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  • : Chirurgia Ortopedica Funzionale
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  • : blog costruito da un chirurgo ortopedico per Colleghi e pazienti
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13 décembre 2007 4 13 /12 /décembre /2007 18:37
Paziente di 50 anni, extracomunitario, con esiti di trauma da schiacciamento con diverse fratture trattate altrove e viziosamente consolidate ; osservate  amputazione dell'indice della mano sin a livello della IFP.

  2007-11-30_5370.JPG

quadro  clinico iniziale con sindattilia membranosa tra dito medio e anulare, rigidità delle dita lunghe, frattura viziosamente consolidata della FB del medio e della FM dell'anulare; il dito indice è ridotto ad un moncherino inutilizzabile.

 

Rx confermano il grave accorciamento dell'indice, che non permette di prendere oggetti
e la viziosa consolidazione della FB del dito medio e della FD del pollice.
lachhrx7.jpg Controllo a 40 gg. Vedete come abbia già recuperato più del 100% della lunghezza della falange originale
lachhrx5.jpg
2008-01-23-8.png
 
quadro clinico dopo un allungamento di circa 2 cm....
2008-01-23-30.png quadro clinico dopo un allungamento di circa 2 cm....
 lachhrx10.jpg rimozione del fissatore esterno
osservate come la lunghezza del dito sia quasi quella delle due falangi prossimali del dito medio
 lachhrx8.jpg  
 
quadro clinico a fine allungamento...
 
 ...prima di togliere il fissatore esterno


  
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15 mars 2007 4 15 /03 /mars /2007 13:07

 

La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è  dovuta alla compressione del nervo Mediano a livello del canale carpale del polso con sintomi caratterizzati da dolore e parestesie ai polpastrelli delle prime 3 dita della mano e, nelle forme gravi ed avanzate, dalla diminuzione di forza del pollice nel prendere gli oggetti, tanto che i pazienti spesso dicono che: “gli oggetti cadono di mano”.

 

Generalmente la STC  colpisce entrambe le mani anche se in maniera asimmetrica; predilige le donne  per motivi ormonali e i lavoratori di certe categorie (sarti, verniciatori, meccanici, ecc.) per l’uso intenso che viene fatto delle mani.

La STC può comparire anche in gravidanza ed è legata agli effetti degli ormoni femminili e alla ritenzione di liquidi tanto che spesso i sintomi regrediscono dopo il parto.

Le cause sono varie e tra le più frequenti possiamo citare :

  • ristrettezza congenita del canale carpale
  • ipertrofia delle guaine dei  tendini flessori
  • artrosinovite del polso
  • cisti del canale carpale
  • esiti di fratture del polso
  • tenosinoviti dei flessori cisti articolari e tendinee
  • tumori ed infezioni
  • artrite reumatoide
  • gotta
  • diabete mellito
  • insufficienza renale cronica
  • ipotiroidismo
  • amiloidosi
  • acromegalia
  • gravidanza e menopausa
 

Sintomi

  • Le parestesie rappresentano il sintomo più precoce e possono essere dolorose; si localizzano alle prime tre dita (occasionalmente al 4° dito, MAI al 5° dito), anche se il P. riferisce spesso di sentire tutta la mano addormentata. Compaiono in prevalenza nelle ore notturne o durante attività lavorative (cucito, uso di strumenti vibranti, ecc.) e possono irradiarsi fino alla spalla.
  • La riduzione di sensibilità interessa le stesse aree delle parestesie, in particolare i polpastrelli
  • Nei casi più gravi ci può essere difficoltà a prendere e tenere gli oggetti (per es. gli aghi) oppure ad abbottonarsi gli abiti
  • I sintomi motori riguardano alcuni muscoli dell’eminenza tenare, che permettono il movimento del pollice e, quindi l’uso complessivo della mano.

Diagnosi

La diagnosi viene posta in base ai dati clinici confermati da un 'esame EMG (elettromiografico ). I test clinici (test di Tinel e di Phalen) possono essere difficili da interpretare per la concomitanza di altre patologie (ad es. cervicobrachialgie, ecc.) per cui è sempre meglio porre l’indicazione chirurgica dopo la conferma con esami strumentali.

La STC viene classificata in sei livelli di gravità in base alla entità dei sintomi sensitivi e motori.

  

Terapia della sindrome del tunnel carpale

La terapia della STC può essere conservativa o chirurgica.  Il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame EMG
A) Terapia conservativa.
- Ultrasuoni, ionoforesi, l
aser: possono migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa;
- farmaci antinfiammatori non steroidei e steroidei: hanno efficacia scarsa o limitata nel tempo;
- infiltrazioni: efficaci sui sintomi, ma con rischi di danni a carico del nervo ;
- tutori per il pol
so: a vote efficaci ma non sempre ben tollerati.
B) Terapia chirurgica
L'intervento prevede la sezione del legamento trasverso del carpo, che riduce lo spazio a disposizione del nervo mediano e dei tendini flessori che attraversano insieme il tunnel carpale. La metodica più efficace è la mini incisione al palmo della mano; è una tecnica chirurgica mini-invasiva, da noi effettuata in regime di day-hospital, che consiste in una piccola incisione (della lunghezza tra 1cm e 2 cm ) attraverso la quale viene aperto il legamento trasverso del carpo per tutta la sua lunghezza decomprimendo quindi il nervo mediano. La tecnica artroscopica non ha dato in questo campo i risultati migliori in quanto a fronte di maggiori rischi di complicanze non si ottene un recupero più rapido.
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15 mars 2007 4 15 /03 /mars /2007 12:49

Introduzione
Il Morbo di Dupuytren è una malattia molto comune. Colpisce più frequentemente il dito anulare e mignolo, spesso in entrambe le mani anche se in maniera asimmetrica. La sua causa è ancora sconosciuta ma ha una base genetica riconosciuta in quanto ricorre spesso nella stessa famiglia. Si manifesta generalmente in uomini di mezz'età ; è più frequente in persone di razza bianca e nei diabetici. E' sette volte più frequente negli uomini rispetto alle donne. Generalmente ha un decorso lento ma può avere un' improvvisa accelerazione dopo i 40-50 anni.
Qui vi spieghiamo:
come la malattia si manifesta e si sviluppa
quali sono le possibili terapie
Anatomia
Quale parte della mano è interessata?
Il lato palmare della mano, al di sotto della cute presenta una larga aponevrosi palmare. Questa fascia separa le strutture profonde (vasi, nervi, muscoli,ecc.) dalla cute.
La fascia palmare ricopre i tendini flessori nel palmo della mano ed impedisce alle dita di iperestendersi in quanto manda alcune propaggini fino alle falangi digitali. Il morbo di Dupuytren è determinato dalla retrazione di questa fascia.
All'inizio è rappresentata da un nodulo, che poi si ingrossa e si ispessisce fino a determinare la formazione di una piccola corda che  tende a piegare il dito anulare e mignolo. Più noduli possono confluire e determinare la formazione di un piastrone duro e a volte dolente. La sua retrazione determina la flessione invincibile delle dita.
Cause
Quali sono le cause?
Ancora sono sconosciute, ma si sa che è rara nei giovani e che se si manifesta in età giovanile è più grave e tende a progredire più rapidamente.
Nell'uomo è più frequente e più rapidamente evolutiva che nelle donne. E' più frequente nei fumatori, negli etilisti, nei diabetici e in persone epilettiche.
Sintomi
Come ci possiamo accorgere della malattia?
Normalmente noi possiamo estendere le dita liberamente per prendere gli oggetti. I pazienti che hanno il morbo di Dupuytren non riescono a aprire bene le dita e quindi fanno fatica ad afferrare oggetti di grandi dimensioni. 

Senza trattamento la retrazione diviene tale da impedire l'estensione completa delle dita. Dato che le dita sono lievemente flesse nella posizione di riposo, molti pazienti imparano a convivere con la deformità. I pazienti si possono rivolgere al medico per motivi estetici e per la pedita funzionale ; a volte anche perchè i noduli diventano dolorosi.
Diagnosi
Come fa il dottore a far diagnosi?
Vi chiederà da quanto tempo avete il problema, come è iniziato, se è peggiorato e da quando e se vi impedisce di svolgere il vostro lavoro. Il medico esaminerà la mano e le dita.
La semplice ispezione della mano e la palpazione dei noduli permettono di fare diagnosi ; non c'è bisogno di ulteriori indagini. L'ispessimento della aponevrosi e la presenza di corde e noduli sotto la cute sono patognomonici. mentre all'inizio i noduli sono nel palmo, con la progressione della malattia si manifestano anche nelle dita. Mentre all'inizio le dita sono estese, cioè diritte, col tempo diventano flesse, cioè piegate verso il palmo della mano.
 
Se si controlla la motilità delle dita a distanza di tempo si osserverà se la malattia tende a progredire oppure no. La progressione è imprevedibile: a volte rimane quiescente per anni, poi improvvisamente si riattiva, compaiono noduli confluenti e code che fanno flettere le dita.
In questo caso si può fare il test del tavolo : si mette il palmo della mano a piatto sul tavolo : se le dita riescono a appoggiare in tutta l'intera lunghezza sulla tavola si può aspettare a far l'intervento, mentre se le dita rimangno in parte sollevate, allora il trattamento chirurgico comincia ad essere indicato.
Trattamento
Cosa possiamo fare?
Due sono le possibilità di trattamento : chirurgica e non chirurgica. La scelta dipende dalla gravità della deformità.
Trattamento incruento
Nello stadio iniziale basta un controllo periodico. Se i noduli fossero dolorosi si può iniettare del cortisone.
Alcuni consigliano uno splint che mantenga la posizione corretta di notte, ma questo non sembra aver dato risultati sicuri.
Se la malattia progredisse l'intervento diventerà necessario.
Trattamento cruento
Non c'è una regola precisa su quando l'intervento è necesario. Si ritiene generalmente che sia indicato l'intervento quando la flessione del dito raggiunga i 30°. Se il paziente ha un problema grave e richiede un intervento in età giovanile, probablmente tenderà a peggiorare in futuro. Se la lesione recidivasse dopo il trattamento chirurgico ci sono ulteriori possibilità prima di arrivare all'amputazione del dito (intervento che può essere fatto se la deformità è invincibile e in dito interessato impedisce l'uso della intera mano o se l'estensione del dito compromette la sua vascolarizzazione o l'innervazione).
 

Sezione percutanea delle corde

Lo scopo è quello di sezionare le bande fibrose in modo da permettere l'estensione digitale. Questo è possibile solo se la lesione non è grave, altrimenti è meglio procedere alla fasciotomia palmare.

Fasciotomia palmare


La fasciotomia totale fornisce generalemente buoni risultati. La cura è spesso definitiva. La mancanza dell'intera aponevrosi non crea problemi apprezzabili.
Innesti cutanei
Se la cute è dura e molto aderente ai noduli si può applicare un innesto nella perdita di dostanza che si forma estendendo le dita. Il prelievo può essere fatto dall'avambraccio, dal polso, dal gomito, ecc. E'0 stato riscontrato che nella sede dell'innesto cutaneo la recidiva non si forma mai.

Riabilitazione
Non esistono cure fisioterapiche che impediscano la progressione della malattia: il calore, la chinesiterapia o l'uso di splint non ha dato i risultati sperati.
Riabilitazione post-chirurgica
Dopo l'intervento si aplica un bendaggio per un periodo variabile tra le 2 e le 4 settimane. Trascorso questo periodo viene iniziata una chinesiterapia attiva e passiva graduale in base alle condizioni locali della cute. In alcuni casi è possibile la mobilizzazione immediata.
Ultimo aggiornamento ( 21 Febbraio 2007 )

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