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19 avril 2008 6 19 /04 /avril /2008 12:24

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: trattamento (II parte)


Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD


Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di ingiurie che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all?età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all?inizio , insieme alla modifica delle attività e all?uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall?entità del danno , dall?età e dal livello di attività del paziente . L?importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un?accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un?infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell?attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l?infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all?eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l?attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell?articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l?uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell?infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L?esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l?opportunità di un?ispezione gleno-omerale al momento dell?esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l?artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L?artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ?sedia a sdraio? o in decubito laterale. Con la posizione ?sedia a sdraio?, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l?artroscopio nell?accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l?abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l?inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L?esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell?integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l?articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l?ago da spinale, e l?ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all?inizio dell?esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c?è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un?ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall?accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l?inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l?artroscopio verso l?accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l?estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L?artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l?artroscopia. La palpazione digitale e l?aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L?approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un?esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l?ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
?Il test del colore?, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell?articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ? mini - aperta ?
In molte situazioni è utile l?approccio combinato artroscopico e chirurgico. L?esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ?mini-aperta?. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l?accesso laterale dell?artroscopio. Un?esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall?acromion. Un?incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all?acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell?intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ?termino-terminali? di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ?tendine-osso? di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

 

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l?85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L?età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l?acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata ritenuta utile per alleviare il dolore in pazienti con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori non dovute a una sindrome da conflitto primario.
Tuttavia, il successo con la regolarizzazione non è stato uniforme. Ogilvie-Harris e Wiley35 hanno descritto i risultati ottenuti con la regolarizzazione artroscopica di 57 rotture parziali della cuffia dei rotatori senza decompressione subacromiale. Hanno raggiunto risultati soddisfacenti solo nel 50% circa dei casi. Walch et al.21 hanno riportato risultati non del tutto ottimali con la regolarizzazione artroscopica di rotture parziali della cuffia dei rotatori secondaria a ?conflitto interno? con sollievo dal dolore solo transitorio.

Decompressione artroscopica subacromiale
La maggior parte degli Autori eseguono la decompressione subacromiale (con o senza regolarizzazione) o selettivamente o routinariamente come parte del trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sono stati riportati risultati soddisfacenti dal 75 all?83% dei casi trattati con regolarizzazione della lesione e decompressione subacromiale.4, 5, 36 I risultati positivi con decompressione artroscopica subacromiale in pazienti con rotture parziali sono stati uguali a quelli in pazienti con cuffie intatte in molti studi.36, 37
La sede della rottura parziale può essere un elemento determinante per il successo della decompressione subacromiale. Con un follow-up medio di 23 mesi (minimo 1 anno), Ryu2 ha riportato l?86% di risultati soddisfacenti nel trattamento di 35 rotture parziali della cuffia dei rotatori con decompressione artroscopica subacromiale. Solo 1 dei 4 pazienti con rottura isolata della superficie articolare ha avuto un risultato soddisfacente. I pazienti con lesioni della superficie della borsa hanno avuto il 94% di risultati soddisfacenti. L?esclusione di pazienti con instabilità ha probabilmente portato a una incidenza di rotture isolate della superficie articolare (4/35 [11%]) minore che in altri studi. Ciò suggerisce che la decompressione artroscopica subacromiale è particolarmente efficace in pazienti con rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori, almeno a breve termine.

Riparazione selettiva
Viste le preoccupazioni circa l?integrità della cuffia e la progressione della rottura, è stata suggerita la riparazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori più estese.6, 8, 10 Miller e Lewis8 hanno usato la profondità della rottura della cuffia come criterio per la determinazione della necessità di una riparazione a cielo aperto in 55 pazienti. Nei pazienti in cui era interessato meno del 50% della profondità del tendine, è stata attuata solo la decompressione artroscopica subacromiale e la regolarizzazione della cuffia. Nei 24 pazienti con rotture più estese (coinvolgimento superiore al 50%), è stata aggiunta una riparazione della cuffia in chirurgia mini-aperta o artroscopica (20 e 4 pazienti, rispettivamente). Quando è stata utilizzata questa linea-guida di trattamento, 52 su 55 pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti, come riscontrato con la scala di valutazione UCLA per un follow-up a breve termine (minimo 1 anno). Gli Autori hanno concluso che la riparazione della cuffia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti attivi con coinvolgimento del braccio dominante e rotture estese (più del 50% dello spessore della cuffia) alla valutazione artroscopica. Tuttavia, in questo studio mancava un gruppo di controllo che avrebbe permesso un confronto dei risultati di riparazioni di più vasta portata con quelli della sola decompressione.
Weber6 ha incluso un gruppo di controllo paragonando i risultati in 55 pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III (quelle con coinvolgimento di più della metà dello spessore del tendine) trattate con regolarizzazione artroscopica e decompressione subacromiale con i risultati in un gruppo di analoghi pazienti trattati con riparazione mini-aperta della cuffia associata a decompressione. Risultati significativamente migliori (p<0,05) sono stati ottenuti in soggetti trattati con riparazione in chirurgia aperta; una percentuale di reintervento del 19% è stata riportata per il gruppo trattato con artroscopia, ma nessun reintervento si è reso necessario per i soggetti trattati con tecnica mini-aperta.

Trattamento a cielo aperto
Tale procedura può essere alquanto compromessa dalla incapacità di visualizzare direttamente la superficie articolare della cuffia. Tuttavia, con le tecniche aperte la riparazione delle lesioni della superficie della borsa e la decompressione subacromiale sono eseguite rapidamente. Fukuda et al.11 hanno proposto l?acromioplastica aperta anteriore come pure l?escissione del segmento di cuffia parzialmente lacerato insieme alla riparazione. Essi hanno riportato risultati soddisfacenti nel 92% dei casi a un follow-up medio di 34 mesi.
Itoi e Tabata3 hanno preso in considerazione i risultati del trattamento di 38 rotture parziali della cuffia dei rotatori con la completa escissione del tessuto coinvolto seguita dalla riparazione. È stata utilizzata selettivamente l?acromioplastica a cielo aperto. Follow-up medio 4,9 anni. I risultati sono stati soddisfacenti in 31 su 38 rotture (82%), secondo lo schema di valutazione UCLA.

 

Raccomandazioni per il trattamento

L?approccio al trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori deve tener conto della natura eterogenea della patologia. Nella scelta del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione l?eziologia, la sede della rottura, la sua profondità, l?età e il livello di attività del paziente. La morfologia acromiale dovrebbe influenzare la scelta di eseguire una decompressione subacromiale, ma il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Le rotture della superficie della borsa sono spesso il risultato di un conflitto meccanico dello spazio subacromiale. Per questa ragione, l?acromioplastica dovrebbe generalmente accompagnare la regolarizzazione o la riparazione delle rotture della superficie della borsa. L?acromioplastica dovrebbe essere presa in maggior considerazione in caso di rotture degenerative della superficie articolare in soggetti anziani. La decompressione subacromiale senza acromioplastica (ad esempio, borsectomia o liberazione del legamento coraco-acromiale) può essere indicata per pazienti selezionati con tessuto della borsa ipertrofico e morfologia acromiale liscia.
La decisione di procedere a una riparazione della cuffia è basata principalmente sull?estensione della rottura. La maggior parte degli Autori usa la sola profondità della lesione come un indicatore della necessità di riparazione, senza prendere in considerazione la dimensione della rottura in termini di area di estensione. Le rotture che coinvolgono meno della metà dello spessore del tendine dovrebbero essere trattate con la regolarizzazione. Le rotture che interessano più della metà della profondità del tendine possono trarre beneficio dalla riparazione.6 I pazienti con più alti livelli di attività devono essere più prontamente presi in considerazione per la riparazione della cuffia. Tuttavia, bisognerebbe usare cautela quando si ha a che fare con l?élite degli atleti lanciatori, in cui la sola regolarizzazione della cuffia può essere il più appropriato intervento chirurgico iniziale.
Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti dovrebbero essere affrontate sospettando un?instabilità occulta.25 Queste rotture della superficie inferiore del sopraspinato possono essere il risultato di un carico insolito acuto o di stress ripetitivi con microinstabilità. L?ipermobilità associata alle spalle dominanti degli atleti lanciatori può sottoporre la cuffia a uno stress abnorme. Il conflitto interno può giocare un ruolo in alcune di queste rotture. La capsulorrafia anteriore dovrebbe ridurre i sintomi in caso di sovrabbondanza e instabilità capsulare anteriore limitando la rotazione esterna, ma con il rischio di ridurre la funzione negli atleti che sollevano le braccia. In assenza di evidenza di instabilità la sola regolarizzazione della cuffia dei rotatori può migliorare la sintomatologia. L?acromioplastica è raramente indicata negli atleti giovani.
Il trattamento chirurgico deve essere efficacemente attuato mediante chirurgia aperta artroscopica. L?artroscopia gleno-omerale offre il vantaggio di una visione diretta della superficie inferiore della cuffia. La riparazione di rotture parziali della cuffia dei rotatori di alto grado avviene in genere con un approccio aperto attraverso il deltoide. Alcune rotture possono avere buoni risultati con le tecniche di riparazione artroscopica, ma attualmente sono disponibili solo pochi dati per dimostrare l?efficacia di questo approccio. La riparazione puramente artroscopica, come pure le tecniche mini-aperte, non richiedono il distacco del deltoide con le conseguenze che ciò comporta. Tuttavia, la riabilitazione non viene accelerata perché la guarigione della cuffia dei rotatori rimane il fattore determinante.

 

Riassunto

La rottura parziale della cuffia dei rotatori è una condizione relativamente comune. In ogni caso, la storia naturale delle rotture parziali della cuffia e il loro contributo alla sintomatologia clinica rimangono poco caratterizzati. La diagnostica per immagini può essere utile ma non descrive in modo attendibile le rotture parziali.
Le rotture parziali della cuffia possono risultare da una varietà di fattori. Queste possibili cause devono essere prese in considerazione nella pianificazione del trattamento. La riparazione di rotture estese in individui con livelli elevati di attività dovrebbe essere attentamente valutata.


Bibliografia

1

Gartsman GM: Arthroscopic treatment of rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:228-241.

2

Ryu RKN: Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review. Arthroscopy 1992;8:141-147.

3

Itoi E, Tabata S: Incomplete rotator cuff tears: Results of operative treatment. Clin Orthop 1992;284:128-135.

4

Gartsman GM: Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1990;72:169-180.

5

Ellman H: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop 1990;254:64-74.

6

Weber SC: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the management of significant partial-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28:79-82.

7

Olsewski JM, Depew AD: Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthroscopy 1994;10: 61-68.

8

Miller DV, Lewis JM: Surgical management of partial rotator cuff tears.

 

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Published by sandro - dans Spalla
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13 avril 2008 7 13 /04 /avril /2008 21:17


paziente di 27 anni con frattura pluriframmentaria del capitello radiale e della parte prossimale della diafisi del radio, con angolazione e accorciamento dei frammenti
 
 Quadro radiografico preoperatorio...
 
 preoperatorio...
 
 riduzione e osteosintesi con viti...
 
 con buona correzione dell'asse e ripristino della lunghezza del radio
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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29 mars 2008 6 29 /03 /mars /2008 11:17

 

Mi presento... ...*!($#*...

ho 56 anni ed abito a pochi chilometri (circa 10) da Reggio Emilia, dove lavoro come Chirurgo Ortopedico presso l'Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova; sono un Ortopedico, Fisiatra, Anestesista, Bioingegnere... quasi pentito con qualche velleità (minima)  di informatica dopo un'illuminazione... una visione... un' "Amiga 1000"!!!
Nella professione mi dedico soprattutto alla Chirurgia della mano, alla tecnica Ilizarov sia in traumatologia che in Ortopedia (allungamenti degli arti, correzione dei vizi dell'allineamento degli arti, gonartrosi, allungamento delle dita amputate mediante mini-fissatori, ecc.), alle artroprotesi di anca e ginocchio, alla chirurgia funzionale, al trattamento chirurgico delle malattie reumatologiche (artrosi, artite reumatoide, ecc.), alla applicazione della informatica nella disciplina di Ortopedia.
Ho ideato alcuni programmi (tra i quali un Registro operatorio informatico e un programma per scrivere rapidamente il referto della visita medica sia per scopi di documentazione che di statistica).

PS: ora, nel 2013, non è più aggiornato, se volete un curriculum recente andate a :

http://ortopedia.over-blog.com/article-30321606.html

 

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20 mars 2008 4 20 /03 /mars /2008 22:51

Bambina di 11 a. affetta da spina bifida (mielomeningocele) con gravissima deformità di etrambi i piedi e lussazione delle anche; non era più in grado di usare i tutori perchè le procuravano decubiti cutanei
Quadro clinico preoperatorio
Radiografia preoperatoria
Intervento : incisione chirurgica per asportare la massa para-articolare

Asportazione della massa para-articolare

Quadro post-operatorio immediato

Quadro clinico post-operatorio immediato (osservate come il varismo e l'adduzione dell'avampiede  siano già ben corretti)

Controllo clinico durante la correzione progressiva...

Ulteriore correzione  dell'equinismo in corso..

Correzione  dell'equinismo ottenuta




Quadro clinico dopo la rimozione del fissatore di Ilizarov


Il piede sin è ben corretto...

...su tutti i piani.
Il piede dx invece, all'inizio meno grave e non trattato chirurgicamente, conserva tutta la sua deformità


















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15 mars 2008 6 15 /03 /mars /2008 11:58
crg-0-rx.jpg Paziente di 22 anni; incidente stradale: frattura bifocale pluriframmentaria  dell'omero sin con distacco del trochite, lussazione della spalla e paralisi del nervo radiale
crg-00-rx.jpg  
crg1.jpg Osteosintesi d'urgenza con chiodo Polarus anterogrado (i fili radio-opachi sono reperi per le garze della medicazione)
crg1a.jpg  
crg1c.jpg Controllo a distanza di 40 gg.
crg13.jpg  
crg-finale-rx2.jpg Risultato finale ottimo a distanza di 90 gg. dall'incidente
crg-finale-rx.jpg La motilità della spalla era normale, senza instabilità e la paralisi del n. radiale era completamente regredita dopo 30 gg.
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Published by sandro - dans Spalla
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15 décembre 2007 6 15 /12 /décembre /2007 22:51

Spina bifida con gravissima deformità del piede

quadro preoperatorio

quadro preoperatorio

radiografia preoperatoria

radiografia preoperatoria

quadro post-operatorio a dx

radiografia postoperatoria

quadro clinico post-operatorio a 3 mesi

quadro clinico post-operatorio a 3 mesi


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Published by sandro - dans Piede
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13 décembre 2007 4 13 /12 /décembre /2007 18:37
Paziente di 50 anni, extracomunitario, con esiti di trauma da schiacciamento con diverse fratture trattate altrove e viziosamente consolidate ; osservate  amputazione dell'indice della mano sin a livello della IFP.

  2007-11-30_5370.JPG

quadro  clinico iniziale con sindattilia membranosa tra dito medio e anulare, rigidità delle dita lunghe, frattura viziosamente consolidata della FB del medio e della FM dell'anulare; il dito indice è ridotto ad un moncherino inutilizzabile.

 

Rx confermano il grave accorciamento dell'indice, che non permette di prendere oggetti
e la viziosa consolidazione della FB del dito medio e della FD del pollice.
lachhrx7.jpg Controllo a 40 gg. Vedete come abbia già recuperato più del 100% della lunghezza della falange originale
lachhrx5.jpg
2008-01-23-8.png
 
quadro clinico dopo un allungamento di circa 2 cm....
2008-01-23-30.png quadro clinico dopo un allungamento di circa 2 cm....
 lachhrx10.jpg rimozione del fissatore esterno
osservate come la lunghezza del dito sia quasi quella delle due falangi prossimali del dito medio
 lachhrx8.jpg  
 
quadro clinico a fine allungamento...
 
 ...prima di togliere il fissatore esterno


  
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Published by sandro - dans Mano
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7 décembre 2007 5 07 /12 /décembre /2007 23:51
Fava GA: The cult of mediocrity. Psychotherapy and Psychosomatics 2005; 74:1-2

L'editoriale affronta un problema che sta assumendo una crescente importanza nella scienza e che è, con altri elementi come la scarsezza di fondi per la ricerca, responsabile della fuga dei cervelli dall'Europa agli Stati Uniti: il culto della mediocrità. In Europa, e in Italia forse più che in ogni altro paese, la vita universitaria è controllata da gruppi di potere che sono minacciati dai ricercatori di talento. Perché il talento è generalmente associato all'indipendenza di pensiero. Anche quando un bravo ricercatore ha accettato di vendere la sua indipendenza, rimangono sempre dei dubbi in questo senso, mentre la mediocrità assicura una fedeltà duratura.
La mediocrità fornisce un supporto alla struttura del potere, che premia il mediocre assicurando posti di rilievo, allo stesso modo in cui emargina il non allineato.
Combattere la mediocrità è molto difficile, perché il suo culto è giornalmente celebrato nei giornali, nella televisione e (purtroppo, spesso) anche nei congressi scientifici.
Ma il talento e l'originalità costituiscono oggi forse la ricchezza più importante di una nazione. Bisogna preservarli e farli crescere.


Notizia del:14/12/2004
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Published by Fava G.A. - dans Varie
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5 décembre 2007 3 05 /12 /décembre /2007 23:36
Bologna, inchiesta Policlinico: verso archiviazione per rettore Calzolari Bologna, 17 feb. - (Adnkronos) - Si avvia all'archiviazione la posizione del rettore dell'Universita' di Bologna, Pier Ugo Calzolari, finito con l'accusa di abuso in atti d'ufficio sul registro degli indagati della Procura di Bologna, che dal 2003 coordina una vasta indagine del Gico della Guardia di Finanza sulla Medicina interna bolognese. Un'inchiesta partita con la scoperta di rapporti considerati distorti tra alcuni medici del Dipartimento di Medicina interna e Gastroenterologia del policlinico Sant'Orsola di Bologna e una decina di case farmaceutiche che vede indagate una cinquantina di persone tra medici, rappresentanti di industrie farmaceutiche e il titolare di un'agenzia di viaggi.

Lavorando su quell'inchiesta l'attenzione degli inquirenti e' stata poi attirata da presunti illeciti nella gestione di una dozzina di concorsi per assegnare dei posti proprio in dipartimenti di Medicina interna e Gastroenterologia del Sant'Orsola. Da qui il coinvolgimento del rettore dell'Ateneo bolognese la cui posizione, pero', alla luce del suo interrogatorio e delle altre persone sentite dai magistrati si avvia all'archiviazione perche' risultata estranea alle eventuali scorrettezze commesse nella proclamazione dei medici risultati vincitori delle selezioni.

In quell'inchiesta la Procura ha ipotizzato l'esistenza di una sorta di gruppo dirigente composto da almeno cinque luminari della Medicina interna italiana che gestiva e controllava i concorsi banditi a Bologna, ma anche altrove. A questa vicenda si e' aggiunta poi in questi giorni quella che vede come indagati i coniugi Renato Alberto Meduri e Lucia Scorolli, oculisti del policlinico bolognese e professori dell'Universita', accusati di essere i mandanti delle minacce ricevute dal professor Emilio Campos, direttore della prima clinica oculistica del Sant'Orsola, e da altri commissari che dovevano decidere sulla nomina di un professore associato di Oftalmologia dell'Universita' di Bologna e che la Scorolli voleva vincere a tutti i costi.

Su questa aggrovigliata vicenda e' intervenuto oggi il procuratore capo di Bologna, Enrico Di Nicola, con alcune precisazioni. ''Parlare di Concorsopoli in occasione delle indagini di cui si occupa con tanta attenzione la stampa con riferimento ai concorsi dell'Ateneo appare esagerato e non risponde esattamente a verita''', ha detto il magistrato che poi ha aggiunto: ''I concorsi oggetto di indagini sono in numero molto limitato e riguardano soltanto concorsi della facolta' di medicina. Le indagini sono sempre nate da notizie di reato ricevute o acquisite e non costituiscono e ne' vogliono costituire segnale di una inchiesta generalizzata in proprio dall'autorita' giudiziaria, idonea a mettere in discussione il buon nome dell'ateneo bolognese o del policlinico Sant'Orsola-Malpighi, la cui eccellenza nel settore della Medicina e' riconosciuta ed e' stata da me e dalla mia famiglia direttamente sperimentata''.

Parlando del rettore Di Nicola ha detto: ''Le istituzioni non sono in discussione ne' lo e' chi le rappresenta. Il rettore non e' indagato per la vicenda Meduri/Campos e per quanto riguarda altri concorsi. Se in uno di questi puo' essere stato interessato lo e' stato per dovere d'ufficio in relazione alla sua posizione di rappresentante dell'Ateneo e solo per questo".

"Il tutto in relazione agli obblighi che la magistratura deve osservare - sottolinea Di Nicola - Il mio riferimento al sistema dei concorsi in Medicina e' relativo ad un problema di carattere ordinamentale, che riguarda le istituzioni competenti, e concerne soltanto i concorsi sottoposti all'attenzione della magistratura per illegalita' o irregolarita' che possono costituire reato, gia' oggetto di specifica indagine o che potranno essere oggetto di indagini se saranno acquisite ulteriori notizie di reato. Concerne cioe' quei concorsi che, ripeto in numero percentuale esiguo, presentano irregolarita' tali da poter legittimare l'inizio di un procedimento''.


Bologna: concorsi truccati, preside medicina serena
Inserito il 16-10-2005 ~ 19:13 da Red

Bologna - ''La professoressa Landini e' tranquilla e serena perche' sa di avere sempre agito per il bene dell'istituzione''. Cosi' l'avvocato Giancarlo Pazzaglia ha commentato la notizia pubblicata da ''Repubblica'' secondo la quale la preside della facolta' di Medicina dell'universita' di Bologna, Maria Paola Landini, e' indagata nell'inchiesta su presunti concorsi truccati.

''La professoressa - ha continuato il legale - ha ricevuto moltissime manifestazioni di solidarieta' da colleghi di lavoro e da personalita' che hanno appreso la notizia dalla stampa. Se, e quando, sapra' quali sono gli addebiti mossi contro di lei, sara' suo preciso impegno collaborare con la magistratura e chiedere di essere sentita dal Pm, certa di poter fornire i chiarimenti richiesti''.

L'inchiesta sui concorsi, ''secretata'' dalla Procura di Bologna, e' nata nell'ambito di un'indagine condotta dal Pm Enrico Cieri e dal Gico della Guardia di Finanza su presunti rapporti distorti fra alcuni medici del Dipartimento di Medicina interna e Gastroenterologia dell'ospedale Sant'Orsola di Bologna e alcune case farmaceutiche, sulla gestione di alcuni finaziamenti.
http://www.sassuolo2000.it/modules.php?name=News&file=article&sid=30444



Bologna: concorsi truccati, 46 avvisi fine indagine
Inserito il 15-06-2007 ~ 20:29 da Red

Bologna - Sono quarantasei gli avvisi di fine indagine inviati dal Pm di Bologna Enrico Cieri nell'inchiesta sui concorsi di medicina dell'Università emiliana che sarebbero stati "pilotati" e sui rapporti anomali tra case farmaceutiche e medici. Richiesta di archiviazione per il Rettore Calzolari.

Tra i destinatari ci sono anche la preside della facoltà di medicina dell' università di Bologna, Maria Paola Landini,e il direttore del dipartimento di medicina interna e gastroenterologia del capoluogo emiliano, prof.Roberto Corinaldesi.
Sono però cadute accuse di associazione per delinquere e per alcuni fatti di corruzione. Parallelamente ci sono 28 richieste di archiviazione per altrettanti indagati, tra cui il rettore dell'ateneo bolognese Pier Ugo Calzolari.
Nella tranche relativa alle case farmaceutiche sono chiamate in causa come responsabili amministrative per fatti di corruzione due aziende. Per altre cinque imprese farmaceutiche c'è l'uscita dall'inchiesta. Degli 11 concorsi, tenuti in varie università italiane, per quattro c'è stata l'archiviazione. Negli altri sette, quasi tutti di gastroenterologia, uno di igiene, sono state riscontrati - secondo le indagini di Cieri e della Guardia di Finanza - i reati di abuso d'ufficio e falso in atto pubblico.

http://www.sassuolo2000.it/modules.php?name=News&file=article&sid=56784

Concorsi pilotati all'università
46 avvisi di fine indagini

Almeno sette concorsi di medicina in varie università, soprattutto del nord, sarebbero stati "pilotati" con vincitori decisi a tavolino, e almeno due case farmaceutiche e quattro medici sarebbero stati protagonisti di episodi di corruzione. E' la conclusione dell'inchiesta sulla sanità del Pm di Bologna Enrico Cieri e del Gico della Guardia di Finanza. Il magistrato ha firmato 46 avvisi di fine indagine.
Per due aziende farmaceutiche c'è la responsabilità amministrativa prevista dalla nuova legge per i fatti di corruzione. E' caduta, però, l'ipotesi iniziale dell'esistenza di due associazione per delinquere, che erano state formulate sia per i concorsi sia per i rapporti con le case farmaceutiche. Caduti anche alcuni singoli episodi di corruzione, e nessun rilievo penale per altre cinque aziende farmaceutiche.
Parallelamente ci sono 28 richieste di archiviazione per altrettanti indagati, una riguardante il rettore dell'Università di Bologna Pier Ugo Calzolari, chiamato in causa per un concorso per professore associato di igiene vinto da Paolo Cacciari, ex direttore generale del policlinico Sant'Orsola di Bologna, che poi non venne chiamato dall'ateneo.

I difensori parlano di ampio ridimensionamento delle accuse. Tra i destinatari degli avvisi di conclusione indagine - un atto che spesso prelude alla richiesta di rinvio a giudizio - c'è invece la preside di Medicina di Bologna, Maria Paola Landini (nella foto), nella parte riguardante i concorsi, il direttore del dipartimento di medicina interna e gastroenterologia del capoluogo emiliano, professor Roberto Corinaldesi, indagato in entrambi i filoni, e il professor Bernardino Vaira, un altro dei medici di punta del Dipartimento di Medicina interna e Gastroenterologia.Nel filone concorsi tra gli "avvisati" anche il prof.Enrico Bartoli, direttore della clinica medica dell'Università di Novara, uno dei decani della specialità, definito in una telefonata intercettata come il grande burattinaio dei concorsi ("quello che ha sulle spalle tutta Italia").

Degli 11 concorsi considerati, quattro sono risultati "puliti", gli altri sette invece sarebbero stati "pilotati". I concorsi rimasti sono per lo più di gastroenterologia, un altro è quello per professore associato di igiene.
I reati individuati per i concorsi sono quelli di abuso in atti di ufficio e falso in atto pubblico. L'abuso sarebbe quello di aver favorito alcuni candidati, il falso si sarebbe concretizzato per aver redatto atti che hanno poi indotto i rettori delle varie università a chiudere i concorsi come regolari. La corruzione ci sarebbe stata nei rapporti tra due le case farmaceutiche e alcuni medici di medicina interna e gastroenterologia del Sant'Orsola di Bologna che sperimentano farmaci e sostanze farmaceutiche. Ci sarebbero state dazioni di denaro a singoli medici - fatte passare secondo l'accusa sotto forma di pubblicazione stampa di atti congressuali - e donazioni alla struttura.

L'inchiesta era partita tre anni fa sui presunti rapporti distorti con le case farmaceutiche. Intercettando le telefonate, per settimane, gli investigatori avevano scoperto poi che ci sarebbero nei concorsi i vincitori - secondo l'ipotesi di Procura e Gico della Guardia di Finanza - già decisi a tavolino.
(15 giugno 2007)




Fonte: http://www.adnkronos.com

 



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3 décembre 2007 1 03 /12 /décembre /2007 14:14
Bimba di 8 anni, affetta da tetraparesi spastica, non deambulante, con lussazione inveterata dell'anca sin

 

 

 Radiografia preoperatoria in cui si vede molto bene la lussazione dell'anca e il valgismo e l'antiversione di entrambi i femori

 

 

 osteotomia femorale derotativa e varizzante con placca + plastica acetabolare a sin

 

 

 

 

 a 40 gg. dall'intervento la testa è ben mantenuta in sede ; è presente callo osseo ipetrofico nella porzione mediale del femore

 

 

 

A distanza di un anno dall'intervento si osserva un'ottima correzione del valgismo e dell'antiversione femorale e perfetta centratura dell'epifisi femorale nel cotile ; è visibile una rarefazione ossea nella parte prossimale del femore di sin attorno alla placca
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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