50% dei pazienti operati. Nella protesi d'anca si sviluppa nelle vene della coscia con una frequenza più elevata che per gli altri interventi.

Sede di elezione sarebbe la valvola cuspidale, situata nella regione del piccolo trocantere. In tale segmento, la vena femorale viene sottoposta a stiramenti e compressioni durante le manovre chirurgiche.

L'entità di questa sofferenza vasale non sembra però essere in rapporto con la via chirurgica di accesso.

La sede femorale della TVP evolve più frequentemente in EP manifestandosi con microembolie ripetute. L'evento trombotico avviene generalmente nell'arto operato, dall'80 al 90% nelle prime 48 ore dopo l'intervento nel 75% dei casi (Westermann, 1981) di cui il 50% intraoperatoriamente (Sikorsky). Ma secondo altri Autori esiste un concreto rischio di TVP fino a sei settimane dopo l'intervento (Mc Nally e Mollan, 1993) con due picchi di incidenza in quarta e tredicesima giornata dall'intervento (Sikorsky, 1981).

La reale entità della EP è difficile da stabilire; una recente statistica del Center for Healt Statistics stima il numero di embolie in pazienti chirurgici pari al 48/100.000, il rischio sarebbe maggiore in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica (PTA).

L'EP risulta fatale in percentuali variabili dall'1% al 5%. Recenti studi autoptici dimostrano che nella maggior parte dei pazienti deceduti per tromboembolismo venoso, la diagnosi non viene posta in tempo utile e spesso, vista l'eseguità dei sintomi, non viene neppure sospettata.

I principali mezzi di profilassi della TVP in chirurgia ortopedica, possono essere così schematizzati:

4) LA CHIRURGIA DI REVISIONE NELLE PTA

4.1 REVISIONE DELLA COMPONENTE ACETABOLARE

 
 Artroprotesi mobilizzata nella componente acetabolare e femorale
Sua sostituzione con una protesi acetabolare non cementata di tipo ellittico, fissata con viti e innesti ossei massivi dopo aver riportato nella sede fisiologica il centro di rotazione dell'anca. Anche la componente femorale è stata sostiruita con uno stelo non cementato a presa diafisaria

 

La rimozione di uno stelo femorale mobilizzato non pone nella maggior parte dei casi problematiche di rilievo.
Assai più complessa risulta la rimozione di una protesi cementata.
Le tecniche descritte ed impiegate per la rimozione del cemento sono molteplici ed ogni chirurgo, con affinamento della tecnica personale, ha sviluppato particolari accorgimenti migliorativi.
Ogni tecnica si prefigge di ottenere la rimozione del cemento, salvaguardando una struttura ossea che consenta il reimpianto di uno stelo avente una stabilità primaria ottimale, dogma necessario per l'osteointegrazione della protesi.
L'asportazione del cemento può avvenire attraverso l'estremo superiore del femore consentendo un reimpianto in situazione ideale.
Altra soluzione è rappresentata dalla rimozione del cemento in parte attraverso la via prossimale, ed in parte attraverso una finestra ossea praticata sulla corticale antero-laterale senza compromettere l'integrità meccanica della diafisi femorale.
Queste due vie consentono l'utilizzo di protesi aventi una presa meta-diafisaria e non necessariamente steli da revisione.
In casi più complessi, con difficoltà a rimuovere steli non cementati con aree di osteointegrazione ancora valide o, nel caso di protesi cementate con gravi erosioni ossee che non consentono la rimozione del cemento attraverso le due vie già citate, possiamo utilizzare la tecnica di Wagner.
Questa metodica prevede la sezione longitudinale della porzione prossimale del femore ed il sollevamento di un "guscio osseo" ancora connesso alle strutture muscolari e quindi ben vascolarizzato e vitale.
In questo caso si renderà necessario l'utilizzo di protesi speciali da revisioni lunghe, aventi una presa diafisaria.
Recentemente il chirurgo può avvalersi anche di sistemi ad ultrasuoni che consentono la frantumazione del cemento o di sofisticate prese ad aria compressa; in ogni caso, comunque, la tecnica chirurgica individuale risulta di primaria importanza poiché ogni caso di revisione presenta problematiche differenti.
L'utilizzo di trapianti ossei può rendersi necessario per ricolmare le grosse cavità prossimali, ma non devono essere indispensabili per garantire la stabilità primaria che deve essere ricercata attraverso una buona congruenza dello stelo nella sua porzione distale.

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Published by sandro - dans Anca
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30 janvier 2007 2 30 /01 /janvier /2007 18:37
Paziente di 69 anni con coxartrosi in esiti di lussazione congenita dell'anca dx
Osservate come l'epifisi femorale sia quasi scomparsa e il cotile incontinente  
Nella proiezione assiale si osserva la scomparsa della rima articolare e la deformazione dell'epifisi femorale  
Ulteriore prova della deformazione della testa femorale  
Intervento : artroprotesi dell'anca dx con tettoplastica eseguita avvitando all'ileo il residuo dell'epifisi femorale  
Buona la correzione dell'antiversione femorale  
     
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Published by Sandro - dans Varie
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