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Presentazione

  • : Chirurgia Ortopedica Funzionale
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8 mars 2010 1 08 /03 /mars /2010 20:26
2010-01-260004    Paziente  affetto da vizio di intrarotazione del femore dx (qui, essendo il paziente visto a pancia in giù, sembra a sin)
   
 2010-01-260012  La radiografia standard del bacino evidenzia un vizio torsionale del femore (che non è simmetrico al controlaterale)
 2010-01-260015  ma la immagine laterale dimostra che esiste una esostosi nel femore prossimale, diretta posteriormente
 2010-01-260019  
 2010-01-260023  la TC eseguita per precisare meglio la forma, le dimensioni e la direzione dell'eosostosi..
 2010-01-260025  ci permette di eseguire l'intervento con maggio sicurezza.
   
   Il paziente venne quindi operato di osteotomia derotativa e contemporaneamente di resezione tangenziale dell'esostosi
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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2 février 2010 2 02 /02 /février /2010 07:49

di femore per il trattamento della sublussazione spastica dell’anca in età pediatrica; risultati a breve termine

S. Reverberi

Struttura semplice di Chirurgia funzionale

Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

e-mail : reverberi.sandro@asmn.re.it

 

Abstract

Nel periodo 2001-2004 abbiamo operato N° 13 anche in 11 pazienti in età pediatrica (8-16 anni) affetti da sublussazione spastica dell’anca con placca a scivolamento (Pediatric e Intermediate della ditta Smith & Nephew) secondo la tecnica originale. Una accurata preparazione preoperatoria, una precisa tecnica operatoria, un buona collaborazione dei pazienti e dei genitori e una corretta gestione del paziente dopo l’intervento sono a nostro avviso essenziali per il successo. Complicazioni locali (infezioni, ritardi di consolidazione, ecc.) non sono state osservate nella nostra breve casistica. Vengono illustrate le differenze tra la osteosintesi con placca AO convenzionale e la placca a scivolamento.

Introduzione

La recente introduzione della placca a scivolamento Pediatric e Intermediate, derivata dalla placca Richards, sta soppiantando nelle osteotomie intertrocanteriche la tradizionale placca AO proprio per la sua versatilità e facilità di applicazione.

Le caratteristiche principali della variante Pediatrica, più piccola :

vite cefalica in 7 misure, da 22 a 40 mm. con incrementi di 3 mm.

placca di lunghezza di 53 mm. con 4 fori (il prossimale ellittico per permettere la compressione e dirigere la vite con un’ampia angolazione) e con 6 diversi angoli da 90 a 140° con incrementi di 10°

vite da compressione che avvitandosi sulla vite cefalica aumenta la rigidità dell’impianto e permette una ulteriore compressione sul focolaio di osteotomia.

La placca Intermediate, di dimensioni superiori alla Pediatrica in quanto destinate ai bambini più grandi,  viene fornita con:

vite cefalica lunga tra i 35 e i 95 mm con incrementi di 5 mm.

la placca di diverse lunghezze (55, 76, 102, 127 mm.), diverso numero di fori (3,4,6,8) di cui due almeno che permettono la compressione,  diverse angolazioni (90,100,110,120,130,135,140,145,150°), che permettono un’ampia correzione degli angoli cervico-diafisari.

La placca Pediatrica è destinata quindi alle osteotomie femorali prossimali nei bambini più piccoli, mentre la Intermediate per quelli di età compresa tra 4 e 16 anni.

Tecnica Chirurgica

La preparazione all’intervento è fondamentale in quanto è necessario un accurato studio degli angoli e dei profili rotatori degli arti inferiori. Le immagini radiografiche e gli studi TC (magari tridimensionali) permettono di stabilire il tipo di osteotomia e l’entità del cuneo osseo da sottrarre.

Il paziente va messo supino in un letto traumatologico radiotrasparente con un cuscino sotto la natica; controllato con l’amplificatore di brillanza  il giusto posizionamento, si fa un campo chirurgico comprendente tutto  l’arto inferiore distalmente all’ala iliaca. L’incisione è quella classica laterale in corrispondenza della fossetta trocanterica. Sezionata longitudinalmente la fascia e isolata la fossetta, si distacca parzialmente il vasto esterno e lo si solleva con 2 retrattori di Hohmann.

Si applica un filo guida sotto controllo ampliscopico con la giusta inclinazione sul piano frontale (ottenuta calcolando la correzione da dare in base alla placca che verrà applicata) e ben centrata nel collo nella proiezione assiale. Con la consueta tecnica si perfora la corticale laterale fino ad arrivare in prossimità della cartilagine di accrescimento dell’epifisi prossimale, senza mai lederla. Si maschia solo la prima corticale per facilitare l’introduzione della vite cefalica (generalmente non c’è necessità di maschiare il collo per non indebolirne ulteriormente l’osso).

Si misura la lunghezza del filo che fuoriesce e per sottrazione si determina la lunghezza della vite, che viene inserita con la consueta tecnica ; si procede quindi alla applicazione di un filo di Kirschner nella zona intertrocanterica e dopo aver controllato la direzione e l’altezza si pratica l’osteotomia con un cuneo più o meno accentuato a seconda della correzione desiderata. Si applica la placca inserendola sulla guida della vite cefalica. Si corregge l’asse cervico-diafisario femorale e si stringe la placca mantenendola ben adesa alla diafisi. Se necessaria, si può fornire una compressione sul focolaio sia avvitando le viti in maniera asimmetrica che applicando un tira-placca (ed anche avvitando alla fine la vite di ritenzione della vite cefalica). Si controlla la stabilità dell’impianto e la buona correzione dell’asse cervicodiafisario. Si richiude per strati la ferita dopo aver applicato un drenaggio aspirante.

Generalmente non c’è bisogno di immobilizzazione perché la sintesi, se eseguita correttamente, è stabile. La mobilizzazione è iniziata dopo 2-3 gg. quando viene rimosso il drenaggio, mentre la deambulazione con carico progressivo inizia dopo 40 gg. dato che l’arto controlaterale appare raramente in grado di sostenere la maggior parte del peso ed il bambino è raramente in grado di collaborare dosando con attenzione il carico.

Casistica e risultati

Dal 2000 al 2003 abbiamo eseguito n° 13 interventi in 11 pazienti affetti da sublussazione spastica dell’anca in età pediatrica. Di questi l’età media era di 12 anni (9-16 anni). 8 avevano una diplegia ; gli altri erano affetti da tetraparesi spastica. In 4 casi è stata associata una osteotomia di bacino (3 Chiari, 2 Ganz), in 7 la tenotomia degli adduttori ; in altri 8 casi sono stati eseguiti vari altri interventi (allungamenti tendinei, ecc.) nello stesso arto o nel controlaterale.

L’indicazione fondamentale era una inadeguata copertura dell’epifisi femorale ; spesso presenti erano il dolore, l’angolazione in valgismo dell’angolo cervico-diafisario, un difetto rotatorio femorale superiore ai 30°.

Al controllo eseguito a distanza di un periodo medio di 1,8 anni in 12 casi la testa femorale è rimasta ben centrata ; solo in 1 caso la testa femorale è rimasta parzialmente scoperta (anche se molto migliorata rispetto a prima dell’intervento) per la mancata effettuazione di una acetabuloplastica.

Con l’uso della placca a scivolamento i tempi di intervento si sono ridotti di circa 20 min rispetto ai tempi della placca AO ; la cicatrice chirurgica è stata di circa 4 cm più corta in quanto la placca a scivolamento non richiede l’uso dell’accessorio tendi-placca.

Complicanze intra- e post-operatorie non ne sono state riscontrate.

La valutazione radiologica è stata fatta secondo la classificazione di Severin studiando la variazione dell’angolo CE, dell’angolo cervico-diafisario, dell’indice acetabolare e della percentuale di migrazione.

Abbiamo osservato che l’angolo cervico-diafisario, che fornisce la migliore valutazione delle modifiche conseguenti all’intervento, è cambiato in media dai 148° preoperatori ai 124° dopo l’intervento.

Il dolore preoperatorio, quando era presente, è scomparso o diminuito dopo l’intervento, tranne in un caso in cui l’epifisi femorale era già deformata al momento dell’intervento.

Conclusioni

L’osteotomia di derotazione e varizzazione associata alla chirurgia delle parti molli permette ai bambini con paralisi cerebrale infantile di mantenere più a lungo la capacità di deambulare e diminuisce la coxalgia spesso presente quando esiste una sublussazione o una lussazione. L’uso della placca a scivolamento rende più agevole l’esecuzione dell’intervento e accelera la guarigione della osteotomia e quindi il recupero funzionale di questi pazienti.

Dato che la nostra casistica è molto modesta e con un breve follow-up non possiamo trarre conclusioni definitive, ma gli ottimi risultati ottenuti ci fanno credere che per il momento l’uso della placca a scivolamento sia attualmente la soluzione migliore per una osteotomia femorale intertrocanterica in età pediatrica.

 

Bibliografia

G. Peretti, W Albisetti, A. Memeo, M Gallazzi, C. Rampin.; L'imaging nella misurazione e nella valutazione della evoluzione delle deviazioni rotatorie ed angolari degli arti inferiori G.I.O.T. Vol XXX, suppl. 1 Ottobre 2004, pag 140-146 -  ISSN 0390-0134

D. Paley, J.E. Herzenberg, K.Tetsworth, J. McKie, A. Bhave; Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies  Orthop Clin North Am 1994;25; 425-465.

N. De Sanctis, V. A. Fabozzo, F. Rondinella, C. Ruosi; Deformità angolari degli arti inferiori in età evolutiva: classificazioni, clinica e indicazioni al trattamento G.I.O.T. Vol XXX, suppl. 1 Ottobre 2004, pag 153-168 -  ISSN 0390-0134

MM. Hoffer, GA. Stein, M. Koffman and M. Prietto; Femoral varus-derotation osteotomy in spastic cerebral palsy J. Bone Joint Surg Am. 1985 Oct;67(8):1229-35

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29 janvier 2010 5 29 /01 /janvier /2010 00:50
  Paziente di 22 anni
   affetto da brachimetatarsia bilaterale del IV raggio
   con sovraccarico dei metatarsi centrali e dolore dopo prolungata deambulazione
   
   
   
 2010-01-264501.jpeg  
   
2010-01-264497.jpeg   
 2010-01-264558  oservate come in corrispondenza della testa del IV metatarso sia presente un infossamento cutaneo, mentre il V dito si avvicina al III per l'accorciamento del IV metatarso.
 ian0.jpg  questo è il quadro radiografico preoperatorio
  ian0s
questo il quadro radiografico controlaterale (a dx)
 ian1  nella proiezione laterale vedete la brevità del IV metatarso e il fatto che la testa metatarsale non arriva a toccare il terreno
 ian4  questo è il primo controllo post-operatorio
 ian5  lo stesso controllo nella proiezione ortogonale
  iannaprile.jpg   a 2 mesi
  iann4mesi.jpg a 4 mesi il quadro radiografico dimostra una avanzata formazione di rigenerato 
   
    dopo la rimozione la lunghezza del emtatarso è stata recuperata
   
    con un buon risultato estetico e funzionale.
   
   
   
   
   
    a breve pubblicherò le altre immagini
   
   
   
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4 juillet 2009 6 04 /07 /juillet /2009 23:49
 Paziente di 16 anni affetto da ipotrofia con ipometria dell'arto inferiore sin conseguente ad esito di poliomielite, che aveva paralizzato  i muscoli dell'arto e sopratutto il quadricipite femorale, mentre aveva un bicipite femorale più debole del normale debole ma valido  contro gravità e resistenza.
   
   
La ipotrofia era legata in parte al femore e in parte alla tibia (circa3,5 cm in totale).
Il ginocchio era flesso di 20°
Contemporaneamente il piede sin aveva un equinismo non correggibile, che in parte compensava la dismetria ma che comunque rendeva difficile e sgraziata la deambulazione.
   A maggior ingrandimento la deformità scheletrica è più evidente
la dismetria è evidente, come l'equinismo del piede sin
  e la tensione del bicipite femorale
   
  Vennero eseguite
  •  correzione dell'equinismo mediante aponevrectomia tricipitale (parziale per non rischiare una ipercorrezione, che avrebbe potuto far recidivare la flessione del ginocchio)
  •  poi il distacco dell'inserzione del bicipite femorale che è stato trasferito sulla rotula
  •  quindi una compattotomia femorale distale e l'applicazione di un apparato di Ilizarov per estendere progressivamente il ginocchio...
   
  • ...e allungare il femore concedendo un carico precoce
   
   Qui vedete come l'allungamento femorale sia già stato sufficiente a compensare la dismetria femorale. La ipometria tibiale è stata sfruttata per facilitare il passo e per applicare una ortesi per il piede sin.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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23 mai 2009 6 23 /05 /mai /2009 16:02


Il piede piatto rappresenta una delle più frequenti cause di visita ortopedica nell'età infantile. I genitori sono spesso allarmati dal piede del loro piccolo che vedono molto diverso da quello normale dell'adulto.
Essi non sanno però che nel bambino spesso l'aspetto apppiattito della pianta del piede è nella maggior parte dei casi legata al tessuto adiposo che colma la volta plantare e quindi ne nasconde la naturale concavità.
Inoltre un piede calcaneo-valgo in età infantile può essere una variante fisiologica, che si corregge spontaneamente nella maggior parte dei casi e che non necessita pertanto di trattamento con plantare e/o calzature ortopediche.

Quando inizia a camminare il bambino ha un valgismo di 12-15°, che poi scenderà a 5-7° dopo i 5-6 anni.
A questo punto non è sempre facile convincere i genitori che è meglio abbandonare i plantari ed attendere che la natura faccia il suo corso.
In questi casi l'uso di calzature rigide o di plantari potrebbe addirittura esercitare un'influenza sfavorevole impedendo al piede di crescere in maniera armoniosa e di autocorreggersi.
Le calzature ortopediche vanno infatti utilizzate in casi molto selezionati.
Quei pochi casi che raggiungono i 10-13 anni senza una correzione sufficiente possono essere trattati in maniera definitiva con un piccolo intervento chiamato "calcaneo stop", che viene fatto in anestesia locale o in sedazione e che consiste nell'applicazione di una vite o di una "endortesi" che ripristina i corretti rapporti tra astragalo e calcagno.
Citando il libro del Prof. Pisani
1 "...Il tempo può correggere un valgo calcaneare ai limiti del fisiologico, la calzatura comunque correttiva mai: nel volgere di giorni o settimane è la scarpa a modellarsi sulla forma del piede e mai accade che sia il piede a modellarsi sulla calzatura. Il rischio per questi bambini non è tanto di aver portato una scarpa ortopedica perchè avevano i piedi "piatti", quanto di avere i piedi "piatti" perche' hanno portato una scarpa ortopedica..."

___________________________

1) Trattato di chirurgia del piede. Ed. Minerva Medica,1993

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10 mai 2009 7 10 /05 /mai /2009 09:48

“Con lo straccio della polvere in mano feci il giro della mia camera; ma quando arrivai al sofà non sapevo più se lo avessi già spolverato o no. Poichè nello spolverare i movimenti sono abituali e inconsci, non riuscivo a ricordarmi se li avevo già compiuti e sentivo per di più che che non sarei mai riuscito a ricordarmelo. Se ho spolverato e poi ho dimenticato di averlo fatto, cioè, se ho agito inconsapevolmente, è proprio come se non fosse successo niente… Se la vita di molti uomini con tutta la sua complessità, scorre inconsapevolmente, allora è come se non ci fosse stata...”

Lev Tolstoj


Questo piccolo frammento di Tolstoj dovrebbe farci riflettere su quanto tempo della giornata sprechiamo agendo in maniera inconsapevole, inserendo come un "pilota automatico".  Tolstoj cita lo spolverare in casa, che allora era una attività usuale. Ora forse sarebbe più attuale  ad esempio la guida  in macchina per recarci in ufficio tutti i giorni, che avviene spesso senza renderci più conto dei nostri gesti e delle persone che incontriamo.
A volte, purtroppo, capita lo stesso anche dei nostri familiari e dei nostri amici...
Diamo troppo spesso per scontate alcune cose che
in realtà non lo sono.

Però ogni tanto toglierci di dosso la polvere che si è accumultata nel tempo, anche inconsapelvolmente, è un'ottima cosa.

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10 mars 2009 2 10 /03 /mars /2009 21:26

Un giorno l'asino di un contadino cadde in un pozzo.

Non si era fatto male, ma non poteva più uscirne.

L'asino continuò a ragliare sonoramente per ore, mentre il proprietario pensava al da farsi.

Finalmente il contadino prese una decisione crudele: concluse che l'asino era ormai molto vecchio e che non serviva più a nulla, che il pozzo era ormai secco e che in qualche modo bisognava chiuderlo.

Non valeva pertanto la pena di sforzarsi per tirare fuori l'animale dal pozzo.

Al contrario chiamò i suoi vicini perché lo aiutassero a seppellire vivo l'asino.

Ognuno di loro prese un badile e cominciò a buttare palate di terra dentro al pozzo.

L'asino non tardò a rendersi conto di quello che stavano facendo con lui e pianse disperatamente.

Poi, con gran sorpresa di tutti, dopo un certo numero di palate di terra, l'asino rimase quieto.

Il contadino alla fine guardò verso il fondo del pozzo e rimase sorpreso da quello che vide.

Ad ogni palata di terra che gli cadeva addosso, l'asino se ne liberava, scrollandosela dalla groppa, facendola cadere e salendoci sopra.

In questo modo, in poco tempo, tutti videro come l'asino riuscì ad arrivare fino all'imboccatura del pozzo, oltrepassare il bordo e uscirne trottando.

La vita andrà a buttarti addosso molta terra, ogni tipo di terra.

Principalmente se sarai dentro un pozzo.

Il segreto per uscire dal pozzo consiste semplicemente nello scuotersi di dosso la terra che si riceve e nel salirci sopra.

Ricorda le cinque regole per essere felice:

1- Libera il tuo cuore dall'odio

2- Libera la tua mente dalle preoccupazioni.

3- Semplifica la tua vita.

4- Da' di più e aspettati di meno.

5- Ama di più e... accetta la terra che ti tirano addosso,

poiché essa può costituire la soluzione e non il problema.



Questa è una storia che mi è stata trasmessa da Pentimalli e mi è sembrata molto carina.
Tutti dovremmo rifletterci un po'. Anche perchè spesso gli asini sono migliori dei padroni....

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26 janvier 2009 1 26 /01 /janvier /2009 12:14

 

   Paziente di 27 anni. Nell'ottobre 2008 in seguito a trauma da sega circolare riportava subamputazione dell'apice dell'indice e fr. esposta della FM del III dito della mano sin.
 
 E' stato trattato presso un'altra sede. Inizialmente gli è stata praticata una osteosintesi con fili paraostali.
   Dopo alcuni giorni è stata amputata, sempre presso un altro Ospedale, la falange distale per necrosi ischemica
 
 
 
   A distanza di quasi 4 mesi questo è...
   il quadro clinico preoperatorio: l'indice è accorciato alla interfalangea distale
   
   L'indice presenta rigidità in flessione della IFP di circa 20°
   
   
   
   le radiografie dimostrano l'amputazione della falange distale dell'indice alla IFD , un'irregolarità della base della falange media verosimile esito di frattura...
   e la consolidazione con accorciamento e lieve vizio rotatorio della falange media del dito medio
   
   E' stato applicato il micro-allungatore
   ed è stata eseguita la compattotomia
   e questo è il controllo post-operatorio immediato
   L'ingombro dell' allungatore è modesto e non limita i movimenti...
   questo è il quadro radiografico post-operatorio
  Dopo 10 gg. dall'inizio dell'allungamento si vede l'aumento della lunghezza della falange media
   Nella proiezione laterale l'osso non è ben visibile perchè coperto dal fissatore...
  dopo un allungamento ulteriore...
   La fiche distale è stata spostata più prossimalmente perchè stava perforando la cute dell'apice del dito, mentre nel frattempo l'osso si era riformato e quindi forniva un buon appoggio
   A questo punto la lunghezza è stata recuperata e l'allungamento è stato sospeso.
camp_I0001_3.jpg    
  e questo è il quadro radiografico finale dopo aver rimosso il fissatore
 il seguito alla prossima puntata...
   
   
   
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11 janvier 2009 7 11 /01 /janvier /2009 11:06

Agli esami gli sciocchi fanno domande alle quali le persone intelligenti
non possono rispondere
Oscar Wilde

Povero non è chi ha poco, ma chi vuole di più di quello che ha.
Seneca

Ho dei gusti semplicissimi, mi accontento sempre del meglio.
Oscar Wilde

E' meglio essere ottimisti ed avere torto piuttosto che pessimisti ed
avere ragione. Albert Einstein


La cosa bella di Windows è che non crasha solamente,
ma prima ti mostra una dialog box e ti fa premere OK
Arno Schaefer's

Bill Gates: un uomo, un bug. [Anonimo]

Bill Gates disse "Bug". E Windows fu... [Anonimo]

Si vive in un'epoca in cui solo gli ottusi sono presi sul serio, e io
vivo nel terrore di non essere frainteso. Oscar Wilde

Non capisco tutta questa eccitazione per il multitasking:
io sono anni che leggo in bagno. [Carlo Landini]

La vera felicità sta nelle piccole cose: una piccola

villa, un piccolo yacht, un piccola fortuna...

C'è un mondo migliore... però, minchia,... è carissimo!

L'importante non è vincere. L'importante è competere,
senza perdere nè pareggiare

Avere la coscienza pulita è segno di cattiva memoria

Colui che è capace di sorridere quando tutto va male,
è perché già ha pensato a chi dare la colpa

Chi ride ultimo, pensa più lentamente

Alcune persone sono vive solo perché l'assassinio è illegale

Se non puoi convincerli, confondili

Il vantaggio di essere intelligente e' che si puo' sempre fare
l'imbecille, mentre il contrario e' del tutto impossibile. Woody Allen

Pesce che lotta contro la corrente muore fulminato

Chi se la tira troppo, rischia di strapparsela tutta

Non è la misura del trattore che conta, ma quanto tempo
trascorri ad arare il campo

La fine del giorno è vicina quando uomini bassi fanno
lunghe ombre

Se la montagna viene verso di te... cooorrriiiii!!! E'
una fraanaaaa!!!

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28 décembre 2008 7 28 /12 /décembre /2008 17:35

Paziente di 81 anni, portatrice di artroprotesi Charnley cementata di più di 20 anni fa, ormai mobilizzata sia nella interfaccia cemento-protesi che osso-cemento.
E' caduta riportando frattura pluriframmentaria a livello della parte prossimale del femore
   nella proiezione laterale è visibile il tipo di frattura e la mobilizzazione dello stelo protesico.
   data la perdita di ancoraggio dell'intero stelo protesico e la esilità della corticale femorale prossimale abbiamo sostituito lo stelo con uno Wagner da revisione, che ha una presa sulla corticale diafisaria e qui vedete la buona ricostruzione al controllo post-operatorio.
  nella proiezione assiale viene confermato il buon allineamento dell'osso femorale e dello stelo protesico.
Il carico parziale (50% del peso) è stato concesso dopo 40 gg. e il carico completo dopo circa 90 gg.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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Published by sandro - dans Anca
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