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Presentazione

  • : Chirurgia Ortopedica Funzionale
  • Chirurgia Ortopedica Funzionale
  • : blog costruito da un chirurgo ortopedico per Colleghi e pazienti
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6 mars 2007 2 06 /03 /mars /2007 11:14
1) S.P. paziente di 18 anni; 4 anni prima aveva perso il II e III dito dopo trauma da schiacciamento della mano  

 

  2) Ci richiese di allungare il moncone della falange basale che era residuato; qui potete osservare il controllo post-operatorio poco dopo l'inizio dell'allungamento della FB dell'indice

3)Fotografia dello stesso paziente a fine allungamento : il dito ricostruito è lievemente più corto dell'originale ma è esteticamente più che accettabile e funzionalmente utile A dx Rx dopo 8 anni dall'allungamento.

Questa e` una pagina dedicata a tutti coloro che  credono nelle enormi possibilità della Chirurgia ricostruttiva.

Nelle amputazioni digitali, come vedete dalle tre foto precedenti, con una tecnica personale che deriva da quella ideata dal prof. Ilizarov, è possibile ricostruire un dito che, pur non essendo del tutto normale, possiede una buona forza prensile ed ha una ottima estetica.

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6 mars 2007 2 06 /03 /mars /2007 09:38
Paziente di 27 anni, con esiti di amputazione dell'anulare sin
E' stato trattato presso altro Ospedale di regolarizzazione, ma il moncone era infetto, corto e dolente. 
Perciò è stato operato di regolarizzazione del moncone (v. foto a lato) e successivamente a allungamento della FM  
  Rx preoperatorie
   
     
sstt2.jpg     
  Rx post-operatorie (regolarizzazione del moncone della FD, applicazione di allungatore e compattotomia)  
 Rx a 7 gg dall'inizio dell'allungamento  
   2008-01-23-620.png  

Rx a 20 gg dall'inizio dell'allungamento.

Vedete come già si manifesta la rigenerazione del tessuto osseo e...

sestt-9.JPG 2008-01-23-653.png 
 sstt3.jpgsstt4.jpg sstt5.jpg A distanza di 60 gg. dall'intervento la lunghezza è stata colmata completamente
 2008-03-06_sstt1.jpg Confronto tra il dito allungato e il dito sano dell'altra mano, dopo aver modificato il fissatore per permettere un ulteriore allungamento e ridurre le dimensioni dell'allungatore 
   
   
                                               
 
   
 
   
 
   
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5 mars 2007 1 05 /03 /mars /2007 01:43
Questo Blog, chiamato Chirurgia ortopedica funzionale, è stato costruito per cambiare il modo di pensare e di lavorare degli Ortopedici. E' stato sviluppato per permettere il lavoro integrato e collaborativo tra il gestore e gli utenti del sito, proprio come dovrebbe essere, nell'ambito di ogni Struttura (semplice o complessa che sia),  il rapporto tra il Direttore e i suoi Collaboratori. Richiede perciò la partecipazione attiva di tutti : solo con l'unione delle forze si potrà realizzare qualcosa di veramente importante!
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 23:27
1
Prefazione
Il recupero funzionale dei pazienti che hanno riportato una tetraplegia in seguito a trauma vertebro-midollare pone tuttora dei grossi problemi riabilitativi, sia per la natura che per la gravità delle  lesioni.
Le moderne tecniche di rianimazione e di terapia medica hanno permesso la sopravvivenza di molti tetraplegici.
La terapia fisica e le tecniche di riabilitazione hanno consentito il recupero almeno parziale delle funzioni motorie fondamentali .
Ciò nonostante non siamo attualmente in grado di rendere autonomi la maggioranza di tali pazienti, che richiedono tuttora un'assistenza assidua.
Le più recenti tecniche di chirurgia ricostruttiva o funzionale, associate alla fisio-chinesi-terapia, ci offrono nuove possibilità riabilitative.
Scopo della presente ricerca è precisare le indicazioni e i limiti di questi interventi e di indicare i nuovi obiettivi funzionali raggiungibili.
Introduzione
Nei Paesi industrializzati il numero dei tetraplegici da trauma vertebro-midollare cervicale è in rapida e costante ascesa, soprattutto per l'aumento del numero e della gravità degli incidenti stradali.
Il recupero funzionale di questi pazienti è molto difficile e spesso i risultati della fisioterapia sono insufficienti a restituire loro una certa autonomia.
In questi ultimi anni notevole enfasi è stata data a soluzioni tecnologiche (protesi mioelettriche o a CO2, splint dinamici, ecc.) atte a compensare parzialmente tali invalidità.
Scarsamente conosciute sono le possibilità che la chirurgia offre per il ripristino delle funzioni perdute : anche nelle più recenti riviste e pubblicazioni specializzate sulle lesioni midollari (v. Bromley, op. cit., e Minaire, op. cit.) il ruolo della chirurgia è confinato al trattamento delle deformità articolari, delle retrazioni tendinee e delle para-osteo-artropatie.
La chirurgia funzionale, cioè quel tipo di chirurgia ricostruttiva che si prefigge di recuperare le funzioni perdute mediante interventi atti a sostituire muscoli paralizzati, a risolvere squilibri muscolari, a correggere deformità articolari, consente invece notevoli possibilità di recupero attraverso l’utilizzazione ottimale delle strutture residue.
La chirurgia non si pone come alternativa alla fisioterapia classica, ma è un mezzo, al pari delle ortesi, del quale il fisiatra si può servire con indicazioni e modalità ben precise per la riabilitazione di questi pazienti.
Il fisiatra non deve soltanto :
valutare attentamente e obiettivamente le condizioni del paziente
far prendere coscienza al paziente del proprio stato e delle possibilità reali di recupero
permettere il recupero di tutte le funzioni residue secondo un piano di trattamento personalizzato
indirizzare il paziente verso un’utilizzazione  migliore dei mezzi a sua disposizione e, quando questi sono insufficienti, fornir loro i presidi ortesici idonei a permettere di assolvere alle funzioni fondamentali nel modo più autonomo possibile.
Compito del fisiatra è anche quello di conoscere i limiti del trattamento riabilitativo e le indicazioni e le possibilità di trattamenti complementari, come quello chirurgico: quando non è più possibile sperare nel recupero di una certa autonomia bisogna cambiare il programma rieducativo potenziando al massimo quei muscoli adatti per un intervento di chirurgia funzionale.
Nelle pagine che seguiranno cercheremo di fare il punto sullo stato attuale del trattamento dei tetraplegici, studiando dapprima le funzioni dell'arto superiore e della mano nell'individuo normale e come queste vengano alterate nei medullo-lesi cervicali a seconda dei vari livelli lesionali, valutando infine quali sono le relative possibilità di recupero mediante il trattamento fisioterapico classico.
Nella seconda parte approfondiremo i problemi e le possibilità di recupero funzionale in seguito all'intervento chirurgico
Funzioni della mano e dell'arto superiore
La mano è un organo molto complesso e versatile, che può esprimere le sue capacità in una straordinaria varietà di modi.
La molteplicità delle sue funzioni è tale che risulta impossibile farne un resoconto dettagliato.
Comunemente vengono comunque distinte in due grandi gruppi:
1) sensoriali, o gnosiche
2) motorie, o prassiche
Oltre a queste due sono da ricordare altre funzioni, dipendenti dalle prime, importantissime per la vita di relazione:
-funzione espressiva (o comunicativa), mediante i gesti, la mimica, la scrittura, la carezza, ecc.
-funzione alimentare, non solo portando il cibo alla bocca ma preparando gli alimenti alla masticazione
-funzione di apprendimento (la mano educa l'occhio alla visione tridimensionale e alla percezione del rilievo)
-funzione igienica (cooperando alla quotidiana toelette del corpo)
-funzione di termoregolazione (è stato calcolato che non più del 10% del flusso ematico della mano serva per la sua nutrizione mentre il restante 90% venga utilizzato soprattutto per la termoregolazione).
-funzione locomotoria (presente sia nell'adulto sia nel bambino, che impara prima a sollevare il tronco sostenendosi sulle braccia, poi a spostarsi da seduto appoggiandosi sulle mani e infine a camminare carponi).
Per assolvere a tutte queste funzioni la mano presenta un’architettura particolarmente complessa, che non è possibile per motivi di spazio trattare in questa sede (rimandiamo il Lettore che intenda studiare l’argomento ai capitoli appositi del trattato “La main” di R. Tubiana, citato in bibliografia.
La mano non avrebbe la capacità di assolvere a tutte queste funzioni se non fosse applicata all’estremità dell’arto superiore, che ne costituisce il sostegno ideale (Kapandji). quasi tutti i movimenti dell’arto superiore sono finalizzati alla migliore utilizzazione della mano, sia come organo sensoriale che come organo effettore.
La spalla sostiene il braccio e dirige la mano verso l’oggetto da afferrare ; il gomito consente di avvicinare la mano all’oggetto ed eventualmente di portarlo alla bocca ; il polso facilita l’orientamento spaziale della mano in modo che questa si presenti nell’atteggiamento più funzionale per la presa ed aumenta notevolmente la forza e l’escursione dei tendini flessori ed estensori delle dita ; infine la mano esegue il gesto fine e preciso.
Le attività funzionali che l'arto superiore realizza quotidianamente e che corrispondono ad altrettante necessità vitali come nutrirsi, comunicare, lavarsi, vestirsi, spostarsi, ecc. vengono esplicate attraverso un gesto, la prensione, che è una delle attività più complesse in cui si manifesta meglio l'integrazione tra funzioni motorie e funzioni sensitive : una buona sensibilità è indispensabile non solo per riconoscere le caratteristiche degli oggetti, ma per compiere in modo corretto il movimento.
Moberg (1968 ; 1976) ha dimostrato che, quando la discriminazione dei due punti nel polpastrello è superiore a 10-12 mm., non è possibile riconoscere l'oggetto e controllarne la presa senza l'ausilio della vista. Ad ogni fase del gesto (avvicinamento della mano, apertura della pinza, chiusura della pinza con presa dell'oggetto, spostamento dell'oggetto, rilascio dell'oggetto) partecipano diversi gruppi muscolari la cui coordinazione è esercitata dal sistema nervoso centrale in base alle informazioni che vi giungono dai recettori situati nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni attraverso i nervi periferici. La presa perciò non è espressione soltanto dell'azione muscolare, ma dell'attività integrata del sistema nervoso centrale, dell'apparato muscolare e scheletrico e dei nervi periferici.
La funzione prensile dimostra pienamente la straordinaria varietà gestuale della mano. Nell'individuo normale sono possibili non meno di 20 tipi diversi di presa, ciascuno adatto ad afferrare un oggetto particolare (v. appendice, in cui vengono classificati e illustrati i modelli di prensione).
Alterazioni funzionali nell'arto superiore tetraplegico
La lesione midollare a livello del rachide cervicale determina nel caso più tipico della sezione completa, una volta superata la fase di shock spinale, una sintomatologia caratterizzata schematicamente da :
-paralisi flaccida al livello lesionale, spastica a livello sotto-lesionale
-anestesia completa distalmente al livello della lesione
-disturbi neuro-vegetativi e sfinterici.
Generalmente gli arti superiori dei tetraplegici presentano paralisi flaccide e atrofiche, spesso asimmetriche, il cui livello prossimale dipende dal livello neurologico. Nella maggior parte dei casi il livello lesionale è C4-C5, C5-C6 o C6-C7 ; più rare sono le lesioni che interessano i primi 4 metameri.
Circa 1’ 85% dei tetraplegici ha perso praticamente tutti i muscoli che agiscono sulla mano e sul polso, mentre non più del 15% dei casi presentano più di 5 muscoli di forza normale nella mano (Moberg) ; tra i muscoli prossimali al gomito i più frequentemente colpiti sono (in ordine decrescente) il tricipite, il bicipite ed il brachiale, il deltoide, i pettorali, il gran dentato e il gran dorsale sono paralizzati assai raramente in maniera completa. Il trapezio è quasi sempre presente e valido.
Quando la lesione midollare è completa è possibile determinare facilmente il livello neurologico in base al test motorio : il livello C5 possiede la flessione del gomito, il livello C6 possiede l'estensione del polso, il livello C7 presenta l'estensione delle dita, il livello C8 possiede la flessione delle dita, infine il livello D1 presenta la funzione di tutti i muscoli intrinseci.
Nelle lesioni incomplete il quadro clinico è più complesso e diventa più. difficile stabilire un livello. In questi casi il livello sensitivo non corrisponde con quello motorio : se la lesione risparmia la parte dorsale del midollo e le radici sensitive si può osservare una buona sensibilità negli arti superiori e nelle mani nonostante la presenza di paralisi muscolare.
In genere però, dato che il trauma più frequentemente interessa i metameri C6, C7, C8, la sensibilità delle dita della mano viene ad essere alterata in maniera più o meno grave; fortunatamente però quando residua una certa sensibilità nella mano, questa solitamente permane nelle prime dita, cioè quelle più importanti per la funzione prensile, perché sono innervate dalle radici più alte.
La valutazione della sensibilità col test della discriminazione delle due punte è molto importante (v. appendice) perché ai fini della prensione la sensibilità ha lo stesso valore della forza muscolare: durante la fase di avvicinamento, soprattutto se eseguita senza l'ausilio della vista, la sensibilità tattile guida la mano verso l'oggetto ; durante la fase di presa vera e propria la sensibilità permette il perfetto adattamento della mano alla forma dell'oggetto e la regolazione della forza di presa.
Perciò la mano insensibile dei tetraplegici perde gran parte del suo valore funzionale: essa obbliga ad un permanente controllo visivo della presa, ed anche in queste condizioni viene a mancare il sistema regolatore della forza di presa (le qualità visive degli oggetti non sempre ci permettono di valutarne il peso e quindi di aggiustare la forza).
Gli squilibri muscolari e le alterazioni della sensibilità propriocettiva tipici dei tetraplegici portano spesso all'instaurarsi di contratture, deformità, rigidità oppure ad instabilità articolari. I legamenti che stabilizzano le articolazioni, sottoposti a carichi funzionali abnormi dovuti alla perdita dell'equilibrio tra agonisti e antagonisti e alla mancanza di impulsi afferenti dolorifici e propriocettivi o all'inattività per paralisi muscolari, diventano col tempo lassi determinando instabilità articolare oppure si retraggono , contribuendo così all'instaurarsi di rigidità.
Le ossa vanno incontro ad una progressiva demineralizzazione dovuta in gran parte all'atrofia da "non uso" ; anche le cartilagini articolari col passar del tempo si assottigliano.
Tutte queste alterazioni del sistema nervoso centrale, dei muscoli, dei nervi, dei tendini, dei legamenti, e delle ossa non possono non ripercuotersi negativamente sulla funzione principe dell'arto superiore, la prensione. Nelle lesioni "alte" saranno compromesse sia la prensione grossolana che quella fine; nelle lesioni a livello D1 sarà compromessa solo quella fine.
Obiettivi funzionali raggiungibili con la fisioterapia
Prima di stabilire un programma riabilitativo bisogna fare un'accurata valutazione delle condizioni del paziente. Ovviamente le possibilità di recupero della funzionalità dell'arto superiore sono maggiori quanto più la lesione è bassa, cioè interessa i segmenti inferiori del midollo cervicale.
Quando la lesione colpisce uno dei primi 4 segmenti ed è completa, il diaframma e gli altri muscoli respiratori sono paralizzati; la prognosi è spesso infausta per insufficienza respiratoria o, se il paziente viene ventilato artificialmente, per complicanze broncopolmonari o cardio-circolatorie.
Quando il livello lesionale è C4+C5- (cioè risparmia C4 mentre colpisce il midollo a partire da C5) non è possibile alcun movimento dell'arto superiore al di fuori dell'elevazione della spalla ad opera del trapezio e dell’ elevatore della scapola. In questi casi non è raggiungibile una prensione manuale; bisogna perciò educare il paziente alla presa dentaria o labiale (v. appendice) che possono consentire di scrivere a macchina, di voltare le pagine di un libro, di dipingere, ecc.
Se la lesione è a livello C5+C6- sono presenti i muscoli che permettono l'elevazione e la extrarotazione della spalla (anche se i muscoli della cuffia dei rotatori sono più deboli del normale), la flessione del gomito (il bicipite è parzialmente innervato da C5); la mancanza del gr. pettorale, del gr. dorsale, del tricipite, dei muscoli dell'avambraccio e della mano limita molto le possibilità funzionali dell'arto superiore; anche in questo caso sarà perciò necessaria un'assistenza assidua. Gli obiettivi da raggiungere sono: una certa indipendenza nel mangiare, la scrittura mediante macchina da scrivere elettrica, la prensione bimanuale. Con l'uso di una ortesi (v. foto 15) alla quale sono applicabili utensili come le posate, bastoncini, penne, ecc. , questi pazienti possono mangiare, sfogliare riviste o libri, disegnare, ecc.
Quando la lesione interessa C6+C7- sono presenti anche i muscoli gr. pettorale, gr. dorsale, gr. dentato, i muscoli della cuffia dei rotatori, il bicipite, gli estensori radiali del carpo, il brachio-radiale. In questi casi l'adduzione delle spalle può compensare parzialmente, soprattutto nei trasferimenti, la mancanza del tricipite, mentre l'estensione attiva del polso permette la presa di piccoli oggetti con la mano sfruttando l’effetto tenodesi (come nella mano pseudo-automatica di Duchenne, v. appendice).
E’ perciò raggiungibile una certa indipendenza sia nel mangiare (questi pazienti sono in grado di tenere in mano le posate, specie se dotate di un manico di dimensioni  superiori alla norma. V. foto 21), che nella scrittura manuale o a macchina e nella igiene personale (possono pulirsi i denti, radersi col rasoio elettrico purché munito di un anello di cuoio per consentire la presa).
I pazienti con lesioni a livello C7+C8- oltre ai muscoli citati prima posseggono il tricipite, il flessore radiale del carpo, gli estensori delle dita della mano, il pronatore rotondo.
L'estensione attiva del gomito e la maggior forza nella flessione ed estensione del polso conferiscono a questi malati una migliore destrezza nei movimenti, una più valida forza prensile, maggiori capacità di spostamento. Gli obiettivi raggiungibili sono l'indipendenza nel mangiare, nello scrivere, nel battere a macchina, nel lavarsi, nel vestirsi e nei trasferimenti (importantissima è la funzione del tricipite, che permette in questi pazienti il sollevamento del tronco negli spostamenti).
Nei casi con lesione C8+D1- sono presenti i muscoli flessori ed estensori delle dita tranne gli intrinseci e i muscoli della eminenza tenar e ipotenar. Dato che i movimenti della mano sono buoni e la presa abbastanza stabile, in questi casi si può raggiungere l'autosufficienza nel mangiare, nel bere, nel lavarsi, nel vestirsi, nello scrivere e nei trasferimenti, tanto che a volte è possibile un reinserimento nella vita sociale e professionale. Questi pazienti mancano di una vera opposizione del pollice e della funzione degli intrinseci ; perciò, nonostante la buona validità dei flessori e degli estensori lunghi, risulta ridotta la forza prensile e sono impossibili i gesti fini e rapidi.
Nelle lesioni midollari incomplete il quadro clinico è più vario e complesso e difficilmente schematizzabile ; anche in questi casi gli obiettivi funzionali raggiungibili dipendono dal tipo e dall'entità del deficit motorio.
LA CHIRURGIA FUNZIONALE
Introduzione
La necessità di un nuovo modo di accostarsi al problema del recupero dell’.arto superiore tetraplegico deriva dal fatto che, nonostante l'imponente dispendio di mezzi, di attrezzature e di uomini, spesso il risultato è insoddisfacente, specialmente per quanto riguarda i pazienti più gravi, cioè quelli che non riescono neanche ad estendere il polso.
Notevoli sforzi sono stati fatti per costruire ortesi passive o dinamiche oppure protesi mio-elettriche. Questi strumenti possono aumentare l’autonomia dei tetraplegici ma hanno alcuni ovvi limiti: sono spesso ingombranti, sono esteticamente poco accettabili, necessitano spesso di una persona per applicarli o toglierli, possono essere utilizzati per tempi limitati per non rischiare di provocare decubiti, ecc.
Il primo a pensare ad un approccio diverso, di tipo chirurgico, per ristabilire una funzione prensile alla mano tetraplegica fu Bunnell (1948), che consigliava di praticare tenodesi dei flessori delle dita lunghe e del pollice.
Poi anche Street e Stambaugh (1959) suggerirono interventi simili.
Nickel e Coll. (196J) proposero di ottenere una presa rudimentale artrodesizzando parecchie articolazioni delle dita ed usando trasposizioni tendinee. I loro risultati non erano graditi ai pazienti perché per ottenere una pinza debole avevano sacrificato la flessibilità della mano, indispensabile per gli spostamenti nel letto o in carrozzina e soprattutto per il contatto interumano.
Altri tentativi per migliorare la mano furono fatti da Lipscomb, Lamb, Freehafer dal 1958 al 1974, ma i maggiori contributi alla "riabilitazione chirurgica” dell'arto superiore tetraplegico si devono a Moberg, Zancolli e House.

Moberg (1975,1978) ideò e pubblicò un originale metodo per restituire una utile funzione prensile in pazienti che possedevano solo il deltoide, il bicipite e il brachio-radiale ; la sua tecnica prevedeva la trasposizione del brachio-radiale sull'estensore radiale breve del carpo, la tenodesi dell'estensore e del flessore lungo del pollice e l'artrodesi della interfalangea del pollice per costruire una pinza subtermino-laterale e l'autonomizzazione ed il trasferimento della parte posteriore del deltoide sul tendine tricipitale per ristabilire l'estensione attiva del gomito.
Zancolli (1979), oltre a numerosi interventi comportanti trasposizioni tendinee e tenodesi multiple, ideò una interessante tecnica per correggere la deformità in iperestensione delle metacarpo-falangee dovuta a paralisi dei muscoli intrinseci, il cosiddetto intervento del "laccio", che prevede il trasferimento di un flessore superficiale sulla puleggia alla base della falange basale; la correzione della griffe digitale permette una migliore funzionalità dei tendini flessori.
House (1976, 1986) propose un interessante intervento eseguito in due fasi: nella fase estensoria si esegue la tenodesi degli estensori delle 5 dita, nella fase flessoria si eseguono trasposizioni tendinee per attivare i flessori delle dita e del pollice; in questo modo è possibile una presa attiva attraverso le trasposizioni sui flessori, mentre il rilascio dell'oggetto è permesso dalla estensione passiva delle dita che si verifica flettendo il polso.
Da quando sono stati fatti i primi non sempre fortunati tentativi notevoli progressi sono stati compiuti ; la chirurgia attualmente ha raggiunto un notevole grado di perfezionamento, tanto che Hentz (1983) affermava che circa il 75% dei tetraplegici può trarre beneficio da un intervento.
Tipi di intervento
Gli interventi chirurgici che hanno dato i maggiori successi nel recupero funzionale dell'arto superiore tetraplegico sono essenzialmente di due tipi: quelli diretti al ristabilimento e al riequilibrio della forza muscolare (trasposizioni tendinee) e quelli diretti a stabilizzare articolazioni instabili (artrodesi, capsulodesi, tenodesi).
Naturalmente le trasposizioni tendinee sono gli interventi più utili in quanto permettono di sfruttare appieno tutta la forza muscolare residua: gli altri interventi hanno funzione del tutto complementare, e cioè di semplificare lo schema motorio, adattandolo al numero e ai muscoli disponibili.
I trasferimenti tendinei, che consistono nella disinserzione del tendine e nella sua reinserzione su un altro tendine o direttamente sull'osso in una posizione ritenuta più funzionale, permettono di modificare la direzione e il tipo di azione di uno o più muscoli e quindi di sostituire la mancata attività dei muscoli paralizzati e di ristabilire l'equilibrio funzionale tra agonisti e antagonisti necessario per un corretto schema motorio.
I vantaggi di questo tipo di interventi consistono :
nel pronto ripristino della funzione motoria perduta
nella ricostituzione di un nuovo equilibrio fondato sulla riduzione delle forze in eccesso e sul potenziamento dei gruppi muscolari ipovalidi, senza un apprezzabile perdita di forza globale (anche gli allungamenti tendinei permettono il riequilibrio muscolare, ma a scapito di una perdita di forza che nel caso dei tetraplegici è inaccettabile; le artrodesi semplificano il movimento di un segmento corporeo, ma ne aboliscono la flessibilità).
Anche se non sempre è possibile prevedere con precisione l'effetto della trasposizione tendinea in quanto molte sono le variabili in gioco (formazione di aderenze, dimensioni ed escursione del tendine diverse da quelle preventivate, ecc.) si può anticipare il risultato finale o predisponendo un modello matematico dell'arto da operare e valutando le conseguenze della redistribuzione delle forze in seguito all' intervento, oppure applicando al paziente uno splint dinamico che simuli l'azione dei tendini trasposti.
Un tipo di intervento, diverso dalle trasposizioni tendinee e dalle artrodesi, che viene utilizzato spesso nei tetraplegici è la "tenodesi dinamica". Essa si prefigge di restituire il movimento quando non esistono muscoli motori e sfrutta la flesso-estensione passiva delle dita che avviene quando il polso viene mosso attivamente. Se il polso viene flesso la superficie dello scheletro aumenta sul lato dorsale e diminuisce nella parte volare concava; in questo modo i tendini estensori , posti longitudinalmente sulla faccia dorsale, vengono messi in tensione ed estendono le dita, mentre i tendini flessori, posti longitudinalmente sulla faccia volare, si rilasciano favorendo anch'essi l'estensione delle dita. Se il polso viene esteso avviene il contrario (cioè la flessione delle dita).
Principi degli interventi di chirurgia funzionale
Scopo principale degli interventi di chirurgia-funzionale è di restituire una utile funzione prensile della mano al fine di ridare una certa indipendenza al paziente.
Il tetraplegico è privo di uno o più dei seguenti movimenti fondamentali :
-abduzione, adduzione e rotazioni della spalla
-flessione del gomito ( indispensabile per portare la mano alla bocca, ecc.)
-estensione del gomito (necessaria per reggersi sulle stampelle o spostarsi dal letto alla carrozzina, ecc.)
-estensione del polso (aumenta la forza dei flessori delle dita allungandone il decorso)
-flessione del polso (facilita l'estensione (delle dita da parte degli estensori)
-flessione ed estensione attiva delle dita (permettono rispettivamente la presa attiva e il rilascio degli oggetti) e, se possibile, la opposizione del pollice.
La ricostruzione di tutti i movimenti fondamentali perduti è possibile solo in quei casi in cui sono pochi i muscoli colpiti (paralisi "basse"); nella maggior parte dei casi bisogna accontentarsi di ripristinare una pinza fondamentale tra pollice e indice sfruttando il naturale effetto tenodesi, che entra in funzione con la flesso-estensione del polso anche se i muscoli flessori ed estensori delle dita sono paralizzati. Bisogna infatti tener presente che la maggioranza dei tetraplegici non possiede un numero di muscoli disponibili per la trasposizione tale da permettere la ricostruzione di tutti i movimenti perduti. Non si deve inoltre dimenticare che le trasposizioni tendinee permettono di ovviare in tutto o in parte alla funzione dei muscoli paralizzati solo a discapito dei muscoli rimasti integri: non si aggiunge una nuova forza muscolare, ma viene ridistribuita in maniera più funzionale quella residua. Nel complesso assistiamo ad una riduzione della forza globale (per formazione di aderenze, alterazioni del decorso tendineo, sutura in allungamento, ecc.}, anche se la funzionalità risulta migliorata.
Questi interventi permettono buoni risultati solo se si seguono alcune regole fondamentali, che riguardano la scelta del paziente, della mano da operare, dei muscoli donatori e dei tempi di intervento. Considereremo questi problemi separatamente per maggiore chiarezza.
Scelta del paziente
Un'accurata selezione dei pazienti deve essere fatta per evitare conseguenze spiacevoli sia per l'ammalato che per il chirurgo.
L'esperienza fin qui acquisita dimostra che i risultati  migliori si ottengono in pazienti giovani, intelligenti,  ben motivati, in grado di collaborare al programma di recupero, che hanno una buona sensibilità nella mano, che non posseggono rigidità articolari o spasmi o retrazioni muscolari, che non presentano problemi psichici o mentali e di carattere generale, (decubiti, insufficienza respiratoria, disturbi urologici, ecc.) e che non si fanno soverchie illusioni riguardanti i risultati ottenibili con l'intervento.
Si può comunque ritenere che la chirurgia possa essere utile ad un numero di pazienti molto più grande di quello che si possa comunemente immaginare.
Alcuni esperti (Hentz, 1983 e Moberg, citato da Hentz) hanno calcolato che almeno il 75% dei tetraplegici potrebbe trarre vantaggio da un intervento chirurgico. I risultati ottenibili dipendono strettamente dalle condizioni di partenza: nelle lesioni midollari "alte”, con livello neurologico C5 -C6, è possibile ancora ristabilire chirurgicamente una certa funzione prensile della mano purché siano ancora validi il deltoide, il bicipite brachiale, il brachio-radiale; nelle lesioni "basse", in cui è residuata solo una paralisi dei muscoli intrinseci, si può restituire una buona opposizione del pollice, una buona pinza pulpare ed una eccellente forza prensile, senza bisogno di ortesi.
Scelta della mano
Se i due arti superiori hanno deficit simili bisogna operare quello che aveva la mano dominante prima dell'incidente, perché più vicino al cervello del paziente. Se la differenza tra la funzionalità dei due arti è grande sarebbe preferibile operare prima il migliore (è meglio rifiutare di operare il paziente che richiede un intervento sull'arto più colpito: il paziente deve essere fiducioso e motivato e deve capire che i risultati della chirurgia ricostruttiva saranno tanto migliori quanto migliori sono le condizioni di partenza).
Se si prevede un intervento anche per ristabilire l'estensione del gomito, sarebbe preferibile cominciare con la ricostruzione del tricipite, dato che la rieducazione per questo intervento prevede almeno tre mesi prima di poter flettere il gomito operato e quindi di poter utilizzare bene l'arto.
E' sconsigliabile operare il gomito e la mano dello stesso arto in una sola seduta operatoria, dato che sono interventi che in genere comportano una rieducazione funzionale diversa e mutuamente incompatibile. Allo stesso modo non bisogna operare contemporaneamente i due arti superiori in quanto il paziente sarebbe completamente immobilizzato e la riabilitazione risulterebbe ardua.
Quando il programma chirurgico prevede diversi interventi nella stessa mano bisogna seguire un ordine corrispondente all'organizzazione metamerica del midollo spinale: in questo modo se il paziente ha l'estensione del polso (C6) bisogna prima ricostruire la funzione immediatamente- successiva nell'organizzazione del midollo spinale, cioè l'estensione delle dita (C7), poi la flessione delle dita (C8) e così via.
Scelta del tempo
Secondo Lamb (citato in Campbell's Operative Orthopaedics, 1980, pag. 308), se non c'è neanche un accenno di contrazione subito dopo il trauma e la situazione non muta dopo un mese di trattamento, allora non ci si può aspettare il recupero di una funzione utile da quel muscolo. La maggior parte degli studiosi dei problemi dei tetraplegici sono d'accordo nell'eseguire l'intervento non prima di 6-12 mesi dall'incidente. In genere conviene programmarlo quando il recupero funzionale si arresta.
Zancolli, che probabilmente ha la più grande casistica mondiale sull'argomento, ha eseguito il 62,5% dei suoi interventi (141) a distanza di 7-18 mesi dall'incidente e consiglia di aspettare almeno 12-18 mesi. I chirurghi che hanno partecipato alla Conferenza internazionale sulla riabilitazione chirurgica dell'arto superiore tetraplegico consigliano di controllare ogni tre mesi le funzioni motoria e sensitiva e di attendere almeno un anno dall'incidente prima di ricorrere all'intervento.
Durante questo periodo il paziente ha il tempo di ristabilirsi da un punto di vista psicologico e di rendersi conto che non esistono speranze di recupero. Nei casi in cui il recupero c'è stato conviene attendere che questo si sia arrestato: l'intervento chirurgico va riservato ai casi in cui non è più prevedibile alcun miglioramento della sintomatologia neurologica, motoria e sensitiva.
Bisogna comunque aspettare che i decubiti siano guariti, che non esistano più problemi uro-genitali o cardio-polmonari tali da impedire od ostacolare l'intervento o la rieducazione funzionale susseguente.
Il paziente deve essere in grado di poter essere mobilizzato in carrozzina in modo da poter concentrare sull'arto superiore tutti gli sforzi riabilitativi.
Scelta del muscolo donatore
Il muscolo donatore deve essere:
-funzionante (almeno di grado 4 della scala di valutazione del British Medical Council)
-sacrificabile (il trasferimento non deve comportare una perdita funzionale importante)
-sinergistico* (deve cioè essere un muscolo che normalmente collabora attivamente al movimento compiuto dal muscolo ricevente;  questa caratteristica facilita molto il recupero funzionale)
-simile al ricevente in quanto a forza, lavoro, potenza (questo è indispensabile per mantenere una funzione simile a quella del muscolo da sostituire, per non produrre ipercorrezione oppure deformità da ipofunzione), ampiezza di movimento (l'ampiezza può essere aumentata se si rende poliarticolare il tendine trasferito oppure se il tendine e il ventre muscolare vengono liberati dai tessuti fasciali che li circondano), direzione (se possibile in linea retta dalla origine alla inserzione).
Norme pratiche
Da un punto di vista chirurgico, oltre alle consuete norme di asepsi e di atraumaticità, bisogna osservare le regole seguenti:
1) assicurarsi prima di eseguire il trasferimento tendineo che le articolazioni abbiano una motilità pressoché completa (la rigidità articolare e le retrazioni delle parti molli vanno corrette prima della trasposizione tendinea)
2) non eseguire la trasposizione se questa deve attraversare del tessuto cicatriziale, che finirebbe per ostacolarne il movimento (applicare, se possibile, un lembo cutaneo di copertura)
3) non ledere per quanto è possibile, la guaina tendinea
4) eseguire la anastomosi o la tenorrafia senza eccessiva tensione
5) porre l'arto in una posizione tale che la distanza tra l'origine e l'inserzione del tendine trasposto sia minima; a volte questo può determinare ipercorrezione, soprattutto se gli antagonisti sono deboli. In questi casi è utile eseguire la tenorrafia in allungamento; si esegue invece in accorciamento se gli antagonisti sono molto forti.
6) la tensione della sutura deve permettere il movimento di tutte le articolazioni attraversate dal tendine trasposto.
7) la funzione del tendine trasposto deve essere unica (non è possibile con una sola trasposizione tendinea per esempio flettere efficacemente le metacarpo-falangee delle dita e contemporaneamente ottenere l'adduzione del pollice perché la direzione, l'escursione e la forza richieste sono differenti e mutuamente incompatibili. Se un muscolo viene trasferito su due tendini aventi funzioni separate, la sua forza e la sua ampiezza saranno dissipate e molto meno efficaci che se fossero inserite su un solo tendine).
Classificazioni
Fin dagli inizi della chirurgia dell'arto superiore tetraplegico ci si rese conto della inadeguatezza di una classificazione dei pazienti in base al livello della lesione ossea o midollare. Questo era dovuto
-alla frequente asimmetria delle lesioni
-alla mancanza di stretta correlazione tra livello lesionale scheletrico e livello neurologico
-al recupero motorio non sempre simmetrico e ordinato.
Dato che il trattamento chirurgico dovrebbe variare in base ai muscoli risparmiati, si pensò di adottare come criterio classificativo la funzione residua, sia motoria che sensitiva.
Così Lamb e Landry (1972) dividevano i pazienti in 6 gruppi a seconda dei movimenti delle varie articolazioni dell'arto superiore (v. fig. 1)
Fig. 1
Classificazione di Lamb e Landry (1972)

Gruppo     Movimento    
1 2 3 4 5 6     Sollevamento della spalla “                                             +   abduzione della spalla e flessione gomito “                                             + estensione polso e pronosupinazione "                                             + flessione radiale del carpo "                                             + estensione del gomito "                                             + estensione delle dita   
Moberg ( 1978) invece distingueva i pazienti in due gruppi in base alla presenza o no di una sensibilità cutanea inferiore a 10 mm. al test della discriminazione di due punte eseguito sui polpastrelli delle dita: se la sensibilità cutanea è scarsa e il controllo del movimento può avvenire solo attraverso la visione diretta, il gruppo è chiamato O (cioè a sensibilità oculare); se invece la sensibilità cutanea e la vista sono buone, il gruppo di appartenenza è chiamato OCu (cioè a sensibilità oculare e cutanea).
In base ai muscoli risparmiati ciascun gruppo è poi distinto in 8 sottogruppi (v. fig. 2). Questa classificazione è completata dalla registrazione della validità del tricipite secondo lo schema :
triceps + = tricipite valido almeno contro gravità
triceps - = tricipite attivo a gravità eliminata o completamente assente.

Fig 2
Classificazione di Moberg (1978)
Gruppo O (Oculare) : pinza controllata solo con la visione diretta    Gruppo OCu (oculare e cutanea) : pinza controllata con la vista e con la sensibilità cutanea   
O:0 = nessun muscolo di grado 4 sotto il gomito    OCu:0= nessun muscolo di grado 4 sotto il gomito   
O:1 ; solo BR    OCu:1 ; sOCulOCu BR   
O:2; BR + ECRL + ECRB    OCu:2; BR + ECRL + ECRB   
O:3; BR + ECRL + ECRB + PT    OCu:3; BR + ECRL + ECRB + PT   
O:4; «                                          + FCR    OCu:4; «                                          + FCR   
O:5; «                                          + EDC    OCu:5; «                                          + EDC   
O:6; «                                          + EPL    OCu:6; «                                          + EPL   
O:7; «                                          + FD    OCu:7; «                                          + FD   
O:8; «                                          + Intrinseci    OCu:8; «                                          + Intrinseci   

Triceps + = tricipite valido almeno contro gravità
Triceps- = tricipite attivo a gravità eliminata o completamente paralizzato


Zancolli (1979) elaborò una classificazione originale basata sulla innervazione segmentaria dei muscoli del gomito,  avambraccio e mano. I pazienti venivano divisi in 4 gruppi principali (v. fig. 3): flessori del gomito, estensori del gomito, estensori estrinseci delle dita e flessori estrinseci delle dita ed estensori del pollice. Ciascun gruppo principale viene ulteriormente diviso in sottogruppi a seconda dei muscoli risparmiati e quindi dei muscoli utilizzabili per le trasposizioni tendinee. Dato che il programma chirurgico non varia in base alla sensibilità residua, nella classificazione non viene menzionata la valutazione della funzione sensitiva della mano.

Fig.-3
Classificazione di Zancolli (1979)

Gruppo 1    Flessori del gomito    a) senza brachio-radiale (1-A) b) con brachio-radiale (1-B)   
Gruppo 2    Estensori del polso    a) debole estensione (2-A) b) forte estensione (2-B) · senza PT, FCR, tricipite (2-B-I) · con PT, senza FCR e tricipite (2-B-II) · con PT, FCR, tricipite (2-B-III)   
Gruppo 3    Estensori estrinseci delle dita    a) estensione delle dita ulnari, paralisi delle dita radiali e del pollice (3-A) b) estensione di tutte le dita, debole estensione del pollice (3-B)    
Gruppo 4    Flessori estrinseci delle dita ed estensori del pollice    a) completa flessione delle dita ulnari ed estensione del pollice ; assente o debole flessione delle dita radiali e del pollice (4-A) b) completa flessione delle dita e del pollice ; paralisi totale degli intrinseci (4-B) a. senza flessore superficiale delle dita (4-B-1) b. con flessore superficiale delle dita (4-B-2)    

Sempre utilizzando il criterio della funzione residua Hentz (1983) ha elaborato la sua classificazione, in cui vengono distinti tre gruppi principali (v. fig. 4)
Fig. 4
Classificazione di Hentz (1983)
Gruppo    Funzione residua    Interventi raccomandati   
1 (20% dei casi)    Debolissima estensione del polso, senza muscoli validi per la sua restaurazione    Necessarie le ortesi Raramente indicata la artrodesi del polso (per utilizzare ortesi più leggere) Ristabilire l’estensione del gomito con il trasferimento del deltoide pro tricipite   
2A (48% dei casi)    Presenza nell’avambraccio di 1-3 muscoli di grado 4 capaci di ripristinare una estensione attiva del polso e del gomito moderata o forte    Ristabilire una pinza fondamentale Ricostruzione dell’estensione attiva del gomito col trasferimento del deltoide pro tricipite   
2B (12% dei casi)    Insufficiente flessione attiva delle dita ; presenza nello stesso avambraccio di 4-5 muscoli di grado 4  e un tricipite di grado 3-4    Ricostruzione per stadi : generalmente della estensione attiva o passiva delle dita e della funzione attiva del pollice e delle dita   
3 (20% dei casi)    Estensione attiva delle dita e più di 4 muscoli dell’avambraccio di grado 4-5    Ricostruzione per stadi di una forte prensione digitale, di una indipendente flessione del pollice, di una presa fine   

Noi siamo più propensi ad adottare la classificazione consigliata dalla Conferenza internazionale sulla riabilitazione chirurgica dell'arto superiore tetraplegico *(1979) in quanto ci sembra più chiara e completa di tutte le altre.
Essa prevede la distinzione dei tetraplegici in 8 gruppi in base ai muscoli rimasti integri (devono appartenere almeno al gruppo 4 della classificazione del British Medical Council). Un'ulteriore distinzione viene fatta in base alla sensibilità residua: come nella classificazione di Moberg, al gruppo O appartengono quei pazienti in cui il controllo della prensione avviene per mezzo della sola visione, mentre al gruppo OCu appartengono quei pazienti che hanno una sensibilità cutanea con un potere discriminativo inferiore a 10 mm. al test delle due punte e che quindi possono mantenere la presa senza controllo visivo.
A questa classificazione (v. fig. 5) ci riferiremo nel testo quando parleremo degli interventi raccomandati a seconda della capacità funzionale residua.

Fig. 5
Classificazione secondo la Conferenza internazionale sulla riabilitazione chirurgica dell'arto superiore tetraplegico

Gruppo    Caratteristica   
0    O:0 = nessun muscolo di grado 4 sotto il gomito   
1    BR   
2    BR + ECRL    
3    BR + ECRL + ECRB    
4    BR + ECRL + ECRB + PT   
5    BR + ECRL + ECRB + PT + FCR   
6    BR + ECRL + ECRB + PT + FCR + EDC     
7    BR + ECRL + ECRB + PT + FCR + EDC + EPL   
8 A 8 B 8 C    Tutti tranne intrinseci, FDS, FPL, parte del FDC Tutti tranne intrinseci, FDS Tutti tranne intrinseci   
i muscoli considerati devono appartenere al gruppo 4 della classificazione del British Medical Council (1943), che prevede la seguente scala:
0= nessuna contrazione
1= traccia di contrazione
2= movimento attivo a gravità eliminata
3= movimento attivo contro gravità
4= movimento attivo contro gravità e contro resistenza
5= normale
Interventi chirurgici raccomandati secondo la capacità funzionale residua
In base alla innervazione segmentaria dei muscoli del gomito, avambraccio e mano, (v. fig. 6),
Fig. 6 :
Innervazione segmentaria dei muscoli dell’arto superiore
C5    C6    C7    C8    T1   
Teres Minor                                   
Supraspinatus                                   
Rhomboids                                   
Infraspinatus                                   
Deltoid                                   
Teres Major                           
Biceps Brachii                           
Brachialis                           
Brachioradialis                           
Supinator                           
Serratus Anterior                   
Subscapularis           
Pectoralis Major   
        Pectoralis Minor           
            Coracobrachialis                   
            Pronator Teres                   
            Extensor Carpi Radialis Longus               
            Extensor Carpi Radialis Brevis               
            Flexor Carpi Ulnaris               
            Flexor Carpi Radialis               
            Latissimus Dorsi           
                Extensor Digitorum               
                Extensor Carpi Ulnaris               
                Extensor Indicis               
                Extensor Digiti Minimi               
                Extensor Pollicis Longus               
                Extensor Pollicis Brevis               
                Anconeus           
                Abductor Pollicis Longus           
                Triceps Brachii       
                    Palmaris Longus       
                    Pronator Quadratus   
                    Flexor Digitorum Profundus   
                    Flexor Digitorum Superficialis   
                    Flexor Pollicis Longus   
                    Lumbricals   
                        Opponens Pollicis   
                        Abductor Pollicis Brevis   
                        Flexor Pollicis Brevis   
                            Palmaris Brevis   
                            Adductor Pollicis   
                            Flexor Digiti Minimi   
                            Abductor Digiti Minimi   
                            Opponens Digiti Minimi   
                            Dorsal Interossei   
                            Palmar Interossei   



ed alla classificazione che è stata proposta dalla Conferenza Internazionale sulla Riabilitazione chirurgica dell'arto superiore tetraplegico (v. fig. 5), basata sulla funzione motoria residua, noi cercheremo di stabilire un programma terapeutico di orientamento generale, che andrà di volta in volta adattato alle caratteristiche ed alle esigenze particolari di ciascun paziente.
I casi il cui livello lesionale midollare è troppo alto per poter essere classificato all' interno del gruppo 0 saranno costretti all'uso di ortesi la cui fonte di energia sarà esterna (elettrica o pneumatica o a CO2); nonostante ciò possono beneficiare di un intervento chirurgico per estendere attivamente il gomito mediante la trasposizione della porzione posteriore del deltoide sul tricipite  (Merle d'Aubignè, Moberg) oppure per abdurre attivamente la spalla con il trasferimento del trapezio sul deltoide (Bateman, Saha).
Gruppo 0
Comprende quei casi in cui il BR e gli estensori ECRB ed ECRL sono deboli, al di sotto del valore 4 della scala di valutazione della forza muscolare adottata dal British Medical Research Council.
Il paziente non è in grado di estendere attivamente il polso contro resistenza.
In questi casi, se il BR è sufficientemente valido, è possibile, trasponendolo sugli estensori radiali del carpo, l'uso di uno splint a cerniera comandato dai movimenti di flesso-estensione del polso. Il risultato di questo intervento migliora se si impedisce la flessione del gomito con una ortesi che mantenga l'articolazione a 90° (il BR agirebbe altrimenti come flessore del gomito e non come estensore del polso) o con la trasposizione della parte posteriore del deltoide sul tricipite. Quest'ultima trasposizione è indicata in tutti i tetraplegici che non riescono ad estendere il gomito contro resistenza e dovrebbe essere eseguita prima degli altri interventi chirurgici.
Tecnica chirurgica
Trasposizione del BR sull' ECRL ed ECRB : incisione a S italica sul lato radiale del terzo medio-prossimale dell'avambraccio (v. fig.7). Si isolano i tendini del BR, dell'ECRL e dell'ECRB (v. fig. 7, A); dopo aver disinserito il BR dal radio (anche il ventre muscolare deve essere isolato per aumentare la sua escursione di 2-3 cm.) si esegue anastomosi tra i tre tendini (v. fig. 7 , B) con una tensione tale da mantenere passivamente il polso a 0° e da non limitare comunque la flessione completa.
Dopo l'intervento si confeziona un gesso d'avambraccio che mantenga il gomito flesso a 90° e il polso dorsiflesso di 45° per 30 gg. Alla rimozione viene iniziata una graduale mobilizzazione attiva; nelle prime 3 settimane viene applicato uno splint con polso esteso durante i periodi di riposo tra le mobilizzazioni.
Con questo intervento viene resa attiva la dorsiflessione del polso; la flessione avviene passivamente per gravità.

Fig.7 , A e B

Trasposizione della parte posteriore del deltoide sul tricipite : attraverso un'incisione curvilinea lungo il margine posteriore del deltoide si isola la parte posteriore del muscolo staccandola dalla sua inserzione omerale (v. fig. 8 , A). Facendo attenzione a non ledere il n. circonflesso, che passa a circa 4-5 cm. dall'acromion, il ventre muscolare del deltoide posteriore viene isolato prossimalmente per aumentarne la escursione. Si isola mediante una incisione curvilinea l'inserzione tricipitale sull'olecrano e a ponte tra la parte posteriore del deltoide e il tendine tricipitale vengono inseriti innesti tendinei prelevati dagli estensori del 2°,3°,4° dito del piede (Moberg) o dalla fascia lata (Hentz). La sutura va fatta in modo tale che esista una certa tensione quando il gomito è in estensione completa ed il braccio è abdotto di 40° (v. fig.8 , B).
Dopo l'intervento viene applicata una gomitiera gessata col gomito flesso di 10° per 40 gg. Alla rimozione viene intrapresa cauta mobilizzazione attiva cercando di non recuperare la flessione del gomito ad una velocità maggiore di 5-10° per settimana per evitare rotture o allungamento degli innesti tendinei. Durante questo periodo, almeno di notte, è utile applicare una valva che mantenga il gomito esteso. Gli esercizi attivi contro resistenza non vanno iniziati prima di 4 mesi dallo intervento.
Fig.8 , A e B

Gruppo 1
I pazienti di questo gruppo presentano un forte BR, in assenza di validi estensori del carpo. In questi casi conviene trasferire il BR sull' ECRB per permettere l'estensione del polso. Se il tricipite fosse molto debole sarebbe utile associare la trasposizione del deltoide posteriore secondo  Moberg (v. gruppo 0).
Si può sfruttare l'effetto tenodesi dei flessori per riuscire ad afferrare gli oggetti estendendo il polso. Per potenziare e rendere più efficace la prensione in questi pazienti sono stati proposti due tipi di interventi : uno, ideato da Moberg, prevede la tenodesi in estensione della interfalangea del pollice, la sezione del legamento anulare alla I MF del pollice, tenodesi del FPL sul radio distale, resezione del retinacolo degli estensori del polso (in questo modo durante l'estensione del polso la falange distale del pollice si porta contro la faccia radiale del dito indice, formando una valida pinza fondamentale); l'altro, ideato da Nickel, Perry e Garrett, prevede l'artrodesi delle interfalangee delle dita indice e medio, artrodesi in abduzione della interfalangea e della metacarpofalangea del pollice, tenodesi del flessore proprio dell'indice e del medio sul radio distale in modo tale che la dorsiflessione del polso porti a contatto i polpastrelli del dito indice, medio e pollice per costituire una presa "a tre punti".
Entrambe le tecniche hanno dato buoni risultati; quella di Moberg sembra comunque più gradita al paziente perché non tende a irrigidire la mano ed il contatto interumano è più piacevole, ed anche al chirurgo in quanto l'intervento è più semplice ed il recupero funzionale più rapido e sicuro.
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Tecnica chirurgica (secondo Moberg)
L'intervento si svolge in 6 fasi {v. fig. 9):
1) trasferimento del BR sull'ECRL ed ECRB (v. quanto detto a pag. *)
2) sezione del legamento anulare del pollice: incisione obliqua sulla faccia volare della falange basale del pollice. Dopo aver isolato e divaricato cautamente i due fasci vascolo-nervosi si seziona longitudinalmente il legamento anulare permettendo al tendine del FPL di fare la corda di violino. Secondo Moberg in questo modo aumenta il braccio di leva del tendine del FPL e perciò migliora la forza di presa (v. fig. 9 , B).
3) tenodesi del tendine del FPL sulla superficie volare del radio: incisione curvilinea sulla parte radiale della piega di flessione del polso; dopo aver isolato e retratto la branca cutanea palmare del n. mediano ed il n. mediano si isola il tendine del FPL, che viene sezionato al passaggio muscolo-tendineo. Si divaricano le fibre del pronatore quadrato e si scolpisce un tunnel nell'osso del radio attraverso il quale si fa passare il tendine, che viene suturato su se stesso. La tensione verrà aggiustata più tardi (v. fig. 9 , B).
4) tenodesi dell'EPL ed EPB sul I metacarpo : lo scopo è di evitare la dorsiflessione della interfalangea del pollice, che si avrebbe quando la sua motilità passiva supera i 30°. Incisione dorsale a S italica sul dorso del I metacarpo ; divaricati i tendini estensori si cruenta il periostio e la superficie ossea e si esegue la tenodesi degli estensori con punti transossei.
5) stabilizzazione dell'interfalangea del pollice mediante filo di Kirschner, che viene infilato all’apice della falange distale in modo da bloccare l'interfalangea in estensione. Un'alternativa può essere la artrodesi dell'interfalangea del pollice (v. fig. 9 , B).
6) sezione del retinacolo degli estensori del polso, allo scopo di aumentare il braccio di leva del BR trasposto sugli estensori radiali del carpo (si perde però parte dell'ampiezza del movimento del polso, e perciò non tutti eseguono questo tempo chirurgico): incisione longitudinale o trasversale a livello del retinacolo degli estensori, che viene isolato e sezionato completamente permettendo che i tendini facciano la corda d
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 15:05


R. John Naranja, Jr, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

Sommario

Le fratture in tre e quattro frammenti sono le lesioni più gravi nello spettro delle fratture della porzione prossimale dell’omero . Nonostante le limitazioni delle tecniche di imaging attualmente disponibili , la scomposizione della frattura resta un principio importante nell’orientare il trattamento . Di conseguenza , si è attribuita un’importanza crescente all’utilizzo dei criteri di Neer nella scelta intraoperatoria . I pazienti con fratture in quattro frammenti , con ingravamento in valgo della testa , dovrebbero essere trattati con riduzione chirurgica e sintesi interna limitate , poiché l’apporto ematico alla testa dell’omero viene conservato meglio , rispetto ad altri tipi di fratture , e la possibilità di osteonecrosi è inferiore . Nel caso delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti , anche l’età fisiologica e la qualità dell’osso aiutano a orientare la scelta di trattamento . Nei pazienti giovani con un osso di buona qualità , si raccomandano i tentativi di preservare la testa omerale , grazie a un trattamento scrupoloso dei tessuti molli e all’uso di impianti di basso profilo per fissare i frammenti di frattura . La sola sintesi verticale con chiodi di Rush , in pazienti con osso di qualità mediocre e in quelli con fratture in quattro frammenti , non è più considerata adeguata e non dovrebbe più essere utilizzata . Per pazienti selezionati , con fratture in tre frammenti e una qualità ossea soddisfacente , possono essere appropriati la sintesi con chiodi di Ender e cerchiaggi . I pazienti anziani e quelli con osso di scarsa qualità presentano un maggior rischio di perdita della riduzione , dopo una riduzione a cielo aperto con sintesi interna , e l’orientamento attuale considera appropriata la emiartroplastica precoce . La ricostruzione tardiva , resa necessaria dalla malconsolidazione e dalla contrattura dei tessuti molli , è tecnicamente difficile e l’esito è meno favorevole . L’esito delle fratture in tre e quattro frammenti dipende dalla capacità del chirurgo di analizzare il tipo di frattura e di eseguire le tecniche appropriate per ripristinare l’anatomia e la funzione . L’uso del cemento per la sintesi protesica e la rigorosa attenzione alla stabilità della tuberosità e alla riduzione anatomica sono due fattori che ottimizzano l’esito . Dopo l’emiartroplastica è stato dimostrato in modo costante un adeguato miglioramento del dolore , mentre il ritorno al movimento e alla funzione è meno prevedibile .

J Am Acad Orthop Surg 2000 ; 8 : 373 - 382

Le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero sono le lesioni più gravi di tale struttura e la valutazione e il trattamento possono essere impegnativi. Tuttavia, un’approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali e un’attenzione scrupolosa a fattori quali il tipo di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le aspettative possono ottimizzare l’esito del trattamento.

Classificazione
Le fratture e le scomposizioni di frattura della porzione prossimale dell’omero costituiscono uno spettro di lesioni che va dalle fratture non scomposte alle lesioni gravi, scomposte in quattro frammenti, del collo anatomico, verticali e da compressione della testa omerale.1,2 Sebbene la classificazione delle fratture della parte prossimale dell’omero sia sotto esame,3-5 essa rimane utile per orientare il trattamento. La classificazione di Neer1,2 si basa sull’anatomia in quattro parti della porzione prossimale dell’omero: la testa omerale, le tuberosità – grande e piccola – e la diafisi prossimale dell’omero. Una parte viene considerata scomposta se è separata dal segmento adiacente per più di 1 cm (Fig. 1) o se è angolata di 45 gradi.
Le fratture scomposte in tre e quattro frammenti alterano in maniera irreversibile la congruità articolare dell’articolazione glenomerale e presentano la più elevata probabilità di interrompere gran parte dell’apporto ematico alla porzione prossimale dell’omero (ovvero, il ramo anteriore dell’arteria circonflessa omerale anteriore).6,7 L’incidenza della osteonecrosi è massima nelle fratture scomposte in quattro frammenti.

Esame radiologico
Sebbene le indicazioni assolute per il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero rimangano controverse, il trattamento è determinato in primo luogo dall’esame radiografico e mediante TC della parte prossimale dell’omero e quindi dalla valutazione della lesione secondo la classificazione di Neer.1,2 Per una valutazione iniziale di una frattura della porzione prossimale dell’omero in tutti i pazienti sono necessarie una proiezione anteroposteriore (AP) della spalla nel piano della scapola (Fig. 2, A), una proiezione laterale della scapola (proiezione a Y) e una proiezione ascellare in posizione supina (Fig. 2, B). Se il grado di scomposizione della testa omerale o dei frammenti della tuberosità è incerto, si esegue una TC assiale con sezioni di 2 mm. Esami di buona qualità che dimostrino una scomposizione di 1 cm o più danno un’indicazione forte per il trattamento chirurgico. In caso di scomposizione delle fratture in tre e quattro frammenti, la determinazione finale della configurazione della frattura e del miglior metodo di sintesi viene spesso operata al momento dell’intervento. Pertanto, è necessario avere a disposizione più di un metodo di sintesi al momento dell’intervento.

Scelta del trattamento
Le opzioni per il trattamento delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero comprendono il trattamento incruento, la riduzione a cielo aperto con sintesi interna e l’emiartroplastica. La scelta del trattamento è guidata dallo schema di frattura, dall’età del paziente, dalla comorbilità e dalla qualità ossea (Fig. 3).
Sebbene il numero degli studi che confrontano il trattamento incruento e l’emiartroplastica nella terapia delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero sia ridotto, si ritiene che i risultati del trattamento incruento siano inferiori. Nel 1970, Neer2 ha confrontato i risultati di diversi trattamenti acuti per le fratture in tre e quattro frammenti della parte prossimale dell’omero. Trentanove pazienti con fratture in tre frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Secondo i criteri di Neer, solo in tre pazienti si otteneva un risultato soddisfacente. Anche trentotto pazienti con fratture in quattro frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Nessuno di questi pazienti mostrava un risultato soddisfacente. In entrambi i gruppi, gli scarsi risultati erano dovuti a riduzione inadeguata, pseudoartrosi, consolidamento non corretto invalidante, riassorbimento della testa omerale e/o osteonecrosi. Altre complicanze comprendevano un deficit neurologico secondario ai tentativi ripetuti di riduzione incruenta e lo sviluppo di ossificazione eterotopica. Neer concludeva che il trattamento incruento era inadeguato per i pazienti attivi.
In un successivo studio prospettico, Stableforth8 esaminava 32 pazienti, randomizzati per essere sottoposti o a una sostituzione protesica (16 pazienti) o al trattamento incruento (16 pazienti). Un altro gruppo di 17 pazienti con fratture poco scomposte, trattate con metodo incruento, veniva utilizzato come controllo. I pazienti con fratture scomposte trattati in modo incruento presentavano risultati globali insoddisfacenti. Solo 1 paziente era in grado di sollevare il braccio trattato oltre i 90 gradi e 9 pazienti su 16 lamentavano un dolore costante. Da notare, il fatto che la percentuale di risultati soddisfacenti, nei pazienti trattati con una protesi, era simile a quella nei pazienti con fratture scarsamente scomposte, trattate in modo incruento. Pertanto, il trattamento incruento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti è indicato solo quando i pazienti non sono in grado di affrontare un intervento per motivi medici (ad es., i pazienti che presentano un maggior rischio di complicanze, a causa di condizioni concomitanti a carico del sistema cardiaco, polmonare, renale o altro).
Nel 1991, Jakob et al.9 hanno sottolineato le caratteristiche anatomiche della frattura in quattro frammenti ingravata in valgo della porzione prossimale dell’omero. Un frammento di testa ingravato in valgo è la caratteristica distintiva di tale schema di frattura, importante perché l’incidenza dell’osteonecrosi è inferiore rispetto ad altre fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Nello studio, sia la riduzione incruenta, sia la riduzione chirurgica con sintesi interna limitate portavano a un 74% di esito soddisfacente. Gli autori hanno suggerito che le fratture ingravate in valgo causavano una minore interruzione all’apporto sanguigno della parte prossimale dell’omero.

Riduzione chirurgica e sintesi interna
Resch et al.10 hanno valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della minima sintesi interna di fratture in quattro frammenti ingravate in valgo, senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale. Essi hanno sottolineato che nelle fratture in quattro frammenti senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale, il periostio lungo la porzione mediale del collo e della testa dell’omero dovrebbe essere intatto, proteggendo così il segmento articolare dall’osteonecrosi. Essi hanno eseguito una riduzione a cielo aperto limitata con sintesi interna su 22 pazienti (età media, 52 anni; variabilità, da 26 a 65 anni).
Nella tecnica descritta da Resch et al.,10 la porzione periostale mediale dei tessuti molli viene conservata, il segmento di testa viene sollevato in posizione anatomica, l’innesto osseo viene posto sotto la testa e le tuberosità sono sistemate tra la testa e la diafisi, sostenendo pertanto il segmento di testa in una posizione ridotta (Fig. 4). La sintesi è stata ottenuta con suture intraossee e viti interframmentarie e/o fili di Kirschner inseriti per via percutanea (Fig. 5).
Su 22 pazienti nello studio di Resch et al.,10 20 non hanno dimostrato alcun segno radiografico di osteonecrosi a un intervallo medio di follow-up di 36 mesi (minimo, 18 mesi). Nel complesso, i risultati clinici sono stati eccellenti, soprattutto quando veniva conseguita e mantenuta la riduzione anatomica (12 su 22 pazienti).
Questi reperti suggeriscono che la dissezione limitata, combinata con la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna, è il trattamento appropriato per i pazienti con fratture in quattro frammenti con incuneamento in valgo, senza dislocazione laterale della diafisi omerale. Tuttavia, le decisioni riguardanti il metodo di trattamento si dovrebbero basare sul grado di osteoporosi e sull’età e il livello di attività del paziente. Nei pazienti anziani, con minori esigenze fisiche e osteoporosi significativa, l’emiartroplastica può essere un’opzione migliore.
Le indicazioni per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, non ingravate in valgo, dipendono dall’età fisiologica e dalla qualità dell’osso. Gerber et al.11 hanno dimostrato che, quando si verificava un’osteonecrosi nella sede di guarigione anatomica delle tuberosità, i risultati clinici erano soddisfacenti a un intervallo medio di follow-up di 7,5 anni.11 Ciò suggerisce che i pazienti giovani, con osso di buona qualità, possono trarre beneficio da una riduzione a cielo aperto con sintesi interna, purché si riesca a ottenere e a mantenere una sintesi anatomica sicura dei frammenti. Ciò è specialmente vero in caso di fratture in tre frammenti della parte prossimale dell’omero.
Le tecniche per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna comprendono l’uso di placche e viti, sintesi con chiodi endomidollari (sintesi verticale) e sintesi verticale associata a impianti con cerchiaggi. La descrizione di Neer di una riduzione a cielo aperto per le fratture in tre frammenti suggeriva che l’esito dipendeva in larga misura dalla tecnica del chirurgo.5 L’uso della sintesi isolata verticale, ad esempio con i chiodi di Rush, era associato a incapacità di trattenere le tuberosità, migrazione prossimale dei chiodi e problemi di conflitto. La sintesi con filo metallico e la riparazione della cuffia offrivano una stabilizzazione più costante per le fratture in tre frammenti. Nel complesso, 11 delle 30 fratture in tre frammenti di quella serie avevano un risultato insoddisfacente, con il verificarsi di “errori tecnici” in 7 pazienti. Le fratture in quattro frammenti trattate con riduzione a cielo aperto andavano costantemente incontro a fallimento, più comunemente in conseguenza di una osteonecrosi. Questo induceva Neer a raccomandare la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture a tre frammenti e l’artroplastica protesica per le strutture scomposte a quattro frammenti. L’uso della sola sintesi verticale è inadeguato per tali fratture e non è più raccomandato.
L’uso della sintesi verticale, ad esempio con chiodi di Ender associati a suture intraossee o sintesi per mezzo di fili metallici delle tuberosità e della cuffia dei rotatori, si è dimostrato efficace per le fratture in tre frammenti in presenza di osso di qualità soddisfacente. Cuomo et al.12 hanno dimostrato che questo metodo di trattamento può conseguire risultati clinici accettabili. Una modifica di tale impianto, utilizzando fili di Kirschner e cerchiaggi, veniva usata da Darder et al.,13 con risultati da soddisfacenti a ottimi in 21 pazienti su 35. Risultati meno favorevoli si sono ottenuti nei pazienti anziani con osso di qualità mediocre e in pazienti con fratture-lussazione.
Recenti ricerche biomeccaniche su cadaveri confermano una sintesi superiore nelle spalle sollecitate in torsione, utilizzando chiodi di Ender, con un cerchiaggio a otto.14 Koval et al.15 hanno trovato che la sintesi mediante placca e viti è la più stabile dal punto di vista biomeccanico. Le tecniche più deboli comportavano l’uso della sola fascia in tensione, o con fili metallici oppure con suture non riassorbibili. In uno studio,16 l’uso del solo cerchiaggio portava a una percentuale di perdita di sintesi del 27%.
In un’analisi del trattamento chirurgico di fratture gravi della porzione prossimale dell’omero, per mezzo di una placca a T, Paavolainen et al.17 hanno confermato i reperti di Neer e hanno osservato che “valeva la pena di provare” la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture in tre frammenti, mentre questa era destinata all’insuccesso nelle fratture a quattro frammenti. La tecnica chirurgica rigorosa è essenziale per un buon risultato, dal momento che i fallimenti riferiti erano dovuti a conflitto derivante dal posizionamento prossimale della placca.17,18
Lee e Hansen19 hanno valutato l’incidenza dell’osteonecrosi posttraumatica in fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. In 19 pazienti, con un intervallo medio di follow-up di 2 anni, non sono stati riportati casi di osteonecrosi. Pertanto, gli autori sostenevano una riduzione precoce a cielo aperto e una sintesi interna, anziché una sostituzione protesica primaria. Essi hanno affermato che, sebbene in alcuni casi la testa dell’omero sviluppi, con questa lesione, un’osteonecrosi precoce, nella maggior parte viene rapidamente rivascolarizzata grazie a fenomeni di sostituzione progressiva. Va notato che alcuni dei pazienti dello studio avevano un periodo di follow-up inferiore a 1 anno, mentre la presenza e la progressione dell’osteonecrosi possono impiegare fino a 2 anni per essere rilevate radiograficamente. I risultati mediocri nel trattamento di queste lesioni derivavano da alterata consolidazione e lesione alla cuffia dei rotatori.
Più recentemente, Esser20 ha valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna in 26 pazienti con fratture in tre e quattro frammenti e un intervallo medio di follow-up di 6 anni. Per la sintesi è stata usata una placca trilobata modificata. Tutte le fratture si sono consolidate e non vi sono stati casi di osteonecrosi. L’età media dei pazienti era di 55 anni e tutti avevano una buona qualità ossea. L’autore ha attribuito i buoni risultati a due fattori: la selezione dei pazienti (giovane età e buona qualità ossea) e la tecnica chirurgica (esposizione limitata, attenta dissezione dei tessuti molli, uso di viti piccole da spongiosa e sistemazione della placca in posizione alta sulla testa dell’omero evitando problemi di conflitto). L’autore ha concluso che la riduzione aperta e la sintesi interna dovrebbero essere il trattamento iniziale delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale del femore, mentre la sostituzione protesica primaria dovrebbe essere riservata per le fratture in quattro frammenti nei pazienti anziani con ossa osteopeniche e per qualunque paziente con una qualità ossea mediocre.
Questi reperti sono stati corroborati da Savoie et al.,21 che hanno conseguito anche buoni risultati con il trattamento delle fratture in tre frammenti, per mezzo di placche e viti. L’età media dei pazienti nelle loro serie era di 47 anni. La maggior parte delle fratture era il risultato di un trauma ad alta energia.

Emiartroplastica
Indicazioni e risultati
Le indicazioni relative per l’emiartroplastica nel trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero si sono sviluppate da un’attenta analisi dei risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna di queste lesioni. La sintesi dei frammenti della frattura in un osso osteoporotico può essere spesso poco sicura. Pertanto, i pazienti anziani con fratture scomposte e qualità ossea mediocre sono i candidati primari per la sostituzione emiprotesica. Fin dal 1955, Neer ha suggerito che si può prevedere una buona risoluzione del dolore, utilizzando dispositivi in vitallium non cementati per una emiartroplastica, in pazienti con fratture della porzione prossimale dell’omero o fratture-lussazioni.22,23 L’articolarità, tuttavia, era meno prevedibile, poiché solo alcuni pazienti nella sua serie avevano una normale articolarità della spalla.
Un dibattito significativo ha riguardato i meriti relativi della ricostruzione acuta e tardiva. In discussione vi è la premessa che l’emiartroplastica tardiva rimane una possibile opzione di salvataggio, se il trattamento primario della frattura scomposta in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero fallisce. Tuttavia, diversi ricercatori hanno notato che la revisione in emiartroplastica è impegnativa dal punto di vista tecnico e hanno riferito che i risultati erano inferiori rispetto a quelli ottenuti con un’emiartroplastica primaria.
Tanner e Cofield24 hanno trattato 43 pazienti con frattura o lussazione di frattura della parte prossimale dell’omero con un’artroplastica protesica. I pazienti erano divisi in due gruppi: quelli trattati in fase acuta e quelli trattati successivamente. Sedici pazienti venivano sottoposti ad artroplastica primaria e 27 venivano trattati per problemi cronici postfrattura. In entrambi i gruppi veniva conseguito un sollievo dal dolore. L’arco di movimento era in media di 101 gradi di abduzione attiva nel gruppo trattato in fase acuta e 112 gradi nel gruppo con problemi cronici. Le complicanze correlate alle fratture trattate in fase acuta sorgevano da problemi di guarigione della tuberosità e da cedimento della cuffia dei rotatori. I pazienti trattati per problemi cronici postfrattura avevano una percentuale più elevata di complicanze, dovute a fattori legati alla difficoltà chirurgica, alla cicatrizzazione e all’alterazione anatomica. Gli autori hanno concluso che, sebbene ci si possa regolarmente aspettare una risoluzione del dolore in entrambi i gruppi, l’intervento chirurgico precoce minimizza le complicanze e migliora la funzione.
Frich et al.25 hanno confrontato i risultati dell’artroplastica di spalla, come trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero, sia in fase acuta sia in fase cronica. I punteggi relativi al dolore erano regolarmente migliori nel gruppo acuto. Tuttavia, i punteggi della funzione, basati sulla capacità di eseguire 10 abituali attività giornaliere e sull’ambito medio di elevazione attiva non differivano in modo significativo. Va notato il fatto che il fallimento dell’osteosintesi iniziale nei pazienti con fratture acute riduceva la possibilità di un buon risultato dell’emiartroplastica di revisione.
In un altro studio che ha valutato solo la ricostruzione tardiva, Dines et al.26 hanno studiato le modificazioni croniche posttraumatiche nella porzione prossimale dell’omero in 20 pazienti trattati con artroplastica della spalla. Il punteggio medio Hospital for Special Surgery della spalla, a un follow-up medio di 33 mesi, era di 79,7, che rappresenta un risultato “buono”. Gli autori hanno trovato che tali ricostruzioni erano procedure impegnative, che richiedevano un’appropriata selezione dei pazienti, un’estesa valutazione preoperatoria, una rigorosa attenzione al dettaglio chirurgico e una riabilitazione postoperatoria sotto supervisione. I pazienti con meno di 70 anni e quelli non sottoposti a osteotomia della tuberosità avevano risultati migliori. Il disegno modulare era vantaggioso per facilitare il bilanciamento dei tessuti molli.
In un altro studio, che ha valutato i risultati dell’artroplastica della spalla dopo il fallimento del trattamento iniziale delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, Norris et al.27 hanno trovato che l’artroplastica protesica riduceva il dolore della spalla in 22 su 23 pazienti (96%). Il 53% era in grado di compiere attività a livello della spalla o al di sopra, dopo la ricostruzione protesica, rispetto a una percentuale del 15%, prima di tale ricostruzione. Gli Autori hanno concluso che la ricostruzione tardiva era una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico e che i risultati non erano buoni come quelli ottenuti con l’artroplastica acuta della spalla per le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Nondimeno, l’artroplastica protesica tardiva resta una possibilità se il trattamento primario fallisce.
Goldman et al.28 hanno valutato i risultati funzionali in 26 pazienti trattati con emiartroplastica per fratture acute in tre e quattro frammenti. Diciannove pazienti (il 73%) hanno riferito un dolore moderato o nessun dolore nella fase postoperatoria, a un intervallo medio di follow-up di 30 mesi (variabilità, da 12 a 66 mesi). L’elevazione attiva in avanti era in media di 107 gradi. Diciannove pazienti hanno riferito anche difficoltà nelle risposte ad almeno 3 delle 15 domande dell’American Shoulder and Elbow Functional Questionnaire (Questionario funzionale americano su spalla e gomito). Sebbene i punteggi sul dolore dei pazienti indicassero un esito generalmente buono, la maggior parte dei pazienti aveva una qualche perdita funzionale, dovuta a rigidità postoperatoria.
Una serie di altre variabili può influenzare l’esito finale dopo il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero con emiartroplastica; tra queste il metodo di misurazione dell’esito, l’iniziale schema di frattura (o l’interpretazione dell’iniziale schema di frattura), la tecnica chirurgica e la riabilitazione postoperatoria. Altri ricercatori indipendenti hanno osservato reperti simili a quelli di Neer, riguardo al costante sollievo dal dolore dopo una emiartroplastica, ma il recupero dell’articolarità dimostrato era meno notevole.28-33 I fattori che contribuiscono a un risultato favorevole comprendono un’età più giovane,28,29,34 il sesso maschile,28 il tipo di frattura (ovvero, in tre frammenti anziché in quattro frammenti),28 un’adeguata riparazione della cuffia dei rotatori o ricostruzione della tuberosità,28-30,33,35 l’uso del cemento,29,30,35 una riabilitazione e una compliance postoperatorie sufficienti.24,28-30,33,35 Alcuni di questi fattori sono intercorrelati. I pazienti più anziani, con livelli più limitati di attività possono essere meno propensi a continuare un programma di riabilitazione lungo e rigoroso. I pazienti con fratture in tre frammenti hanno anche una tuberosità intatta, che può essere sottoposta a osteotomia di precisione per conservare l’osso, permettendo così una migliore guarigione della tuberosità.
Anche l’uso degli impianti modulari può influenzare in modo favorevole i risultati, dopo un’emiartroplastica. Il disegno modulare consente un migliore tensionamento dei tessuti molli e rende più facile la revisione, se necessaria. Nel 1992, Moeckel et al.34 hanno valutato i risultati dell’emiartroplastica modulare cementata per le fratture acute della pozione prossimale dell’omero in 22 pazienti, a un intervallo medio di follow-up di 36 mesi. Venti pazienti hanno ottenuto un adeguato sollievo dal dolore, con articolarità media di 119 gradi di flessione in avanti, 40 gradi di rotazione esterna e rotazione interna fino alla dodicesima vertebra toracica. Tuttavia, fino ad oggi non vi sono studi randomizzati che confrontino la sostituzione protesica modulare e non modulare dopo le fratture della porzione prossimale dell’omero.
Il ruolo dell’artroplastica totale della spalla sembra limitato ai pazienti anziani, con preesistente dolore alla spalla e artrite glenomerale, che subiscono fratture in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Non esistono risultati a lungo termine per questa sottoserie di pazienti.
Tecnica
L’emiartroplastica protesica per il trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero è una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico. Il risultato chirurgico a lungo termine dipende dalla tecnica chirurgica e dalla riabilitazione postoperatoria. Gli obiettivi della ricostruzione protesica sono 1) sostituzione del frammento articolare della testa dell’omero, 2) fissazione stabile e sicura della componente protesica, 3) ripristino della lunghezza omerale e della versione della testa, 4) riduzione stabile e anatomica della piccola e grande tuberosità, per conseguire infine una consolidazione ossea e 5) ripristino funzionale e anatomico del meccanismo della cuffia dei rotatori (Fig. 6). Il conseguimento di questi obiettivi chirurgici consente alla riabilitazione precoce progressiva di aiutare a ripristinare la mobilità e la forza della spalla.
L’esposizione chirurgica è facilitata da una via di accesso deltopettorale lunga. Il release della metà superiore dell’inserzione del grande pettorale e del legamento coracoacromiale dalla sua inserzione coracoidea, aumenta ulteriormente l’esposizione. Si deve tenere presente, tuttavia, il ruolo che il legamento coracoacromiale svolge come limite superiore. Se il meccanismo della cuffia dei rotatori è carente, si raccomanda la conservazione del legamento o la riparazione del legamento sezionato. Altre opzioni per aumentare l’esposizione comprendono il release parziale dell’origine del deltoide, indicato raramente per il trattamento della frattura in fase acuta.
L’identificazione del solco bicipitale e del capo lungo del bicipite è utile per localizzare le tuberosità – grande e piccola – fratturate. Le fratture in quattro frammenti si verificano generalmente in corrispondenza della grande tuberosità, in posizione immediatamente laterale al solco bicipitale.
La ricostruzione della porzione prossimale dell’omero comprende il ripristino della tensione dei tessuti molli attraverso il bilanciamento dei tessuti molli e l’appropriato posizionamento dell’impianto. Il chirurgo può controllare il posizionamento dell’impianto attraverso la manipolazione delle variabili relative alla versione, all’altezza e “offset” laterale, spesso utilizzando degli impianti modulari.
L’altezza omerale può essere giudicata dall’altezza dei frammenti della tuberosità, quando si esegue una riduzione di prova. Questa tecnica richiede che la componente di prova sia sistemata fermamente nella diafisi omerale, in modo che non ruoti o non cambi posizione, all’interno del canale omerale. Questo si può ottenere mediante l’uso di una pinza extramidollare (Fig. 7) o sistemando una compressa di garza di circa 9x20 cm attorno allo stelo, prima dell’inserimento nel canale. La testa protesica viene quindi ridotta nella fossa glenoidea. Per mantenere le tuberosità attorno alla porzione prossimale dello stelo vengono utilizzate suture su trazione nella grande e piccola tuberosità. Quando le tuberosità hanno conseguito la riduzione anatomica, la testa omerale protesica dovrebbe trovarsi all’incirca da 5 a 8 mm sopra la parte superiore della grande tuberosità. La porzione prossimale della tuberosità si trova sotto la superficie posteriore della testa protesica e la porzione distale della tuberosità dovrebbe essere in posizione di riduzione anatomica contro la porzione laterale della diafisi omerale (Fig. 8). Se questi criteri non sono soddisfatti, la posizione dello stelo viene aggiustata e la riduzione di prova viene ripetuta. Uno scanogramma dell’omero intatto controlaterale e una misurazione preoperatoria della lunghezza dell’omero dagli epicondili fino all’apice della testa possono essere utili se è disponibile un misuratore intraoperatorio per valutare la lunghezza del complesso omero-testa trattato.
Sono stati descritti numerosi metodi per il ripristino della retroversione della testa omerale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si faceva riferimento all’emiartroplastica per curare l’artrite, piuttosto che le fratture della porzione prossimale dell’omero. Malgrado ciò, se è possibile identificare il bicipite e il solco bicipitale (ad es., in una frattura in tre frammenti), questo può fornire un punto di riferimento per la sistemazione dell’aletta laterale della protesi. Gli Autori di uno studio su cadavere hanno misurato il rapporto tra l’aletta laterale della protesi e il solco bicipitale e hanno osservato che la retroversione poteva essere riprodotta sistemando l’aletta laterale in posizione posteriore di 30 gradi, rispetto al margine posteriore del solco bicipitale.36 Tuttavia, questo metodo non è affidabile nella sostituzione protesica per le fratture. Un’altra opzione è quella di palpare gli epicondili della porzione distale dell’omero e di posizionare braccio e avambraccio a 35 gradi di rotazione esterna, rispetto alla parte posteriore della testa omerale protesica, per stabilire la giusta versione.
La cementazione della protesi è consigliata in tutti i casi. Questa tecnica fornisce immediata stabilità e riduce l’incidenza dello scollamento protesico.
La sintesi della tuberosità è essenziale per un esito favorevole. Si raccomandano suture robuste non riassorbibili. Le suture vengono passate in fori praticati attraverso la metafisi prossimale dell’omero e fatte ripassare all’indietro descrivendo un otto, attraverso la porzione tendinea della cuffia dei rotatori all’interfaccia osso-tendine. Un innesto osseo dalla testa omerale è utilizzato per colmare la distanza tra le tuberosità e il resto dell’omero. Le tuberosità dovrebbero essere posizionate sotto la parte superiore della componente cefalica dell’omero per evitare il conflitto. Si può ottenere un’ulteriore stabilizzazione della tuberosità tramite la chiusura dell’intervallo dei rotatori, come pure tramite suture intraossee tra le tuberosità. La stabilità dell’impianto deve essere confermata da una valutazione intraoperatoria dell’articolarità.
Una prassi raccomandata è quella di praticare un release dell’origine del capo lungo del tendine bicipitale e di eseguire una tenodesi verso la porzione prossimale dell’omero. Il capo lungo del bicipite viene di solito tenodesizzato funzionalmente all’interno del solco bicipitale, per mezzo di suture, utilizzate per assicurare le tuberosità che attraversano il solco bicipitale. Se il capo lungo del bicipite non viene rilasciato dalla sua origine, la porzione intrarticolare è bloccata e il tendine non si muove all’interno del solco. Se la lunghezza intrarticolare del capo lungo del bicipite è accorciata, limiterà la rotazione esterna.37 Il release dell’origine del bicipite, la resezione della porzione intrarticolare del bicipite e quindi la tenodesi del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale prevengono tale restrizione del movimento. Il bilanciamento finale intraoperatorio dei tessuti molli può essere controllato mobilizzando la spalla e valutando la sovrapposizione anteriormente e posteriormente rispetto alla glena.
Riabilitazione postoperatoria
La riabilitazione postoperatoria viene iniziata il giorno dell’intervento ed è facilitata dall’uso di un blocco intrascalenico. Il braccio del paziente viene tolto dalla fascia a fionda e si inizia un delicato esercizio di articolarità del gomito, della mano e del polso. La flessione passiva in avanti nel piano della scapola viene consentita fino a 90 gradi circa. Il primo giorno dopo l’intervento si istruisce il paziente nella flessione assistita in avanti del braccio – sia attiva sia passiva – con l’uso dell’arto opposto, di un bastone per gli esercizi o di una carrucola. Il secondo giorno postoperatorio si istruisce il paziente nell’uso di un bastone per esercizi di estensione e moderata extrarotazione.
Il paziente viene dimesso dall’ospedale quando è indipendente nell’esecuzione del programma di esercizi e può raggiungere una flessione passiva anteriore di 100-120 gradi. Questo si ottiene in genere entro il quarto giorno dopo l’intervento. Se non si ottiene questo risultato, evento molto raro, il paziente viene comunque dimesso e la terapia viene continuata su base ambulatoriale. Si raccomanda al paziente di usare la fascia a fionda secondo necessità, ma si incoraggia anche a liberare regolarmente il braccio per eseguire gli esercizi diverse volte al giorno e di usare la mano, il gomito e il polso per semplici attività ad altezza della vita. Attività come allungarsi verso un oggetto, spingerlo e tirarlo sono scoraggiate per diverse settimane.
Sei settimane circa dopo l’intervento, se vi è un’evidenza clinica e radiologica di consolidamento delle tuberosità, il paziente può iniziare un programma di rinforzo isometrico submassimale del deltoide e della cuffia dei rotatori, oltre agli esercizi isotonici di controresistenza progressiva con un peso leggero o con un elastico con un’articolarità che non evochi conflitto. La progressione del programma di riabilitazione dipende dall’età e dal livello di attività del paziente e richiede spesso da 9 a 12 mesi per raggiungere il livello massimo di miglioramento.
Complicanze
A partire dalla descrizione classica di Neer della ricostruzione protesica per le fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, una serie di ricercatori ha riferito complicanze, con riferimento ai tempi della ricostruzione. La ricostruzione acuta sembra che si associ a complicanze correlate soprattutto alla tecnica chirurgica.5,24,30,34,35,38,39 Bigliani et al.38 hanno valutato 29 insuccessi di emiartroplastica acuta per fratture scomposte della porzione prossimale dell’omero. Tutti i pazienti erano insoddisfatti dei risultati conseguiti. Essi avevano un dolore da moderato a marcato e una media di elevazione attiva in avanti di 57 gradi. La causa più comune di insuccesso era il distacco della grande tuberosità. Lo scollamento della protesi omerale si verificava in 13 casi; in 11 casi, la protesi non era stata cementata. Due protesi cementate si erano infettate. Nel 30% dei casi veniva trovata una lesione nervosa, come confermato da studi elettromiografici. Nel 23% dei casi erano presenti erosione della glena e posizionamento insoddisfacente della componente omerale. Lussazione, osso eterotopico e infezione profonda erano la causa del 16% degli insuccessi.
Al contrario, la ricostruzione protesica tardiva sembra essere associata a complicanze correlate alla cicatrizzazione e all’alterazione anatomica, dopo tentativi iniziali di riduzione a cielo aperto e di sintesi interna. In diversi studi, che confrontano direttamente le complicanze della ricostruzione acuta e di quella tardiva, la ricostruzione tardiva era più difficoltosa, a causa di una cattiva qualità della cuffia dei rotatori,24,25 che portava a instabilità o sublussazione secondarie della spalla. La difficoltà di esposizione e l’assenza dei normali punti di riferimento anatomici in queste ricostruzioni contribuiscono ulteriormente a complicanze quali la paralisi nervosa e la frattura dell’omero.24,26,27

Riassunto
Le fratture a tre e quattro segmenti della porzione prossimale dell’omero sono lesioni difficili da valutare e trattare. Nonostante ciò è stato ideato un algoritmo di trattamento. Le valutazioni preoperatoria e intraoperatoria devono considerare lo schema di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le sue aspettative. Una approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali è essenziale per raggiungere risultati chirurgici ottimali. Le fratture a quattro frammenti ingravate in valgo possono essere trattate con una dissezione minima e osteosintesi. Nelle fratture non ingravate in valgo, età e qualità ossea determinano il successivo trattamento. I pazienti giovani con buona qualità ossea possono trarre beneficio da tentativi di conservare l’anatomia originaria con una riduzione a cielo aperto e sintesi interna. I pazienti anziani e con qualità ossea mediocre vengono trattati meglio con un’emiartroplastica precoce. Coloro i quali non sono in grado, per ragioni mediche, di affrontare le difficoltà dell’intervento o della riabilitazione, possono essere trattati per via incruenta. Le complicanze postoperatorie sono minimizzate da un programma di riabilitazione attentamente supervisionato e da una ricostruzione precoce. Futuri progressi nel disegno degli impianti, che riproducano da vicino l’architettura normale della porzione prossimale dell’omero, possono ulteriormente migliorare gli esiti clinici.
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 15:01



Richard Illgen II, MD e Harry E. Rubash, MD

Sommario
La fissazione ottimale della componente acetabolare , nell’artroplastica totale d’anca primaria , rimane una questione controversa . Gli studi con follow - up a lungo termine mostrano che si verificano tassi significativi di scollamento con le componenti acetabolari cementate e che tali problemi persistono nonostante i tentativi di migliorare le tecniche di cementazione . Le componenti acetabolari non cementate , che fanno affidamento sulla fissazione biologica , possono presentare tassi più bassi di scollamento radiografico dopo 10 anni , rispetto alle componenti acetabolari cementate . Sebbene dopo 10 anni i tassi di revisione per entrambi i tipi di stabilizzazione siano in gran parte equivalenti , la migliore performance radiografica delle componenti acetabolari non cementate dopo 10 anni suggerisce che la stabilizzazione biologica mediante l’osteointegrazione possa fornire una sopravvivenza dell’impianto più duratura a lungo termine rispetto a quella cementata . L’osteolisi è l’ostacolo maggiore alla sopravvivenza a lungo termine della componente acetabolare . Le potenziali scelte future che possono inibire l’osteolisi sono la diminuzione del riassorbimento osseo , causata dalla reazione da corpo estraneo stimolata dai detriti , attraverso l’utilizzo di medicamenti ; la diminuzione del numero di particelle generate dall’utilizzo di superfici di supporto alternative ; e il miglioramento dell’ingrowth osseo , in particolare attraverso l’uso dei fattori di crescita e con il miglioramento del design e dei materiali per gli impianti .

J Am Acad Orthop Surg 2002;10:43-56

Breve sintesi storica
Stabilizzazione con cemento della componente acetabolare
Il metodo ideale per ottenere la fissazione ottimale della componente acetabolare nell’artroplastica totale d’anca primaria (PTA) è una questione controversa.1-6 Charnley ha scelto il cemento in polimetilmetacrilato per fornire la stabilità meccanica dell’acetabolo nel suo modello di PTA a basso attrito.1 Questa è stata la principale tecnica di stabilizzazione per circa 20 anni. I risultati clinici iniziali sono stati eccellenti per 10 anni, ma il follow-up dopo 20 anni ha rivelato percentuali crescenti di segni radiografici di scollamento e di revisione (Tab.1).7-14
Uno degli argomenti centrali che riguardano l’utilizzo della fissazione con cemento della componente acetabolare implica il significato clinico dei segni radiografici dello scollamento. Hodgkinson et al.15 hanno rilevato una correlazione definita tra una linea continua radiotrasparente e lo scollamento della componente confermate al momento della revisione chirurgica. Tuttavia, non è stato determinato se le elevate percentuali dei segni radiografici di scollamento alla fine indichino la necessità di revisione della componente. Alcuni autori hanno rilevato che l’aspetto radiografico dell’interfaccia osso-cemento a livello della componente acetabolare non è in relazione con i risultati clinici.10 Chiaramente, anche a un follow-up di 20 anni non tutti i cotili protesici che appaiono radiograficamente scollati richiedono la revisione (Tab.1).
Sebbene non vi sia una correlazione diretta tra la prova radiografica di scollamento e la necessità di revisione, i tassi di revisione continuano ad aumentare per gli impianti acetabolari cementati, con l’incremento del follow-up7-14 (Tab.1). Al momento, la stabilizzazione cementata dell’acetabolo è la più adatta per l’utilizzo nella PTA primaria in pazienti anziani, senza artrite reumatoide, protrusione o displasia congenita dell’anca.6
Riconoscendo i vantaggi e i limiti della stabilizzazione cementata, gli studiosi hanno tentato di migliorare i risultati clinici perfezionando le tecniche di cementazione. Sebbene tale approccio abbia migliorato la stabilizzazione e la sopravvivenza della componente femorale, non sono stati dimostrati miglioramenti simili nel risultato riguardo alla stabilizzazione dell’acetabolo.10 Le percentuali delle revisioni degli impianti cementati vanno dal 9 al 17% dopo 15-20 anni7,10-12,14 (Tab.1), sono stati fatti tentativi per migliorare la stabilizzazione dell’acetabolo con altri mezzi, comprese le componenti con “metal back” (con inserto metallico sulla superficie convessa), filettate, con superfici porose, che favoriscono l’osteointegrazione, e agenti osteoinduttivi.
Componenti acetabolari cementate con metal back
Le componenti acetabolari cementate con “metal back” fornivano i vantaggi teorici di un rivestimento modulare, di un maggiore spessore del cemento e della diminuzione dei picchi di sollecitazione a livello dell’interfaccia protesi-cemento-osso.16 Purtroppo, tali componenti cementate con “metal back” avevano percentuali di revisione anche più elevate in alcuni studi rispetto ai cotili cementati standard in polietilene (43% contro 17%, rispettivamente, dopo 18 anni)10 (Tab.1 e 2). Le possibili spiegazioni per queste elevate percentuali di insuccesso comprendevano l’utilizzo delle componenti con “metal back” nella popolazione più giovane e attiva e il numero limitato di dimensioni disponibili per l’impianto. Tuttavia, non sono disponibili studi relativi all’età che confrontino direttamente le componenti con “metal back” con quelle standard cementate in polietilene. Nondimeno, tali elevate percentuali di insuccesso hanno stimolato gli studiosi a migliorare i metodi di stabilizzazione della componente acetabolare.
Componenti acetabolari filettate ( rivestimento non poroso )
Il concetto di “malattia da cemento” si è sviluppato per spiegare la perdita di stabilizzazione delle componenti cementate. Gli studiosi hanno ritenuto che il cemento rappresentasse l’ostacolo maggiore alla fissazione a lungo termine e si è tentato di eliminare l’uso del polimetilmetacrilato nella speranza di limitare lo scollamento asettico. Svariati modelli protesici hanno eliminato il cemento utilizzando la filettatura per la stabilizzazione dell’acetabolo17-20 (Fig.1). La maggioranza di tali modelli era costituita da impianti con rivestimento non poroso, che facevano affidamento sulla stabilizzazione meccanica tra l’osso acetabolare e il filetto dell’impianto (in polietilene, ceramica, titanio o cromo-cobalto) sia per la stabilità iniziale sia per quella a lungo termine.
Numerosi studi hanno dimostrato che questi modelli a rivestimento non poroso filettati hanno risultati inizialmente soddisfacenti, ma percentuali elevate di revisione precoce non accettabili (4-29% a follow-up medio di 3,5-4,5 anni)17-19 (Tab.3). Tali cotili filettati e non porosi non hanno avuto successo per almeno cinque ragioni: 1) fissazione iniziale meno stabile, con minore forza di trazione rispetto ai cotili emisferici a press-fit fissati con viti;21,22 2) minor superficie a contatto con l’osso ospite (in media il 9%2 ); 3) elevate sollecitazioni di contatto a livello dell’interfaccia osso ospite che può causare una necrosi ossea, il riassorbimento osseo e la perdita di stabilizzazione;18 4) scollamento asettico determinato dall’osteolisi pelvica causata da inserti di polietilene sottili, grosse teste femorali e usura accelerata;17-20 e 5) una superficie inadeguata per l’ingrowth osseo. Questi risultati servono a illustrare che la fissazione meccanica, sia con i cotili filettati sia con quelli cementati, fornisce stabilità iniziale ma non a lungo termine.
Componenti acetabolari filettate ( con superfici per l’ingrowth o l’ongrowth osseo )
Le componenti cotiloidee filettate con superfici per l’ingrowth o l’ongrowth osseo fanno affidamento sulla filettatura per la stabilità iniziale, ma richiedono l’ingrowth osseo per la stabilizzazione di lunga durata. La componente cotiloidea filettata di Zweymuller (titanio puro sabbiato; Osteonics, Allendale, NJ), la Omnifit Threaded HA Cup (filettata con idrossiapatite [HA]; Osteonics) e il super cotile S-ROM (cotile filettato con microporosità al titanio, fissazione con viti opzionale; Joint Medical Products, Stamford, Conn) hanno utilizzato tale tecnica.
L’utilizzo di un rivestimento poroso o sabbiato ha migliorato la performance delle componenti acetabolari filettate. L’impianto di Zweymuller presenta una percentuale di revisione del 5,4% a 10,25 anni23 e la Omnifit Threaded HA (filettata con idrossiapatite) una percentuale dell’1% dopo 7,9 anni.24 Inoltre, in un’analisi di controllo sono stati confrontati altri impianti identici non porosi (componente cotiloidea S-ROM Anderson; Joint Medical Products) e impianti filettati con rivestimento poroso (componente S-ROM super cup).25 Gli impianti filettati con rivestimento poroso hanno avuto risultati migliori rispetto a quelli non porosi a follow-up medi di circa 2,5-2,75 anni (scollamento radiografico 0% contro il 29% e percentuali di revisione dello 0% contro il 10,7% rispettivamente)25 (Tab.3 e 4). I risultati degli impianti filettati a rivestimento poroso sono uguali a quelli di altri impianti emisferici a rivestimento poroso a follow-up simili.3,26 Tuttavia, l’esperienza con tali impianti filettati a rivestimento poroso è limitata ad alcuni centri e il loro utilizzo è più comune in Europa che nel Nord America. È necessaria una maggiore esperienza clinica con tali impianti prima che possano essere consigliati per l’uso di routine nella PTA primaria.
Componenti acetabolari rivestite con idrossiapatite
Alcuni studiosi hanno utilizzato l’idrossiapatite come un materiale osteoconduttivo per migliorare l’ingrowth e l’ongrowth osseo. I primi entusiasmi riguardo ai risultati degli impianti femorali27 con rivestimento HA hanno condotto all’applicazione dell’HA sulla componente acetabolare.28,29 Sebbene i modelli femorali rivestiti con HA avessero buoni risultati a follow-up intermedi,28,29 i risultati con le componenti acetabolari rivestite con HA lisce, a press-fit e fissate con viti sono stati modesti (percentuali di revisione dell’11-14% dopo 5-8 anni) (componenti acetabolari Dual-Geometry e Dual-Radium; Osteonics).24,29 Inoltre, in un’analisi comparativa gli impianti con rivestimento poroso non HA (Dual-Geometry) hanno superato gli impianti lisci rivestiti con HA (componenti Dual-Geometry rivestite con HA e Dual-Radium) al follow-up di 5 anni (tassi di revisione del 2% contro l’11%, rispettivamente).24
Le componenti acetabolari lisce rivestite con HA possono avere percentuali di revisione maggiori a causa dell’inadeguata stabilizzazione iniziale, che è necessaria per consentire l’ingrowth osseo ottimale.30 Studi su animali con impianti con superficie porosa rivestita con HA e con HA sabbiata hanno dimostrato una migliore stabilità con i modelli a rivestimento poroso.31,32 Sono stati anche confrontati gli impianti con rivestimento poroso HA con quelli con rivestimento poroso senza HA nei cani; il rivestimento poroso su impianti microporosi di cromo-cobalto migliorava l’entità dell’ingrowth osseo, la robustezza della coesione a livello dell’interfaccia e la percentuale di integrazione rispetto agli impianti senza rivestimento con HA.33 Infine, il substrato sul quale viene applicata l’HA può limitare la sua fissazione a lungo termine. L’utilizzo di un mezzo di rivestimento non poroso con HA può dare come risultato finale una superficie liscia in contatto con l’osso ospite quando l’HA viene riassorbita e può rendere conto degli elevati tassi di revisione al follow-up a lungo termine.
Gli impianti acetabolari (Harris Galante-1 ed Harris Galante-2; Zimmer, Warsaw, Ind) con o senza rivestimento di HA sono stati confrontati negli uomini al follow-up dopo 2 anni.34 Sebbene i risultati clinici fossero identici in entrambi i gruppi, l’analisi radiosterometrica ha dimostrato una minore migrazione precoce e minore radiotrasparenza polare, dopo 2 anni, con gli impianti a rivestimento poroso con HA.34 Tuttavia, non è chiaro se i vantaggi degli impianti a rivestimento poroso con HA rilevati in tali studi33,34 daranno risultati clinici migliori a lungo termine rispetto agli impianti a rivestimento poroso senza HA. Fino a quando non saranno disponibili dati clinici a lungo termine, l’utilizzo di routine degli impianti acetabolari a rivestimento poroso con HA non può essere consigliato. Tuttavia, questi dati sono utili per illustrare i vantaggi potenziali della fissazione biologica con ingrowth osseo per fornire una migliore sopravvivenza della componente acetabolare.

Fissazione biologica
Negli anni Settanta le modificazioni nel design degli impianti, concepite sia per ottenere la stabilità iniziale sia per promuovere l’ingrowth osseo per la fissazione biologica (Tab.3-5), hanno rappresentato un mutamento concettuale, aprendo la strada a nuovi mezzi per ottenere la stabilità a lungo termine. Il raggiungimento della fissazione biologica ottimale dipende dall’ingrowth osseo e dalla tecnica chirurgica.
Il concetto di fissazione biologica è stato introdotto in campo odontoiatrico nel 1909,32 quando è stata utilizzata una gabbia in filo metallico per consentire l’ingrowth osseo e stabilire la fissazione a lungo termine di un dente artificiale. Nei ultimi anni Sessanta sono state introdotte mesh36 microporose in cromo-cobalto35 e titanio, per consentire l’ingrowth osseo. Questi studi hanno fornito le basi per lo sviluppo delle componenti acetabolari non cementate, introdotte alla fine degli anni Settanta/inizio anni Ottanta.5,32 I requisiti di base per l’ingrowth osseo sono la biocompatibilità del materiale per l’impianto, una dimensione ottimale dei pori della superficie della componente, lo stretto contatto della componente con l’osso ospite vitale e un’adeguata stabilità iniziale della componente, in modo che la crescita ossea, che deve avere luogo, sia affidabile.
Stabilità iniziale
La risposta fisiologica all’impianto a rivestimento poroso dipende dal grado di stabilità iniziale. Se l’impianto ha >40 µm di micromovimento, l’interfaccia che ne risulterà sarà una membrana fibrosa.37 Se il movimento è limitato a <40 µm, la formazione ossea membranosa avviene senza uno stadio fibrocartilagineo intermedio.37 Reperti simili sono stati evidenziati nella guarigione delle fratture. Chiaramente, l’ingrowth osseo in un impianto a rivestimento poroso dipende dall’adeguata stabilità iniziale dell’impianto.
È possibile ottenere la stabilità iniziale in molti modi. I modelli iniziali necessitavano dell’alesatura da una parte all’altra del cotile e l’impianto a rivestimento poroso veniva fissato con viti, perni o chiodini, per fornire l’adeguata stabilità (Fig.2; Tab.5 e 6). Tra questi tipi di sintesi, sono state studiate maggiormente nei dettagli le componenti con rivestimento poroso in titanio fissate con viti. Modelli animali che hanno utilizzato impianti di design simile hanno dimostrato che una dimensione del poro compresa tra 100 e 400 µm è ottimale per l’ingrowth osseo.32 Anche quando si incontrano tali requisiti, l’ingrowth osseo nelle componenti acetabolari avviene in vivo soltanto nel 10-30% della superficie a rivestimento poroso, utilizzando gli attuali modelli.38 Il significato di questo reperto non è del tutto chiaro, poiché tale grado di ingrowth (10-30%) ha dato risultati clinici eccellenti dopo 10 anni nella PTA primaria. Inoltre, il grado di ingrowth osseo riscontrato negli impianti a rivestimento poroso è simile alla densità dell’osso spongioso nella regione sovracotiloidea. Tuttavia, miglioramenti nel grado di ingrowth osseo possono giocare un ruolo importante nelle revisioni, quando il contatto della protesi con l’osso ospite vitale viene limitato.
Modi alternativi di ottenere una stabilità iniziale adeguata comprendono l’uso di chiodini, perni e componenti a geometria doppia. Test di laboratorio hanno dimostrato che tali modi alternativi di sintesi forniscono una fissazione iniziale meno rigida delle componenti a press-fit con la sintesi con viti. Questi metodi alternativi di sintesi, tuttavia, sembra che forniscano un’adeguata stabilizzazione iniziale dal punto di vista clinico, che favorisce l’ingrowth osseo in modo affidabile. Secondo le nostre conoscenze, non esistono studi a lungo termine che confrontino la performance clinica di componenti progettate in modo simile fissate con viti, con componenti che utilizzino metodi di fissazione alternativi.
Fissazione del cotile a press - fit
L’ottimizzazione dell’ingrowth osseo richiede anche una stretta apposizione dell’osso. Intervalli più piccoli di 0,5 mm causano un minore ingrowth osseo e minore robustezza della fissazione nei modelli animali.39 Questi reperti sono stati confermati da studi clinici. Con l’adattamento da superficie a superficie, utilizzando l’Harris Galante-1, un intervallo periferico (zona I o III di DeLee e Charnley) sulla radiografia postoperatoria è stato associato a un rischio maggiore di scollamento radiografico.26 Inoltre, con un press-fit di 1-2 mm l’incidenza di radiotrasparenza progressiva è stata notevolmente ridotta. Non è stato dimostrato che piccoli intervalli polari presenti sulle radiografie postoperatorie iniziali siano un problema rilevante. Infatti, la maggioranza dei gap nelle polari riscontrati inizialmente non era presente dopo 2 anni e non era responsabile della migrazione della componente.40 Questi dati sostengono la conclusione che la fissazione ottimale del cotile implichi un press-fit periferico stretto con completo adattamento nella sede della componente, per ottimizzare la superficie disponibile per l’ingrowth e il trasferimento delle sollecitazioni tra l’impianto e l’osso.40
Fissazione supplementare con viti
Sebbene l’esperienza clinica rispetto alla fissazione con viti dimostri un’eccellente stabilità iniziale ed evidenza di ingrowth osseo,38,41 i problemi a lungo termine venivano sollevati riguardo alla prevalenza di osteolisi.42 Le viti e i buchi vuoti delle viti sono stati chiamati in causa come vie possibili per la migrazione dei detriti di polietilene, che stimolano l’osteolisi e potrebbero causare uno scollamento asettico e la necessità della revisione.43 Alcuni autori sostengono che l’utilizzo della tecnica a press-fit elimini la necessità di viti e buchi per le viti.
Deve essere determinato quanti millimetri dovrebbe essere sottoalesato l’acetabolo per ottenere una stabilizzazione ottimale. Il press-fit ottimale per la massima stabilità iniziale si ottiene con un sottoalesaggio di 1-2 mm per il modello emisferico in titanio.44 Con gradi maggiori di sottoalesaggio si va incontro a due problemi: la frattura dell’acetabolo e l’incapacità di inserire completamente in sede la componente.44 Se non si ottiene il press-fit ottimale, due viti possono dare quasi lo stesso grado di stabilità ottenuto con un cotile a press-fit,44 e non si riscontra alcun svantaggio con più di due viti.41 Infine, le viti bicorticali forniscono una sintesi più rigida di quanto non si ottenga con un punto d’appoggio unicorticale.45
È stata fatta un’analisi separata sul carico ciclico su cadavere per comparare cinque tipi di fissazione: l’adattamento anatomico da superficie a superficie con vite, press-fit a 1 mm, press-fit a 1 mm e stabilizzazione con perno, press-fit a 1 mm e sintesi con vite e press-fit a 1,5 mm.46 Dopo 100.000 cicli (circa 6-8 settimane di utilizzo clinico) e un carico fisiologico di 100 kg, la migliore configurazione di cotile rispetto alla stabilità è risultata quella a press-fit a 1 mm e stabilizzazione con due viti.46 Si dovrebbe rilevare che questi studi hanno utilizzato modelli emisferici in titanio. Sono necessari studi ulteriori per determinare se tali conclusioni si applichino alle componenti di design diverso (ad es., con superfici a letto di cromo-cobalto o superfici strutturate con titanio spongioso).
Sebbene alcuni studiosi abbiano sostenuto che le viti e i buchi vuoti delle viti siano percorsi per l’osteolisi, sono poche le prove che sostengono che i buchi vuoti delle viti rappresentano un problema sostanziale.3,38,41,47-49 Infatti, i gradi maggiori di ingrowth osseo con la tecnica da superficie a superficie si verificano vicino alle viti38,41,50 e la filettatura sembra avere un’interdigitazione eccellente all’interno dell’osso, che può giocare un ruolo anche nella sintesi a lungo termine.5,38,41,50 Infine, eliminare semplicemente i buchi delle viti non elimina o riduce il problema dell’osteolisi.47,48
Materiali degli impianti
La scelta del materiale dell’impianto può anche influire sull’ingrowth osseo. I due materiali per impianti usati più comunemente per la sintesi dell’acetabolo sono il cromo-cobalto e il titanio ed entrambi sono in grado di stimolare i monociti e gli osteoblasti, per liberare i mediatori infiammatori in vitro.51 Qualitativamente, non vi è differenza nell’entità di ingrowth osseo osservato in questi due materiali.51 Dal punto di vista quantitativo, tuttavia, gli impianti con mesh in titanio hanno una densità ossea, una profondità di penetrazione e un’entità media di ingrowth osseo maggiori rispetto ai cotili microporosi in cromo-cobalto. Infine, le superfici microporose in cromo-cobalto, le mesh in titanio e i micropori in titanio sono tutti biocompatibili e con ciascuno di questi materiali è possibile una stabilizzazione biologica eccellente, se viene utilizzata una dimensione del poro ottimale e viene ottenuta un’adeguata stabilità iniziale.

Tecnica chirurgica per la preparazione dell’acetabolo
Gli scopi della tecnica chirurgica sono di preparare l’acetabolo e utilizzare un impianto che consentirà un’adeguata stabilità iniziale, per ottimizzare l’ingrowth osseo e fornire una stabilizzazione di lunga durata. In generale, questa condizione implica la scelta di una componente cotiloidea emisferica a rivestimento poroso e il tentativo di seguire da vicino le seguenti linee guida cliniche durante l’intervento.
La fresa dovrebbe essere centrata nell’emisfero acetabolare desiderato. Il chirurgo quindi pratica l’alesatura in modo sequenziale iniziando con una dimensione inferiore di 6-10 mm rispetto al diametro dell’acetabolo. L’alesatura dovrebbe essere eseguita prima centralmente per medializzare il cotile e per fornire una copertura adeguata (Fig.3). L’alesatura finale dovrebbe essere completata per migliorare la posizione finale del cotile protesico. La posizione ottimale è di circa 45 gradi di abduzione, 20-30 gradi di antiversione e inoltre l’apice del cotile deve trovarsi più in alto del labbro laterale acetabolare (Fig.3). La dimensione della fresa viene aumentata in modo progressivo, fino a ottenere il massimo contatto e una superficie ossea sanguinante. È necessaria la continua valutazione del muro posteriore e di quello anteriore per assicurarsi che sia disponibile un’adeguata riserva ossea, per l’ulteriore alesatura. Infine, viene posizionata una componente di prova nell’acetabolo preparato per valutare la dimensione e la posizione.
Per l’impianto finale della componente acetabolare viene scelto un impianto di 1-2 mm più grande dell’ultima fresa per fornire un press-fit periferico. L’impianto non deve cambiare di posizione durante il posizionamento. Viene utilizzato un posizionatore craniale o caudale per confermare che la posizione finale dell’impianto acetabolare sia ottimale. La posizione dell’impianto è confermata basandosi sui punti di repere anatomici della regione (ad es., spine iliache postero-inferiori, spina iliaca antero-inferiore, ischio e margini dell’acetabolo). Dopo il suo posizionamento, deve essere valutata la stabilità dell’impianto. Se sono presenti movimento o instabilità, è necessaria un’ulteriore stabilizzazione con viti. Quando è possibile, si dovrebbero utilizzare zone sicure per il posizionamento delle viti (Fig.4 e 5). Se non si è in grado di ottenere un’adeguata stabilità iniziale può essere necessario l’utilizzo di una componente con fori per le viti.

Performance radiografica e clinica delle componenti non cementate a rivestimento poroso
I risultati di queste tecniche correlate al raggiungimento di una stabilizzazione biologica della componente acetabolare sono stati eccellenti, come indicato dalle percentuali minime di scollamento asettico che richiedono la revisione a follow-up intermedi di 5-10 anni (Tab.5).26,53-55 Tuttavia, la fissazione con cemento ha avuto risultati simili con lo stesso intervallo approssimativo8,13 (Tab.1). Come è stato detto, i risultati della stabilizzazione con cemento dell’acetabolo hanno evidenziato percentuali maggiori di fallimento dopo 10 anni, a causa principalmente dello scollamento asettico e dell’osteolisi7,10 (Tab.1). Non è stato ancora determinato se la fissazione dell’acetabolo senza cemento fornisca risultati più affidabili rispetto alla cementazione nel lungo termine (>10 anni).
Al momento sono almeno quattro gli studi pubblicati su componenti acetabolari non cementate nella PTA primaria con follow-up oltre i 10 anni3,56-58 (Tab.5 e 6). Questi dati dimostrano che due di tali modelli, l’Harris Galante-1 e l’Acetabular Reconstruction Component ([ARC] Howmedica, Rutherford, NJ), ottengono e mantengono performance cliniche eccellenti dopo 10,2-12 anni3,56 (Tab.5). L’ARC è stata la prima generazione di impianti non cementati, a rivestimento microporoso, con cromo-cobalto e con viti periferiche. Tale configurazione di viti periferiche richiede una grossa esposizione con osteotomia di routine del trocantere per l’impianto; questa grossa esposizione ha limitato l’utilizzo clinico dell’ARC.
È stato successivamente introdotto l’impianto di Harris Galante, con fori per le viti attraverso il cotile. Questo tipo di configurazione richiedeva un’esposizione notevolmente minore e l’impianto poteva essere completato senza l’osteotomia del trocantere. Con questo modello utilizzato per la PTA primaria i risultati dopo 10 anni erano eccellenti, nessuna componente era migrata o era stata classificata come scollata dal punto di vista radiografico o era stata rivista a causa dello scollamento asettico.3
Tuttavia, non tutti i cotili non cementati hanno goduto di simili successi a lungo termine. La performance sia della PCA53,57 (Howmedica; Fig.6) sia della protesi totale d’anca AML58 (DePuy, Warsaw, Ind) sembra diminuire nel tempo, con percentuali variabili di osteolisi (11-56%) e revisioni (13-15%) dopo 5-10 anni in alcuni studi (Tab.5). Engh et al.,59 tuttavia, hanno riportato percentuali notevolmente minori di osteolisi (20%) e di revisione (1%) con l’impianto AML dopo 9 anni (Tab.6).
Queste elevate percentuali di insuccesso per gli impianti PCA e AML nel giro di 10 anni erano probabilmente influenzate dall’uso di teste di 32 mm e dal polietilene acetabolare relativamente sottile. Le percentuali di revisione riportate del 13-15% erano notevolmente maggiori sia di quelle per l’Harris Galante-1 (4%) sia degli impianti cementati in polietilene (3%) dopo 10 anni (Tab.1 e 5). Al momento sono disponibili numerosi modelli acetabolari non cementati, che utilizzano una geometria a emisfero e forniscono una stabilizzazione supplementare sia con viti sia con altri metodi. Tuttavia, non sono disponibili dati con follow-up a lungo termine per tali componenti acetabolari.
Riassumendo, alcuni impianti acetabolari a rivestimento poroso (ARC, Harris Galante-1 e forse AML)3,59 sembra che forniscano una stabilizzazione superiore nella maggioranza dei pazienti, con percentuali minori di segni radiografici di scollamento dopo 10 anni, rispetto alle componenti cementate (Tab.1, 5 e 6). Queste componenti acetabolari non cementate presentano anche performance migliori delle controparti cementate nei quadri clinici di revisione anche a periodi più brevi di follow-up.2 Vantaggi simili sono stati rilevati in quadri clinici di pazienti con displasia congenita,4 artrite reumatoide4 e protrusione acetabolare4 e in pazienti più giovani (percentuali di revisione acetabolare a 5-10 anni: cementata 19% contro lo 0% della non cementata).4,61 Infine, la stabilizzazione biologica che utilizza l’ingrowth osseo fornisce risultati affidabili per la maggioranza dei pazienti dopo 10-12 anni, mentre la performance delle componenti acetabolari cementate diminuisce nel tempo dopo i 10 anni (Tab.1). Deve ancora essere determinato se gli attuali modelli di componenti non cementate abbiano performance migliori rispetto alla controparte cementata dopo 15-20 anni.
Rimane controverso il metodo ottimale di fissazione per la componente acetabolare nella popolazione anziana; sia la stabilizzazione con cemento sia quella non cementata danno risultati clinici eccellenti. In un’analisi di controllo che confronta la stabilizzazione dell’acetabolo con cemento e quella senza, la performance clinica in entrambi i gruppi era eccellente.62 Tuttavia, dopo 10 anni, il gruppo con cemento mostrava percentuali notevolmente maggiori di scollamento radiografico (30% contro 0%) e osteolisi (23% contro 6%) rispetto al gruppo non cementato.
In ultima analisi, la scelta della fissazione nella popolazione anziana viene fatta dal chirurgo in base alla sua preferenza. Risultati eccellenti possono essere ottenuti con entrambe le tecniche, tranne nei pazienti anziani affetti da artrite reumatoide, protrusione acetabolare o displasia dell’anca.4 Poiché i costi delle componenti acetabolari cementate sono moderatamente minori di quelli dei cotili non cementati, può essere applicato il concetto di uguaglianza dell’impianto ai pazienti anziani. Tuttavia, la tecnica corrente di fissazione cementata dell’acetabolo può non essere familiare a molti medici. Quindi, per la maggioranza dei chirurghi la stabilizzazione non cementata dell’acetabolo fornisce i risultati più affidabili, riproducibili a lungo termine.

Complicanze e tipi di insuccesso
Nonostante i buoni risultati generali dopo 10-12 anni con le componenti acetabolari a rivestimento poroso, sono state rilevate delle complicanze. Tali complicanze comprendono la frattura dell’acetabolo, l’insufficienza del sistema di bloccaggio, l’usura del polietilene e l’osteolisi pelvica.
Frattura dell’acetabolo
Il rischio di frattura dell’acetabolo può essere ridotto limitando il press-fit a 1-2 mm.44 In studi su cadaveri, un’alesatura minore ai 4 mm aveva percentuali di insuccesso notevolmente più elevate rispetto a un’alesatura minore ai 2 mm. Inoltre, costituiva un fattore determinante anche la dimensione relativa dell’acetabolo originale: vi era un maggiore rischio di frattura quando venivano preparati acetaboli con diametri inferiori ai 52 mm con 2 mm di press-fit.44
Dal punto di vista clinico, il rischio di frattura intraoperatoria nella PTA primaria, utilizzando un press-fit di 1-2 mm, sembra molto basso.26 Studi recenti enfatizzano l’importanza di riconoscere tali fratture acetabolari durante l’intervento e istituire un trattamento appropriato per ottenere la stabilità sia della frattura sia dell’impianto acetabolare. Le scelte di trattamento comprendono l’aggiunta di viti all’interno e attorno al cotile, l’utilizzo di innesto con osso autologo, la modificazione del carico postoperatorio e l’uso di placche per la ricostruzione della colonna posteriore. Nei pazienti anziani, con osteoporosi significativa, dovrebbe essere preso in considerazione l’uso di un’alesatura da parete a parete, con viti di stabilizzazione supplementari per gli impianti acetabolari non cementati, per evitare il rischio di frattura.
Informazioni riguardo al grado ottimale di alesatura inferiore si applicano generalmente soltanto alla Harris Galante-1 e ai cotili di design simile. Le mesh in titanio hanno un modulo di elasticità che consente la flessibilità per l’inserzione utilizzando la tecnica a press-fit. Si dovrebbe essere cauti quando tale tecnica viene estesa a componenti di altro design con diversi moduli di elasticità (ad es., impianti microporosi in cromo-cobalto).
Meccanismo di bloccaggio
L’insufficienza del meccanismo di bloccaggio è stata rilevata in una varietà di modelli acetabolari non cementati, compresi gli impianti Mallory-Head (Biomet, Warsaw, Ind),63 PCA64 e Harris Galante-1.3 La protesi Mallory-Head utilizza un meccanismo a sei punti per bloccare il polietilene. Questo meccanismo consente che avvenga il movimento tra il metallo e il polietilene ed è stato associato a un’usura accelerata.63 In questo tipo di design sono stati fatti numerosi miglioramenti, compresi l’utilizzo di un anello di bloccaggio, il miglioramento del polietilene e una maggiore congruità tra il rivestimento di polietilene e la componente acetabolare, che risulta in una migliore performance.
Il meccanismo di bloccaggio della PCA non ha avuto successo a causa delle rotture nel bordo di rivestimento del polietilene e della deformazione delle pareti delle fossette antiderotazione.64 Quando tali inserti danneggiati vengono sostituiti, all’interno del guscio di metallo, viene rilevato un macroscopico movimento rotazionale. Sono stati apportati miglioramenti anche nel meccanismo di bloccaggio fin dal 1987. Il tipo di insuccesso per l’impianto acetabolare AML riguardava l’usura precoce e catastrofica del polietilene e l’osteolisi, non l’insuccesso del meccanismo di bloccaggio.
Infine, i modelli Harris Galante-1 e Harris Galante-2 utilizzavano dei denti periferici per assicurare il polietilene. L’uso di tali denti non ha avuto successo, accelerando la necessità di revisione dell’acetabolo (1,4% dei casi dopo 10 anni).3 Queste complicanze hanno indotto una modifica di tale meccanismo di bloccaggio passando dai denti a un anello (Trilogy; Zimmer; Fig.7). Questo tipo di modifica sembra aver portato una diminuzione degli insuccessi del meccanismo di bloccaggio con tale impianto.
Osteolisi
L’osteolisi è l’ostacolo maggiore alla sopravvivenza a lungo termine della componente acetabolare non cementata. Non deve essere enfatizzata troppo l’importanza di tale problema.42,65 Le percentuali di osteolisi dipendono in gran parte dal design della componente, dalla posizione, dalla dimensione della testa del femore, dallo spessore del polietilene, dalle percentuali di usura, dalla tecnica di sterilizzazione, dall’attività del paziente e dal tipo di polietilene.42,65,66
In uno studio che utilizzava il modello Harris Galante-1, si è manifestata un’osteolisi retroacetabolare nel 5% dei casi dopo 10 anni. Tuttavia, in questo studio, nessuna componente acetabolare migrata è stata classificata come scollata dal punto di vista radiografico o necessitava di revisione a causa dello scollamento asettico.3 Anche la posizione della componente può influire sulla percentuale di osteolisi. Alcuni studiosi hanno rilevato percentuali maggiori di osteolisi con design che sostituiscono la superficie femorale, quando la componente acetabolare veniva posizionata ad angolo aperto sulla radiografia in antero-posteriore >50 gradi.48 Non è chiaro se la PTA eseguita con componenti femorali e acetabolari standard si sarebbe comportata in modo simile. Tuttavia, è ragionevole evitare l’eccessiva abduzione della componente acetabolare, per evitare il carico sui bordi del polietilene e ridurre il rischio di conflitto causato dal mal posizionamento dell’impianto.
Anche il design della componente può influire sulla percentuale di osteolisi. Dopo 10 anni le percentuali di osteolisi variano dal 5 al 56%3,57,58 (Tab.6). Queste percentuali elevate di osteolisi possono essere correlate all’utilizzo di polietilene più sottile e di teste femorali più grandi come dall’usura da corpo estraneo, causata dallo scollamento dei micropori, che risultava in percentuali più elevate di usura e maggiori detriti di polietilene.53-57 Questi esempi clinici mostrano che la causa dell’osteolisi spesso è un insieme di più fattori. Tali lezioni storiche forniscono la base per ulteriori tentativi per limitare l’osteolisi e prevenire la necessità della revisione a causa dello scollamento asettico.

Scelte future per migliorare la sintesi acetabolare a lungo termine
Bifosfonati
L’argomento più importante riguardo al successo a lungo termine della componente acetabolare non è la fissazione, ma l’osteolisi.42 Vi sono svariati mezzi per inibire tale processo. Un tipo di intervento è tentare di diminuire il riassorbimento osseo che si manifesta in seguito alla risposta da corpo estraneo stimolata dai detriti. I bifosfonati sono in grado di inibire gli osteoclasti e potrebbero anche essere in grado di raggiungere la formazione di una rete ossea in vivo.67,68 Il risultato finale potrebbe essere migliorato dall’ingrowth osseo, dalla limitazione di accesso ai detriti dell’usura e dalla fissazione acetabolare prolungata a lungo termine. Questo approccio attualmente è in studio con sperimentazioni multicentriche.
Superfici di sostegno alternative
Un altro approccio è tentare di diminuire il numero di particelle generate. È possibile attuare tale tentativo con superfici alternative di supporto, compresi i nuovi tipi di polietilene a legami incrociati, articolazioni metallo/metallo o ceramica/ceramica.69 Ciascun approccio ha dei limiti potenziali. Le articolazioni metallo/metallo fanno insorgere la preoccupazione riguardo alla sensibilità e alla tossicità del metallo e all’oncogenesi. I problemi associati con le articolazioni ceramica su ceramica si correlano ad argomenti di qualità della ceramica e della frattura di tale materiale fragile.69
La performance dei nuovi tipi di polietilene (ad es., Hylamer [De Puy]) ha anche presentato dei problemi.70 L’Hylamer è stato lavorato per ottenere un grado più elevato di cristallizzazione e lamelle cristalline più spesse. Dal punto di vista teorico, queste modificazioni nelle proprietà del materiale dell’Hylamer risulterebbero in percentuali inferiori di usura. Purtroppo, l’esperienza clinica dimostra percentuali di usura notevolmente più elevate e osteolisi con l’Hylamer rispetto al polietilene standard.70
È attualmente disponibile una nuova classe di polietilene a legami incrociati, che viene valutata in laboratorio e ha dimostrato di avere migliori proprietà rispetto all’usura. In particolare, il Durasul (Sulzer Orthopedics, Austin, Tex) non ha alcun problema di usura dimostrabile dopo 28 milioni di cicli su un simulatore per l’anca. Inoltre, questo tipo di polietilene ha migliorato le caratteristiche di usura da corpo estraneo e, anche quando la testa femorale è sottoposta a usura estrema, il Durasul presenta una performance migliore del polietilene standard. Tuttavia, per dimostrare se questi nuovi materiali presentano in vivo le stesse performance come nei simulatori di usura saranno necessari altri studi clinici.
Impianti rivestiti con HA
La stabilizzazione acetabolare potrebbe anche essere migliorata se potesse essere stimolato l’ingrowth osseo, sebbene tale approccio non abbia avuto successo con l’utilizzo di impianti acetabolari lisci rivestiti con HA.24,29 Tuttavia, i risultati con gli impianti rivestiti con HA sono migliorati, quando le componenti hanno una stabilità iniziale migliore (cioè con viti e filettature)29,34 e la porzione superficiale per l’ingrowth viene aumentata (cioè con rivestimento poroso).33 Questo approccio ha avuto successo negli animali,31,32 ma l’esperienza negli uomini è limitata.34 Tuttavia, fino a quando non saranno disponibili ulteriori esperienze cliniche a lungo termine, non può essere consigliato l’uso di routine degli impianti acetabolari in HA a rivestimento poroso.
Fattori di crescita
Un altro approccio per migliorare la stabilizzazione è attraverso l’uso dei fattori di crescita per aumentare l’ingrowth osseo. Studi su animali hanno dimostrato che il fattore di crescita trasformato (TFG)-b aumenta l’ingrowth all’interno delle componenti acetabolari a rivestimento poroso.5,71 L’utilizzo di proteine ossee morfogenetiche ([BMP], che appartengono alla grande famiglia del TGF-b) come l’OP-1 (BMP-7), ha dato come risultato una migliore formazione ossea e guarigione della frattura in modelli animali.72 Sono attualmente in corso studi di laboratorio per valutare l’effetto dell’OP-1 sull’ingrowth osseo nelle componenti acetabolari a rivestimento poroso. Questo approccio sarà probabilmente esteso per comprendere altre citochine con il potenziale di stimolare l’osteogenesi, compresi il BPM-2 e il PDGF.73
Miglioramento dei materiali degli impianti e del design
Infine, nuovi materiali per gli impianti possono consentire un ingrowth osseo superiore rispetto ai materiali attualmente disponibili. Il Tantalum, per esempio, è un nuovo materiale con una dimensione dei pori ottimale rispetto alla mesh in titanio.74 I dati di questo materiale su animali dimostrano un ingrowth osseo eccellente (30-40% della superficie disponibile) con una densità maggiore dell’ingrowth (l’elevata porosità del Tantalum consente un maggiore ingrowth osseo per unità di superficie rispetto ad altre superfici porose disponibili).74 Tuttavia, non sono disponibili dati clinici che riguardino la performance di tali impianti nei pazienti.
Le modificazioni del design di impianti esistenti ha tentato di fornire una congruità migliore tra il polietilene e l’acetabolo protesico, per prevenire l’usura della parte posteriore, per limitare la generazione di radicali liberi durante il processo di sterilizzazione del polietilene e per utilizzare polietilene modellato a compressione piuttosto che per estrusione. Per sapere se tali modificazioni del design dell’impianto o l’utilizzo di nuovi materiali rappresentino un progresso significativo sono necessari ulteriori dati comparativi al follow-up a lungo termine.

Riassunto
La fissazione biologica con impianti a rivestimento poroso ha fornito una stabilizzazione migliore con percentuali minori di scollamento asettico rispetto alle componenti cementate nella maggioranza dei pazienti a 10 anni (Tab.1, 5 e 6).3,7,8,10-14 Anche le componenti acetabolari non cementate presentano performance migliori rispetto a quelle cementate nelle revisioni anche con follow-up più brevi.2 Sono stati rilevati vantaggi analoghi in pazienti con displasia congenita dell’anca,4,60 artrite reumatoide4,6 e in quelli più giovani.4,6,61
Rimane la controversia riguardo alla fissazione ottimale della componente acetabolare nella popolazione anziana. In questo gruppo d’età, sia la fissazione con cemento sia quella non cementata danno risultati clinici eccellenti e affidabili.3,14,60 In ultima analisi, la scelta della fissazione in
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento

 

Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

 


Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di lesioni che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all'età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all'inizio , insieme alla modifica delle attività e all'uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall'entità del danno , dall'età e dal livello di attività del paziente . L'importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

 

 

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell’invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell’accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all’artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l’approccio clinico ottimale.

 

 

 

Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall’assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un’incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l’ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C’è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l’incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L’artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell’arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c’è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.

 

 

 

Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall’arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.

 

 

 

Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all’invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell’arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un’indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell’acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell’arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L’instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ‘conflitto interno’. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L’affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l’eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.

 

 

 

Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell’articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all’esame clinico. Tuttavia, l’atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell’ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all’esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un’alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all’elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l’iniezione di 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell’esame dopo l’iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell’esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all’esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l’apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L’espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L’aggiunta di una forza diretta anteriormente sull’omero prossimale aumenta l’accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l’apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l’esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell’articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall’inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ‘spalla congelata’. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21

 

 

 

Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c’è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell’acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l’instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L’Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell’articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un’instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L’artrografia dell’articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell’integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell’artrografia riportano un’accuratezza diagnostica superiore all’80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l’artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l’artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l’uso della fluoroscopia in aggiunta all’artrografia migliori l’identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all’artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l’infiammazione e l’adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L’accuratezza della borsografia nell’evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L’artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l’artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell’integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un’area focale ipoecogena. Perciò, un’area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un’ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l’ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l’alto grado di accuratezza in alcuni studi, l’utilità clinica dell’ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell’esecuzione e nell’interpretazione dell’esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell’immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l’intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l’uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell’evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall’83 all’85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l’83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ‘soppressione del grasso’ accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ‘grasso soppresso’ hanno una sensibilità dell’82%, una specificità del 99% e un’accuratezza dell’85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ‘grasso soppresso’ con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ‘grasso saturate’ abbiano migliorato l’accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ‘grasso saturato’, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l’artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l’integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l’artroscopia non erano state riconosciute nell’artrografia RMN preoperatoria.
L’utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l’evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.

 

 

 

Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull’estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all’integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L’eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l’eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.

 

 

 

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un’accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un’infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell’attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l’infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all’eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l’attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell’articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l’uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell’infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L’esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l’opportunità di un’ispezione gleno-omerale al momento dell’esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l’artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L’artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ‘sedia a sdraio’ o in decubito laterale. Con la posizione ‘sedia a sdraio’, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l’artroscopio nell’accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l’abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l’inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L’esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell’integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l’articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l’ago da spinale, e l’ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all’inizio dell’esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c’è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un’ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall’accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l’inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l’artroscopio verso l’accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l’estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L’artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l’artroscopia. La palpazione digitale e l’aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L’approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un’esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l’ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
‘Il test del colore’, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell’articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ‘ mini - aperta
In molte situazioni è utile l’approccio combinato artroscopico e chirurgico. L’esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ‘mini-aperta’. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l’accesso laterale dell’artroscopio. Un’esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall’acromion. Un’incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all’acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell’intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ‘termino-terminali’ di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ‘tendine-osso’ di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

 

 

 

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l’85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L’età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l’acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata

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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46



Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD


Sommario

L?approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di ingiurie che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all?età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all?inizio , insieme alla modifica delle attività e all?uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall?entità del danno , dall?età e dal livello di attività del paziente . L?importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell?invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell?accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all?artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l?approccio clinico ottimale.

 

Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall?assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un?incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l?ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C?è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l?incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L?artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell?arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c?è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.

 

Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall?arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.

 

Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all?invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell?arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un?indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell?acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell?arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L?instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ?conflitto interno?. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L?affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l?eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.

 

Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell?articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all?esame clinico. Tuttavia, l?atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell?ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all?esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un?alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all?elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l?iniezione di 10 ml di lidocaina all?1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell?esame dopo l?iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell?esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all?esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l?apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L?espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L?aggiunta di una forza diretta anteriormente sull?omero prossimale aumenta l?accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l?apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l?esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell?articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall?inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ?spalla congelata?. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21

 

Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c?è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell?acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l?instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L?Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell?articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un?instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L?artrografia dell?articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell?integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell?artrografia riportano un?accuratezza diagnostica superiore all?80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l?artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l?artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l?uso della fluoroscopia in aggiunta all?artrografia migliori l?identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all?artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l?infiammazione e l?adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L?accuratezza della borsografia nell?evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L?artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l?artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell?integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un?area focale ipoecogena. Perciò, un?area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un?ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l?ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l?alto grado di accuratezza in alcuni studi, l?utilità clinica dell?ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell?esecuzione e nell?interpretazione dell?esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell?immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l?intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l?uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell?evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall?83 all?85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l?83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ?soppressione del grasso? accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ?grasso soppresso? hanno una sensibilità dell?82%, una specificità del 99% e un?accuratezza dell?85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ?grasso soppresso? con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ?grasso saturate? abbiano migliorato l?accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ?grasso saturato?, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l?artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l?integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l?artroscopia non erano state riconosciute nell?artrografia RMN preoperatoria.
L?utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l?evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.

 

Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull?estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all?integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L?eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l?eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.

















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Published by sandro - dans Spalla
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46
Rottura parziale della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento


Sommario

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori non costituiscono una patologia singola, ma una varietà di lesioni che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all'età , conflitto anatomico e traumi sono gli agenti eziologici più frequenti. Gli atleti che tengono le braccia alzate possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto sottoacromiale . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato nelle fasi iniziali, insieme alla modifica delle attività e all'uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento del trattamento incruento. La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dal tipo di dolore, dall'entità del danno , dall'età e dal livello di attività del paziente . L'importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi, della diagnosi clinica e strumentale e del trattamento .


Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell'invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell'accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all'artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l?approccio clinico ottimale.
Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall?assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un?incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l?ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C?è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l?incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L?artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell?arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c?è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.
Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall?arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.
Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all?invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell?arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un?indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell?acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell?arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L?instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ?conflitto interno?. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L?affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l?eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.
Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell?articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all?esame clinico. Tuttavia, l?atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell?ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all?esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un?alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all?elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l?iniezione di 10 ml di lidocaina all?1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell?esame dopo l?iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell?esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all?esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l?apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L?espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L?aggiunta di una forza diretta anteriormente sull?omero prossimale aumenta l?accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l?apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l?esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell?articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall?inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ?spalla congelata?. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21
Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c?è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell?acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l?instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L?Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell?articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un?instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L?artrografia dell?articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell?integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell?artrografia riportano un?accuratezza diagnostica superiore all?80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l?artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l?artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l?uso della fluoroscopia in aggiunta all?artrografia migliori l?identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all?artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l?infiammazione e l?adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L?accuratezza della borsografia nell?evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L?artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l?artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell?integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un?area focale ipoecogena. Perciò, un?area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un?ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l?ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l?alto grado di accuratezza in alcuni studi, l?utilità clinica dell?ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell?esecuzione e nell?interpretazione dell?esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell?immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l?intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l?uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell?evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall?83 all?85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l?83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ?soppressione del grasso? accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ?grasso soppresso? hanno una sensibilità dell?82%, una specificità del 99% e un?accuratezza dell?85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ?grasso soppresso? con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ?grasso saturate? abbiano migliorato l?accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ?grasso saturato?, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l?artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l?integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l?artroscopia non erano state riconosciute nell?artrografia RMN preoperatoria.
L?utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l?evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.
Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull?estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all?integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L?eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l?eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.
Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un?accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un?infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell?attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l?infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all?eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l?attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell?articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l?uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell?infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L?esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l?opportunità di un?ispezione gleno-omerale al momento dell?esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l?artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L?artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ?sedia a sdraio? o in decubito laterale. Con la posizione ?sedia a sdraio?, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l?artroscopio nell?accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l?abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l?inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L?esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell?integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l?articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l?ago da spinale, e l?ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all?inizio dell?esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c?è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un?ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall?accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l?inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l?artroscopio verso l?accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l?estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L?artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l?artroscopia. La palpazione digitale e l?aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L?approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un?esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l?ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
?Il test del colore?, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell?articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ? mini - aperta ?
In molte situazioni è utile l?approccio combinato artroscopico e chirurgico. L?esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ?mini-aperta?. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l?accesso laterale dell?artroscopio. Un?esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall?acromion. Un?incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all?acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell?intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ?termino-terminali? di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ?tendine-osso? di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.
Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l?85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L?età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l?acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata ritenuta utile per alleviare il dolore in pazienti con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori non dovute a una sindrome da conflitto primario.
Tuttavia, il successo con la regolarizzazione non è stato uniforme. Ogilvie-Harris e Wiley35 hanno descritto i risultati ottenuti con la regolarizzazione artroscopica di 57 rotture parziali della cuffia dei rotatori senza decompressione subacromiale. Hanno raggiunto risultati soddisfacenti solo nel 50% circa dei casi. Walch et al.21 hanno riportato risultati non del tutto ottimali con la regolarizzazione artroscopica di rotture parziali della cuffia dei rotatori secondaria a ?conflitto interno? con sollievo dal dolore solo transitorio.

Decompressione artroscopica subacromiale
La maggior parte degli Autori eseguono la decompressione subacromiale (con o senza regolarizzazione) o selettivamente o routinariamente come parte del trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sono stati riportati risultati soddisfacenti dal 75 all?83% dei casi trattati con regolarizzazione della lesione e decompressione subacromiale.4, 5, 36 I risultati positivi con decompressione artroscopica subacromiale in pazienti con rotture parziali sono stati uguali a quelli in pazienti con cuffie intatte in molti studi.36, 37
La sede della rottura parziale può essere un elemento determinante per il successo della decompressione subacromiale. Con un follow-up medio di 23 mesi (minimo 1 anno), Ryu2 ha riportato l?86% di risultati soddisfacenti nel trattamento di 35 rotture parziali della cuffia dei rotatori con decompressione artroscopica subacromiale. Solo 1 dei 4 pazienti con rottura isolata della superficie articolare ha avuto un risultato soddisfacente. I pazienti con lesioni della superficie della borsa hanno avuto il 94% di risultati soddisfacenti. L?esclusione di pazienti con instabilità ha probabilmente portato a una incidenza di rotture isolate della superficie articolare (4/35 [11%]) minore che in altri studi. Ciò suggerisce che la decompressione artroscopica subacromiale è particolarmente efficace in pazienti con rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori, almeno a breve termine.

Riparazione selettiva
Viste le preoccupazioni circa l?integrità della cuffia e la progressione della rottura, è stata suggerita la riparazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori più estese.6, 8, 10 Miller e Lewis8 hanno usato la profondità della rottura della cuffia come criterio per la determinazione della necessità di una riparazione a cielo aperto in 55 pazienti. Nei pazienti in cui era interessato meno del 50% della profondità del tendine, è stata attuata solo la decompressione artroscopica subacromiale e la regolarizzazione della cuffia. Nei 24 pazienti con rotture più estese (coinvolgimento superiore al 50%), è stata aggiunta una riparazione della cuffia in chirurgia mini-aperta o artroscopica (20 e 4 pazienti, rispettivamente). Quando è stata utilizzata questa linea-guida di trattamento, 52 su 55 pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti, come riscontrato con la scala di valutazione UCLA per un follow-up a breve termine (minimo 1 anno). Gli Autori hanno concluso che la riparazione della cuffia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti attivi con coinvolgimento del braccio dominante e rotture estese (più del 50% dello spessore della cuffia) alla valutazione artroscopica. Tuttavia, in questo studio mancava un gruppo di controllo che avrebbe permesso un confronto dei risultati di riparazioni di più vasta portata con quelli della sola decompressione.
Weber6 ha incluso un gruppo di controllo paragonando i risultati in 55 pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III (quelle con coinvolgimento di più della metà dello spessore del tendine) trattate con regolarizzazione artroscopica e decompressione subacromiale con i risultati in un gruppo di analoghi pazienti trattati con riparazione mini-aperta della cuffia associata a decompressione. Risultati significativamente migliori (p&lt;0,05) sono stati ottenuti in soggetti trattati con riparazione in chirurgia aperta; una percentuale di reintervento del 19% è stata riportata per il gruppo trattato con artroscopia, ma nessun reintervento si è reso necessario per i soggetti trattati con tecnica mini-aperta.

Trattamento a cielo aperto
Tale procedura può essere alquanto compromessa dalla incapacità di visualizzare direttamente la superficie articolare della cuffia. Tuttavia, con le tecniche aperte la riparazione delle lesioni della superficie della borsa e la decompressione subacromiale sono eseguite rapidamente. Fukuda et al.11 hanno proposto l?acromioplastica aperta anteriore come pure l?escissione del segmento di cuffia parzialmente lacerato insieme alla riparazione. Essi hanno riportato risultati soddisfacenti nel 92% dei casi a un follow-up medio di 34 mesi.
Itoi e Tabata3 hanno preso in considerazione i risultati del trattamento di 38 rotture parziali della cuffia dei rotatori con la completa escissione del tessuto coinvolto seguita dalla riparazione. È stata utilizzata selettivamente l?acromioplastica a cielo aperto. Follow-up medio 4,9 anni. I risultati sono stati soddisfacenti in 31 su 38 rotture (82%), secondo lo schema di valutazione UCLA.
Raccomandazioni per il trattamento

L?approccio al trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori deve tener conto della natura eterogenea della patologia. Nella scelta del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione l?eziologia, la sede della rottura, la sua profondità, l?età e il livello di attività del paziente. La morfologia acromiale dovrebbe influenzare la scelta di eseguire una decompressione subacromiale, ma il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Le rotture della superficie della borsa sono spesso il risultato di un conflitto meccanico dello spazio subacromiale. Per questa ragione, l?acromioplastica dovrebbe generalmente accompagnare la regolarizzazione o la riparazione delle rotture della superficie della borsa. L?acromioplastica dovrebbe essere presa in maggior considerazione in caso di rotture degenerative della superficie articolare in soggetti anziani. La decompressione subacromiale senza acromioplastica (ad esempio, borsectomia o liberazione del legamento coraco-acromiale) può essere indicata per pazienti selezionati con tessuto della borsa ipertrofico e morfologia acromiale liscia.
La decisione di procedere a una riparazione della cuffia è basata principalmente sull?estensione della rottura. La maggior parte degli Autori usa la sola profondità della lesione come un indicatore della necessità di riparazione, senza prendere in considerazione la dimensione della rottura in termini di area di estensione. Le rotture che coinvolgono meno della metà dello spessore del tendine dovrebbero essere trattate con la regolarizzazione. Le rotture che interessano più della metà della profondità del tendine possono trarre beneficio dalla riparazione.6 I pazienti con più alti livelli di attività devono essere più prontamente presi in considerazione per la riparazione della cuffia. Tuttavia, bisognerebbe usare cautela quando si ha a che fare con l?élite degli atleti lanciatori, in cui la sola regolarizzazione della cuffia può essere il più appropriato intervento chirurgico iniziale.
Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti dovrebbero essere affrontate sospettando un?instabilità occulta.25 Queste rotture della superficie inferiore del sopraspinato possono essere il risultato di un carico insolito acuto o di stress ripetitivi con microinstabilità. L?ipermobilità associata alle spalle dominanti degli atleti lanciatori può sottoporre la cuffia a uno stress abnorme. Il conflitto interno può giocare un ruolo in alcune di queste rotture. La capsulorrafia anteriore dovrebbe ridurre i sintomi in caso di sovrabbondanza e instabilità capsulare anteriore limitando la rotazione esterna, ma con il rischio di ridurre la funzione negli atleti che sollevano le braccia. In assenza di evidenza di instabilità la sola regolarizzazione della cuffia dei rotatori può migliorare la sintomatologia. L?acromioplastica è raramente indicata negli atleti giovani.
Il trattamento chirurgico deve essere efficacemente attuato mediante chirurgia aperta artroscopica. L?artroscopia gleno-omerale offre il vantaggio di una visione diretta della superficie inferiore della cuffia. La riparazione di rotture parziali della cuffia dei rotatori di alto grado avviene in genere con un approccio aperto attraverso il deltoide. Alcune rotture possono avere buoni risultati con le tecniche di riparazione artroscopica, ma attualmente sono disponibili solo pochi dati per dimostrare l?efficacia di questo approccio. La riparazione puramente artroscopica, come pure le tecniche mini-aperte, non richiedono il distacco del deltoide con le conseguenze che ciò comporta. Tuttavia, la riabilitazione non viene accelerata perché la guarigione della cuffia dei rotatori rimane il fattore determinante.
Riassunto

La rottura parziale della cuffia dei rotatori è una condizione relativamente comune. In ogni caso, la storia naturale delle rotture parziali della cuffia e il loro contributo alla sintomatologia clinica rimangono poco caratterizzati. La diagnostica per immagini può essere utile ma non descrive in modo attendibile le rotture parziali.
Le rotture parziali della cuffia possono risultare da una varietà di fattori. Queste pos
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:40



Abel Wakai, MB, Desmond C. Winter, MD, John T. Street, MB, e Paul H. Redmond, MCh

Sommario
Il laccio pneumatico mantiene il campo relativamente libero dal sangue durante gli interventi chirurgici agli arti , riduce la perdita ematica , aiuta l’identificazione delle strutture vitali e accelera la procedura . Tuttavia , può indurre una lesione da ischemia - riperfusione con conseguenze locali e sistemiche potenzialmente dannose . I moderni lacci pneumatici vengono progettati con meccanismi per regolare e mantenere la pressione . La manutenzione di routine aiuta a garantire che tali sistemi lavorino appropriatamente . Le complicanze relative all’uso del laccio pneumatico sono la tumefazione postoperatoria , il ritardo nel recupero della forza muscolare , la neuroaprassia da compressione , l’ematoma della ferita con rischio potenziale di infezione , la lesione vascolare , la necrosi dei tessuti e la sindrome compartimentale . Possono anche verificarsi complicanze sistemiche . L’incidenza delle complicanze può essere ridotta utilizzando lacci più grandi e tramite una valutazione preoperatoria accurata e l’aderenza ai principi accettati sull’uso del laccio pneumatico .


J Am Acad Orthop Surg 2001 ; 9 : 345 - 351

Il laccio pneumatico è stato introdotto nel 1904 da Harvey Cushing per mantenere libero il campo operatorio dal sangue durante gli interventi agli arti. Da allora, il suo uso è diventato quasi di routine e il presupposto assai diffuso che mantenere il campo libero dal sangue è di importanza fondamentale porta molti chirurghi a perdere di vista la natura potenzialmente dannosa di tale mezzo.1
I lacci pneumatici moderni sono progettati per ridurre l’incidenza di complicanze e studi clinici prospettici randomizzati non hanno dimostrato alcun effetto deleterio a lungo termine per l’utilizzo del laccio negli interventi agli arti.2,3 Nonostante ciò, il suo utilizzo è ancora associato a grave morbilità4-8 potenziale e persino a mortalità.9 Quindi è importante per il chirurgo ortopedico essere a conoscenza della fisiopatologia della lesione da ischemia-riperfusione indotta dal laccio sui muscoli scheletrici e delle insidie potenziali dell’utilizzo del laccio pneumatico. Le scoperte nella biologia molecolare stanno accrescendo la nostra conoscenza relativa agli effetti della lesione di ischemia-riperfusione indotta dal laccio pneumatico a livello cellulare, che consente lo sviluppo di linee guida scientificamente più valide per i tempi sicuri di applicazione e di pressione dell’insufflazione.

Design del laccio pneumatico e cautele relative al suo utilizzo
Un sistema moderno di laccio pneumatico comprende svariate componenti che consentono la regolazione sicura e precisa della pressione del manicotto, per ridurre le complicanze che derivano dall’insufflazione eccessiva o dallo sgonfiamento accidentale del manicotto durante l’intervento. Per l’insufflazione del laccio pneumatico viene utilizzato gas compresso. Il gas può essere nitrogeno o aria, sia da una bombola sia da un rifornimento centralizzato. Negli Stati Uniti nel 1996, per motivi di sicurezza ambientale, è stato bandito l’uso del freon, un clorofluorocarbonio dannoso per l’ozono, usato in precedenza per l’insufflazione del laccio pneumatico.
Un sistema moderno consente di preregolare la pressione prima dell’insufflazione. Di conseguenza, un microprocessore garantisce l’autocompensazione, mantenendo una pressione del manicotto preregolata costante durante i movimenti dell’arto e le modificazioni di dimensione dell’arto. Un dispositivo per la massima pressione impedisce l’applicazione di pressioni eccessivamente elevate (>600 mmHg). Ulteriore sicurezza è data da un monitor che chiude il sistema, mantenendo la pressione del manicotto se viene interrotto l’apporto di gas o d’aria o se si verifica una fuga durante l’intervento.
Calibri non accurati e valvole mal funzionanti possono consentire pressioni eccessive del manicotto per l’elevata insufflazione, con possibili complicanze. Il laccio pneumatico, pertanto, dovrebbe essere mantenuto in buone condizioni, controllando di routine tutte le valvole e i calibri. Consigli specifici comprendono i controlli giornalieri della taratura, il controllo del funzionamento del laccio ad intervalli frequenti durante l’intervento e rigorosi test mensili sulla funzionalità e la sicurezza.10 Questi test mensili includono la determinazione dell’accuratezza della reale pressione nel 5% della pressione regolata se questa rimane stabile all’interno del 10% della pressione stabilita per un periodo di 15 minuti e inoltre se l’isteresi supera i 200 mmHg.10

Applicazione del laccio
Il laccio dovrebbe essere applicato soltanto da personale esperto a conoscenza del suo uso e delle possibili complicanze ad esso relative. Prima dell’applicazione del laccio è essenziale rilevare le condizioni mediche coesistenti, come una malattia vascolare periferica, la presenza di innesti vascolari, lesioni estese ai tessuti molli o malattia drepanocitica. In alcune circostanze tali condizioni possono aumentare il rischio di complicanze correlate al laccio e possono, quindi, rappresentare una controindicazione relativa al suo uso. Per esempio, è sicuro l’utilizzo del laccio su pazienti con malattia drepanocitica, ammesso che siano ben ossigenati e che il loro stato acido-base sia ottimizzato prima dell’intervento.11
Il laccio dovrebbe essere controllato mediante insufflazione e completo sgonfiamento prima dell’applicazione. Generalmente, l’arto viene prima reso ischemico, sia mediante elevazione per 3-5 minuti sia mediante l’applicazione di un bendaggio di gomma morbida in compressione. In alternativa, il laccio può essere insufflato senza ischemia, in particolare se vi è un’area settica nell’arto.
Il laccio dovrebbe essere imbottito con una medicazione morbida per prevenire la formazione di pieghe e flittene quando viene pizzicata la cute. Dovrebbe essere applicato a livello della parte superiore del braccio o alla coscia, quando vi è un adeguato rivestimento muscolare per proteggere i nervi dalla compressione.
Una volta applicato il laccio, l’insufflazione dovrebbe essere rapida per impedire il riempimento delle vene superficiali prima dell’occlusione delle arterie. Lo sgonfiamento prima della chiusura della ferita consente l’identificazione e la coagulazione dei vasi che sanguinano più importanti.

Pressione di insufflazione
La pressione alla quale il laccio dovrebbe essere insufflato dipende dalla pressione sanguigna del paziente e dalla forma e dimensione dell’arto. Per esempio, per gli arti conici, in soggetti molto muscolosi o obesi, sono ideali i manicotti curvi poiché sono necessarie pressioni di occlusione arteriosa più basse rispetto ai manicotti semplici (rettangolari).12 È stato riscontrato che i manicotti più ampi sono più efficaci a pressioni di insufflazione minori di quelli più stretti. Crenshaw et al.13 hanno studiato gli effetti delle dimensioni del manicotto del laccio pneumatico sui tessuti profondi e sull’eliminazione del flusso ematico dell’arto. Le misurazioni della pressione del liquido tissutale a quattro diverse profondità negli arti di un cadavere (Fig. 1) hanno evidenziato che i manicotti più ampi forniscono un plateau maggiore di compressione del tessuto a tutte le profondità tissutali e trasmettono una maggiore percentuale di pressione ai tessuti più profondi (Fig. 2). La pressione del liquido tissutale era sempre massima a metà del manicotto. Inoltre, determinando la pressione per l’eliminazione del polso (la pressione necessaria per l’eliminazione del polso evidenziabile mediante il dispositivo Doppler), i manicotti più ampi necessitano di pressioni minori per l’eliminazione del flusso ematico nella sede chirurgica e il raggiungimento di un’adeguata emostasi (Fig. 3). Sono stati proposti svariati metodi per la determinazione della pressione di insufflazione ottimale per gli interventi agli arti14-16 (Tab. 1).

Ischemia da laccio e sindrome post - ischemica da laccio
L’interruzione della vascolarizzazione causa l’ipossia tissutale e l’acidosi.17 Questa condizione è associata a un aumento della permeabilità capillare18 e a modificazioni nella coagulazione del sangue.19 La deplezione di fosfato ad alta energia si verifica con la perdita conseguente di gradienti di ioni fisiologici attraverso la membrana cellulare a causa dell’alterata attività della pompa del sodio.20 Infine, se l’interruzione della vascolarizzazione è di durata sufficiente, ne deriva la necrosi cellulare.
La gravità dell’ischemia da laccio dipende dal tipo di tessuto ed è influenzata dalla durata dell’ischemia e dalla presenza di un’adeguata circolazione collaterale. L’ischemia indotta dal laccio è stata ampiamente studiata nei muscoli dei ratti. Tuttavia, si deve tenere a mente che i miociti dei piccoli animali sono più sensibili all’ischemia dei muscoli scheletrici dei cani e dell’uomo.21,22 In un cane, 3 ore di ischemia da laccio hanno causato una diffusa lesione subletale reversibile ai miociti scheletrici.22
Inoltre, il muscolo è più suscettibile alla lesione ischemica di qualsiasi altro tessuto degli arti.23 Due ore o oltre di ischemia durante un intervento agli arti nell’uomo possono causare una sindrome da laccio,4 caratterizzata da edema, rigidità, pallore, deficit senza paralisi e parestesia soggettiva dell’arto senza anestesia. La sindrome da laccio si pensa sia la forma più comune, ma meno apprezzata, di morbilità dovuta all’uso del laccio.22 La sua incidenza è forse sottovalutata, poiché di routine, dopo l’intervento, l’arto viene posto in un gesso o in un bendaggio. La sindrome da laccio di solito si risolve nel giro di una settimana, sebbene il periodo di recupero possa essere maggiore.4
L’ischemia tissutale può provocare risposte cardiovascolari sistemiche mediate neuralmente, caratterizzate da una risposta pressoria simpatica riflessa generalizzata.24 I meccanismi sottostanti a questo fenomeno e alla sua rilevanza clinica non sono stati completamente chiariti. Tali risposte riflesse possono giocare un ruolo nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa associata all’uso del laccio (“ipertensione da laccio”).25

Tempo di applicazione del laccio
Sebbene non vi siano prove prospettiche randomizzate che definiscano i tempi ottimali di applicazione del laccio negli interventi agli arti inferiori, 2 ore sono considerate il tempo limite di sicurezza per gli interventi agli arti superiori.26 La concentrazione sierica della creatinfosfochinasi (CPK) è elevata in risposta al danno muscolare a livello e distalmente al manicotto del laccio ed è stata impiegata come indicatore negli studi sui tempi sicuri di applicazione del laccio. L’elevazione dei livelli di CPK non si verifica dopo un’ora di ischemia della zampa posteriore di un cane, ma si verifica dopo 2-3 ore.22,27 Limitare l’applicazione del laccio a un’ora e mezza evita l’elevazione della CPK dovuta alla lesione ischemica dei muscoli scheletrici negli studi sperimentali.22,27
Nella pratica clinica, 2 ore di applicazione del laccio non sono state associate a importanti effetti negativi.26 Questa è una linea guida utile per l’attività clinica attuale, fino a quando i tempi di applicazione del laccio non vengano meglio definiti sulla base delle modificazioni cellulari, durante le lesioni da riperfusione muscolare e scheletrica.
Brevi periodi di ischemia seguiti da riperfusione (“precondizionamento ischemico”) rendono la muscolatura scheletrica più resistente a episodi ischemici successivi.28 Sebbene tale fenomeno sia stato utilizzato nella chirurgia cardiaca per la protezione e la preservazione del miocardio durante il bypass coronarico, non è ancora stato utilizzato per prolungare i tempi di applicazione del laccio nella chirurgia degli arti. È stato dimostrato che l’ipotermia attenua il danno ischemico nei muscoli scheletrici dei ratti29 e prolunga i tempi di applicazione del laccio nella lesione da riperfusione-ischemia nei muscoli scheletrici del cane.30 Prima di poter consigliare queste strategie sono necessarie prove di controllo come mezzo per prolungare in modo sicuro l’ischemia da laccio nella pratica clinica.

Riperfusione dopo la rimozione del laccio
L’ischemia prepara i tessuti alla lesione durante la riperfusione. Tuttavia, la riperfusione è necessaria affinché i tessuti ischemici recuperino gli apporti energetici e rimuovano i metaboliti tossici. Il ritorno dei metaboliti tossici in circolo causa una disfunzione metabolica sistemica (“sindrome metabolica mionefropatica”), caratterizzata da acidosi metabolica, ipercalcemia, mioglobinemia, mioglobinuria e insufficienza renale.31
In origine si pensava che la riperfusione fosse mediata dai radicali liberi e dai leucociti polimorfonucleari attivati, ma sono stati implicati altri mediatori compresi l’ossido nitrico, le citochine e i metaboliti dell’acido arachidonico.32,33 La modulazione di tali fattori può migliorare la lesione da ischemia-riperfusione dei muscoli scheletrici e consentire il prolungamento del tempo chirurgico sotto il controllo del laccio. Tuttavia, al momento non sono stati pubblicati studi clinici.
La perdita di gradienti degli ioni attraverso le membrane cellulari dei miociti ischemici causa una perdita di ioni potassio nell’interstizio.20 Allo stesso tempo può verificarsi la liberazione di enzimi intracellulari (CPK, latticodeidrogenasi e transaminasi glutammico-ossalacetica) e mioglobina a causa della rabdomiolisi.6,32 La precipitazione di mioglobina nei tubuli renali può indurre l’insufficienza renale acuta e l’acidosi metabolica;31 l’ipercalcemia risultante può provocare la morte improvvisa.34

Complicanze
L’uso del laccio pneumatico è associato a modesti livelli di morbilità4-8 e talvolta a mortalità9 (Tab. 2). Tuttavia, vi sono pochissime informazioni relative all’incidenza di complicanze individuali. I tessuti a maggior rischio per l’uso del laccio sono i nervi e i muscoli.21-23 Sebbene il muscolo sia maggiormente suscettibile a lesione ischemica rispetto ad altri tessuti negli arti,22,23 le complicanze più comuni nella pratica clinica sono nervose, comprese la neuropatia ischemica e la neuroaprassia da compressione.21,22 La neuroaprassia da compressione, piuttosto che la neuropatia ischemica o il danno muscolare, viene considerata la causa latente della “paralisi da laccio”.35 L’incidenza riportata di danno ai tessuti molli e di paralisi da laccio è dello 0,15%.10
Le modificazioni funzionali e microscopiche, che possono durare a lungo o poco, si manifestano nel muscolo a causa della lesione da laccio. Vi è un ritardo dimostrabile nel recupero della forza necessaria per sollevare la gamba tesa dopo un intervento chirurgico al ginocchio eseguito sotto il controllo del laccio.36 Sebbene questo deficit postoperatorio del quadricipite possa essere attribuito al dolore e alla miopatia ischemica, la neuroaprassia da compressione può essere un fattore contribuente.36 Tale alterazione della funzione dei muscoli scheletrici è di significato potenziale, perché può influire negativamente e prolungare la riabilitazione del paziente.
Le modificazioni nel volume circolatorio derivano dall’ischemia dell’arto e dall’iperemia reattiva indotta dalla rimozione del laccio.37 Questa condizione può causare complicanze respiratorie e circolatorie.7,9 Le modificazioni emodinamiche sono più marcate con l’uso simultaneo del laccio su entrambi gli arti inferiori.38 Pertanto dovrebbe essere evitata la rimozione simultanea dei lacci, quando viene eseguito un intervento bilaterale di artroplastica totale di ginocchio con una sola somministrazione di anestetico.
Altre sequele cardiovascolari dell’uso del laccio sono l’ipertensione arteriosa25 e l’aumento della pressione venosa centrale.38 I lacci possono anche causare lesione vascolare diretta, in particolare se la parete vasale è malata.39,40 Inoltre, i lacci pneumatici inducono la stasi venosa e aumentano l’adesione delle piastrine nelle tasche valvolari, dopo l’ischemia distale dell’arto.41 Tali effetti possono rendere conto delle elevate incidenze postoperatorie riportate di trombosi venosa profonda, diagnosticata con la flebografia, dopo l’artroplastica totale di ginocchio (80%) rispetto all’artroplastica totale d’anca (50%), nei pazienti che non hanno ricevuto una profilassi anticoagulante postoperatoria.13,42 Tuttavia, l’evidenza relativa all’effetto dell’utilizzo del laccio pneumatico sull’incidenza della trombosi venosa profonda postoperatoria è contraddittoria.41-43 Pertanto, utilizzando o meno il laccio, si verifica uno stato di ipercoagulabilità dopo l’artroplastica totale di ginocchio,19 e non vi è indicazione per modificare le linee guida per la profilassi anticoagulante preoperatoria.
L’iperemia reattiva in seguito allo svuotamento del laccio causa un aumento del 10% della dimensione dell’arto, provocando rigidità e tumefazione postoperatoria.37 L’aumento di tensione nei tessuti molli può essere responsabile del dolore alla coscia a livello del laccio. Inoltre, l’edema postischemico può essere alla base dell’aumento nell’incidenza di infezione della ferita riscontrata nella chirurgia controllata dal laccio pneumatico.43,44

Come evitare le complicanze
Possono essere eseguite svariate misurazioni per ridurre il rischio di complicanze associate all’utilizzo del laccio pneumatico (Tab. 3). Come menzionato in precedenza, manicotti più ampi arrestano il flusso a pressioni minori di insufflazione (Figg. 1-3.16 Pertanto, l’uso di questo tipo di manicotti può ridurre l’incidenza di necrosi tissutale, di neuroaprassia da compressione e di lesione vascolare diretta.
L’insufflazione alternata di due lacci riduce il tempo di pressione diretta di ciascun manicotto. Inoltre, l’imbottitura sotto il laccio distribuisce la pressione più uniformemente ed evita che la cute venga pizzicata. Dovrebbe essere impedito alle soluzioni antisettiche di scorrere sotto il laccio per evitare danni cutanei locali. L’ipotermia regionale riduce l’edema dell’arto45 e può preservare il funzionamento del nervo periferico dopo l’ischemia.29
Un tempo di applicazione del laccio prolungato può causare una sindrome compartimentale e dovrebbe essere evitato. Durante un lungo intervento agli arti (>3 ore), si consiglia un intervallo di 30 minuti dopo 2 ore di ischemia prima della reinsufflazione del laccio.46 Questo periodo di “respiro” consente in modo sufficiente la normalizzazione degli effetti metabolici sistemici, indotti dalla rimozione del laccio.17,46
È indispensabile un monitoraggio emodinamico perioperatorio accurato nei pazienti con scarse riserve cardiopolmonari, che stanno per essere sottoposti a intervento chirurgico con uso del laccio. Il tipo di anestesia può anche influire sull’incidenza di complicanze cardiovascolari. L’ipertensione arteriosa (ipertensione da laccio) ha un’incidenza più elevata con l’anestesia generale (67%) rispetto all’anestesia endorachidea (2,7%) e al blocco del plesso brachiale (2,5%).25 Inoltre, l’anestesia generale con ventilazione meccanica attenua i meccanismi cardiovascolari di compenso associati alla rimozione dal laccio.46 L’anestesia regionale (blocco del plesso brachiale e spinale) è la tecnica d’elezione per evitare complicanze cardiovascolari nella chirurgia eseguita con il laccio, in particolare nei pazienti anziani con scarse riserve cardiopolmonari.25,46
La scelta del paziente può anche essere importante nell’evitare le complicanze correlate all’uso del laccio. In assenza di studi prospettici randomizzati sull’argomento, qualsiasi consiglio sulla scelta del paziente deve essere basato su un resoconto di casi e considerazioni teoriche. I pazienti che potrebbero essere a rischio maggiore per questo tipo di complicanze sono coloro con riserva cardiopolmonare o renale scarsa, squilibri acido-base significativi, shunt intracardiaco (per difetti del setto interatriale o forame ovale pervio) o grave malattia vascolare periferica. Se si sospetta una grave malattia vascolare periferica, può essere utile un’accurata valutazione preoperatoria, per determinare i rischi e i benefici relativi dell’uso del laccio. Questa condizione può implicare un’angiografia (per la valutazione dello stato del sistema arterioso distale) e la determinazione con Doppler delle pressioni segmentarie (per l’individuazione precoce di lesioni arteriose in evoluzione).40

Riassunto
I moderni lacci pneumatici a manicotto ampio e a bassa pressione consentono una regolazione della pressione maggiormente prevedibile e precisa a livello della sede di applicazione. Tale condizione si traduce in un miglioramento riguardo alla sicurezza negli interventi chirurgici agli arti. Tuttavia, vi è una mancanza di studi clinici prospettici randomizzati che definiscano i tempi sicuri di applicazione del laccio pneumatico. I progressi nella caratterizzazione degli eventi cellulari e dei mediatori specifici coinvolti nella lesione da ischemia-riperfusione dei muscoli scheletrici hanno fornito obiettivi potenziali nello sforzo di migliorare la sicurezza nella chirurgia degli arti eseguita con l’utilizzo del laccio. Nella pratica clinica sono necessari ulteriori studi sugli effetti sulle cellule della lesione da ischemia-riperfusione da laccio, prima che possano essere stabiliti i tempi ottimali di applicazione del laccio. Fino ad allora, è consigliato il limite massimo convenzionale di 2 ore sulla base dei dati attualmente disponibili.


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