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19 avril 2008 6 19 /04 /avril /2008 12:24

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: trattamento (II parte)


Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD


Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di ingiurie che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all?età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all?inizio , insieme alla modifica delle attività e all?uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall?entità del danno , dall?età e dal livello di attività del paziente . L?importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un?accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un?infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell?attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l?infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all?eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l?attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell?articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l?uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell?infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L?esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l?opportunità di un?ispezione gleno-omerale al momento dell?esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l?artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L?artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ?sedia a sdraio? o in decubito laterale. Con la posizione ?sedia a sdraio?, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l?artroscopio nell?accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l?abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l?inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L?esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell?integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l?articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l?ago da spinale, e l?ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all?inizio dell?esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c?è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un?ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall?accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l?inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l?artroscopio verso l?accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l?estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L?artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l?artroscopia. La palpazione digitale e l?aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L?approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un?esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l?ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
?Il test del colore?, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell?articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ? mini - aperta ?
In molte situazioni è utile l?approccio combinato artroscopico e chirurgico. L?esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ?mini-aperta?. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l?accesso laterale dell?artroscopio. Un?esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall?acromion. Un?incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all?acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell?intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ?termino-terminali? di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ?tendine-osso? di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

 

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l?85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L?età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l?acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata ritenuta utile per alleviare il dolore in pazienti con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori non dovute a una sindrome da conflitto primario.
Tuttavia, il successo con la regolarizzazione non è stato uniforme. Ogilvie-Harris e Wiley35 hanno descritto i risultati ottenuti con la regolarizzazione artroscopica di 57 rotture parziali della cuffia dei rotatori senza decompressione subacromiale. Hanno raggiunto risultati soddisfacenti solo nel 50% circa dei casi. Walch et al.21 hanno riportato risultati non del tutto ottimali con la regolarizzazione artroscopica di rotture parziali della cuffia dei rotatori secondaria a ?conflitto interno? con sollievo dal dolore solo transitorio.

Decompressione artroscopica subacromiale
La maggior parte degli Autori eseguono la decompressione subacromiale (con o senza regolarizzazione) o selettivamente o routinariamente come parte del trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sono stati riportati risultati soddisfacenti dal 75 all?83% dei casi trattati con regolarizzazione della lesione e decompressione subacromiale.4, 5, 36 I risultati positivi con decompressione artroscopica subacromiale in pazienti con rotture parziali sono stati uguali a quelli in pazienti con cuffie intatte in molti studi.36, 37
La sede della rottura parziale può essere un elemento determinante per il successo della decompressione subacromiale. Con un follow-up medio di 23 mesi (minimo 1 anno), Ryu2 ha riportato l?86% di risultati soddisfacenti nel trattamento di 35 rotture parziali della cuffia dei rotatori con decompressione artroscopica subacromiale. Solo 1 dei 4 pazienti con rottura isolata della superficie articolare ha avuto un risultato soddisfacente. I pazienti con lesioni della superficie della borsa hanno avuto il 94% di risultati soddisfacenti. L?esclusione di pazienti con instabilità ha probabilmente portato a una incidenza di rotture isolate della superficie articolare (4/35 [11%]) minore che in altri studi. Ciò suggerisce che la decompressione artroscopica subacromiale è particolarmente efficace in pazienti con rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori, almeno a breve termine.

Riparazione selettiva
Viste le preoccupazioni circa l?integrità della cuffia e la progressione della rottura, è stata suggerita la riparazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori più estese.6, 8, 10 Miller e Lewis8 hanno usato la profondità della rottura della cuffia come criterio per la determinazione della necessità di una riparazione a cielo aperto in 55 pazienti. Nei pazienti in cui era interessato meno del 50% della profondità del tendine, è stata attuata solo la decompressione artroscopica subacromiale e la regolarizzazione della cuffia. Nei 24 pazienti con rotture più estese (coinvolgimento superiore al 50%), è stata aggiunta una riparazione della cuffia in chirurgia mini-aperta o artroscopica (20 e 4 pazienti, rispettivamente). Quando è stata utilizzata questa linea-guida di trattamento, 52 su 55 pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti, come riscontrato con la scala di valutazione UCLA per un follow-up a breve termine (minimo 1 anno). Gli Autori hanno concluso che la riparazione della cuffia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti attivi con coinvolgimento del braccio dominante e rotture estese (più del 50% dello spessore della cuffia) alla valutazione artroscopica. Tuttavia, in questo studio mancava un gruppo di controllo che avrebbe permesso un confronto dei risultati di riparazioni di più vasta portata con quelli della sola decompressione.
Weber6 ha incluso un gruppo di controllo paragonando i risultati in 55 pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III (quelle con coinvolgimento di più della metà dello spessore del tendine) trattate con regolarizzazione artroscopica e decompressione subacromiale con i risultati in un gruppo di analoghi pazienti trattati con riparazione mini-aperta della cuffia associata a decompressione. Risultati significativamente migliori (p<0,05) sono stati ottenuti in soggetti trattati con riparazione in chirurgia aperta; una percentuale di reintervento del 19% è stata riportata per il gruppo trattato con artroscopia, ma nessun reintervento si è reso necessario per i soggetti trattati con tecnica mini-aperta.

Trattamento a cielo aperto
Tale procedura può essere alquanto compromessa dalla incapacità di visualizzare direttamente la superficie articolare della cuffia. Tuttavia, con le tecniche aperte la riparazione delle lesioni della superficie della borsa e la decompressione subacromiale sono eseguite rapidamente. Fukuda et al.11 hanno proposto l?acromioplastica aperta anteriore come pure l?escissione del segmento di cuffia parzialmente lacerato insieme alla riparazione. Essi hanno riportato risultati soddisfacenti nel 92% dei casi a un follow-up medio di 34 mesi.
Itoi e Tabata3 hanno preso in considerazione i risultati del trattamento di 38 rotture parziali della cuffia dei rotatori con la completa escissione del tessuto coinvolto seguita dalla riparazione. È stata utilizzata selettivamente l?acromioplastica a cielo aperto. Follow-up medio 4,9 anni. I risultati sono stati soddisfacenti in 31 su 38 rotture (82%), secondo lo schema di valutazione UCLA.

 

Raccomandazioni per il trattamento

L?approccio al trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori deve tener conto della natura eterogenea della patologia. Nella scelta del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione l?eziologia, la sede della rottura, la sua profondità, l?età e il livello di attività del paziente. La morfologia acromiale dovrebbe influenzare la scelta di eseguire una decompressione subacromiale, ma il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Le rotture della superficie della borsa sono spesso il risultato di un conflitto meccanico dello spazio subacromiale. Per questa ragione, l?acromioplastica dovrebbe generalmente accompagnare la regolarizzazione o la riparazione delle rotture della superficie della borsa. L?acromioplastica dovrebbe essere presa in maggior considerazione in caso di rotture degenerative della superficie articolare in soggetti anziani. La decompressione subacromiale senza acromioplastica (ad esempio, borsectomia o liberazione del legamento coraco-acromiale) può essere indicata per pazienti selezionati con tessuto della borsa ipertrofico e morfologia acromiale liscia.
La decisione di procedere a una riparazione della cuffia è basata principalmente sull?estensione della rottura. La maggior parte degli Autori usa la sola profondità della lesione come un indicatore della necessità di riparazione, senza prendere in considerazione la dimensione della rottura in termini di area di estensione. Le rotture che coinvolgono meno della metà dello spessore del tendine dovrebbero essere trattate con la regolarizzazione. Le rotture che interessano più della metà della profondità del tendine possono trarre beneficio dalla riparazione.6 I pazienti con più alti livelli di attività devono essere più prontamente presi in considerazione per la riparazione della cuffia. Tuttavia, bisognerebbe usare cautela quando si ha a che fare con l?élite degli atleti lanciatori, in cui la sola regolarizzazione della cuffia può essere il più appropriato intervento chirurgico iniziale.
Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti dovrebbero essere affrontate sospettando un?instabilità occulta.25 Queste rotture della superficie inferiore del sopraspinato possono essere il risultato di un carico insolito acuto o di stress ripetitivi con microinstabilità. L?ipermobilità associata alle spalle dominanti degli atleti lanciatori può sottoporre la cuffia a uno stress abnorme. Il conflitto interno può giocare un ruolo in alcune di queste rotture. La capsulorrafia anteriore dovrebbe ridurre i sintomi in caso di sovrabbondanza e instabilità capsulare anteriore limitando la rotazione esterna, ma con il rischio di ridurre la funzione negli atleti che sollevano le braccia. In assenza di evidenza di instabilità la sola regolarizzazione della cuffia dei rotatori può migliorare la sintomatologia. L?acromioplastica è raramente indicata negli atleti giovani.
Il trattamento chirurgico deve essere efficacemente attuato mediante chirurgia aperta artroscopica. L?artroscopia gleno-omerale offre il vantaggio di una visione diretta della superficie inferiore della cuffia. La riparazione di rotture parziali della cuffia dei rotatori di alto grado avviene in genere con un approccio aperto attraverso il deltoide. Alcune rotture possono avere buoni risultati con le tecniche di riparazione artroscopica, ma attualmente sono disponibili solo pochi dati per dimostrare l?efficacia di questo approccio. La riparazione puramente artroscopica, come pure le tecniche mini-aperte, non richiedono il distacco del deltoide con le conseguenze che ciò comporta. Tuttavia, la riabilitazione non viene accelerata perché la guarigione della cuffia dei rotatori rimane il fattore determinante.

 

Riassunto

La rottura parziale della cuffia dei rotatori è una condizione relativamente comune. In ogni caso, la storia naturale delle rotture parziali della cuffia e il loro contributo alla sintomatologia clinica rimangono poco caratterizzati. La diagnostica per immagini può essere utile ma non descrive in modo attendibile le rotture parziali.
Le rotture parziali della cuffia possono risultare da una varietà di fattori. Queste possibili cause devono essere prese in considerazione nella pianificazione del trattamento. La riparazione di rotture estese in individui con livelli elevati di attività dovrebbe essere attentamente valutata.


Bibliografia

1

Gartsman GM: Arthroscopic treatment of rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:228-241.

2

Ryu RKN: Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review. Arthroscopy 1992;8:141-147.

3

Itoi E, Tabata S: Incomplete rotator cuff tears: Results of operative treatment. Clin Orthop 1992;284:128-135.

4

Gartsman GM: Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1990;72:169-180.

5

Ellman H: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop 1990;254:64-74.

6

Weber SC: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the management of significant partial-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28:79-82.

7

Olsewski JM, Depew AD: Arthroscopic subacromial decompression and rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthroscopy 1994;10: 61-68.

8

Miller DV, Lewis JM: Surgical management of partial rotator cuff tears.

 

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15 mars 2008 6 15 /03 /mars /2008 11:58
crg-0-rx.jpg Paziente di 22 anni; incidente stradale: frattura bifocale pluriframmentaria  dell'omero sin con distacco del trochite, lussazione della spalla e paralisi del nervo radiale
crg-00-rx.jpg  
crg1.jpg Osteosintesi d'urgenza con chiodo Polarus anterogrado (i fili radio-opachi sono reperi per le garze della medicazione)
crg1a.jpg  
crg1c.jpg Controllo a distanza di 40 gg.
crg13.jpg  
crg-finale-rx2.jpg Risultato finale ottimo a distanza di 90 gg. dall'incidente
crg-finale-rx.jpg La motilità della spalla era normale, senza instabilità e la paralisi del n. radiale era completamente regredita dopo 30 gg.
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 15:05


R. John Naranja, Jr, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

Sommario

Le fratture in tre e quattro frammenti sono le lesioni più gravi nello spettro delle fratture della porzione prossimale dell’omero . Nonostante le limitazioni delle tecniche di imaging attualmente disponibili , la scomposizione della frattura resta un principio importante nell’orientare il trattamento . Di conseguenza , si è attribuita un’importanza crescente all’utilizzo dei criteri di Neer nella scelta intraoperatoria . I pazienti con fratture in quattro frammenti , con ingravamento in valgo della testa , dovrebbero essere trattati con riduzione chirurgica e sintesi interna limitate , poiché l’apporto ematico alla testa dell’omero viene conservato meglio , rispetto ad altri tipi di fratture , e la possibilità di osteonecrosi è inferiore . Nel caso delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti , anche l’età fisiologica e la qualità dell’osso aiutano a orientare la scelta di trattamento . Nei pazienti giovani con un osso di buona qualità , si raccomandano i tentativi di preservare la testa omerale , grazie a un trattamento scrupoloso dei tessuti molli e all’uso di impianti di basso profilo per fissare i frammenti di frattura . La sola sintesi verticale con chiodi di Rush , in pazienti con osso di qualità mediocre e in quelli con fratture in quattro frammenti , non è più considerata adeguata e non dovrebbe più essere utilizzata . Per pazienti selezionati , con fratture in tre frammenti e una qualità ossea soddisfacente , possono essere appropriati la sintesi con chiodi di Ender e cerchiaggi . I pazienti anziani e quelli con osso di scarsa qualità presentano un maggior rischio di perdita della riduzione , dopo una riduzione a cielo aperto con sintesi interna , e l’orientamento attuale considera appropriata la emiartroplastica precoce . La ricostruzione tardiva , resa necessaria dalla malconsolidazione e dalla contrattura dei tessuti molli , è tecnicamente difficile e l’esito è meno favorevole . L’esito delle fratture in tre e quattro frammenti dipende dalla capacità del chirurgo di analizzare il tipo di frattura e di eseguire le tecniche appropriate per ripristinare l’anatomia e la funzione . L’uso del cemento per la sintesi protesica e la rigorosa attenzione alla stabilità della tuberosità e alla riduzione anatomica sono due fattori che ottimizzano l’esito . Dopo l’emiartroplastica è stato dimostrato in modo costante un adeguato miglioramento del dolore , mentre il ritorno al movimento e alla funzione è meno prevedibile .

J Am Acad Orthop Surg 2000 ; 8 : 373 - 382

Le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero sono le lesioni più gravi di tale struttura e la valutazione e il trattamento possono essere impegnativi. Tuttavia, un’approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali e un’attenzione scrupolosa a fattori quali il tipo di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le aspettative possono ottimizzare l’esito del trattamento.

Classificazione
Le fratture e le scomposizioni di frattura della porzione prossimale dell’omero costituiscono uno spettro di lesioni che va dalle fratture non scomposte alle lesioni gravi, scomposte in quattro frammenti, del collo anatomico, verticali e da compressione della testa omerale.1,2 Sebbene la classificazione delle fratture della parte prossimale dell’omero sia sotto esame,3-5 essa rimane utile per orientare il trattamento. La classificazione di Neer1,2 si basa sull’anatomia in quattro parti della porzione prossimale dell’omero: la testa omerale, le tuberosità – grande e piccola – e la diafisi prossimale dell’omero. Una parte viene considerata scomposta se è separata dal segmento adiacente per più di 1 cm (Fig. 1) o se è angolata di 45 gradi.
Le fratture scomposte in tre e quattro frammenti alterano in maniera irreversibile la congruità articolare dell’articolazione glenomerale e presentano la più elevata probabilità di interrompere gran parte dell’apporto ematico alla porzione prossimale dell’omero (ovvero, il ramo anteriore dell’arteria circonflessa omerale anteriore).6,7 L’incidenza della osteonecrosi è massima nelle fratture scomposte in quattro frammenti.

Esame radiologico
Sebbene le indicazioni assolute per il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero rimangano controverse, il trattamento è determinato in primo luogo dall’esame radiografico e mediante TC della parte prossimale dell’omero e quindi dalla valutazione della lesione secondo la classificazione di Neer.1,2 Per una valutazione iniziale di una frattura della porzione prossimale dell’omero in tutti i pazienti sono necessarie una proiezione anteroposteriore (AP) della spalla nel piano della scapola (Fig. 2, A), una proiezione laterale della scapola (proiezione a Y) e una proiezione ascellare in posizione supina (Fig. 2, B). Se il grado di scomposizione della testa omerale o dei frammenti della tuberosità è incerto, si esegue una TC assiale con sezioni di 2 mm. Esami di buona qualità che dimostrino una scomposizione di 1 cm o più danno un’indicazione forte per il trattamento chirurgico. In caso di scomposizione delle fratture in tre e quattro frammenti, la determinazione finale della configurazione della frattura e del miglior metodo di sintesi viene spesso operata al momento dell’intervento. Pertanto, è necessario avere a disposizione più di un metodo di sintesi al momento dell’intervento.

Scelta del trattamento
Le opzioni per il trattamento delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero comprendono il trattamento incruento, la riduzione a cielo aperto con sintesi interna e l’emiartroplastica. La scelta del trattamento è guidata dallo schema di frattura, dall’età del paziente, dalla comorbilità e dalla qualità ossea (Fig. 3).
Sebbene il numero degli studi che confrontano il trattamento incruento e l’emiartroplastica nella terapia delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero sia ridotto, si ritiene che i risultati del trattamento incruento siano inferiori. Nel 1970, Neer2 ha confrontato i risultati di diversi trattamenti acuti per le fratture in tre e quattro frammenti della parte prossimale dell’omero. Trentanove pazienti con fratture in tre frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Secondo i criteri di Neer, solo in tre pazienti si otteneva un risultato soddisfacente. Anche trentotto pazienti con fratture in quattro frammenti venivano trattati con riduzione incruenta. Nessuno di questi pazienti mostrava un risultato soddisfacente. In entrambi i gruppi, gli scarsi risultati erano dovuti a riduzione inadeguata, pseudoartrosi, consolidamento non corretto invalidante, riassorbimento della testa omerale e/o osteonecrosi. Altre complicanze comprendevano un deficit neurologico secondario ai tentativi ripetuti di riduzione incruenta e lo sviluppo di ossificazione eterotopica. Neer concludeva che il trattamento incruento era inadeguato per i pazienti attivi.
In un successivo studio prospettico, Stableforth8 esaminava 32 pazienti, randomizzati per essere sottoposti o a una sostituzione protesica (16 pazienti) o al trattamento incruento (16 pazienti). Un altro gruppo di 17 pazienti con fratture poco scomposte, trattate con metodo incruento, veniva utilizzato come controllo. I pazienti con fratture scomposte trattati in modo incruento presentavano risultati globali insoddisfacenti. Solo 1 paziente era in grado di sollevare il braccio trattato oltre i 90 gradi e 9 pazienti su 16 lamentavano un dolore costante. Da notare, il fatto che la percentuale di risultati soddisfacenti, nei pazienti trattati con una protesi, era simile a quella nei pazienti con fratture scarsamente scomposte, trattate in modo incruento. Pertanto, il trattamento incruento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti è indicato solo quando i pazienti non sono in grado di affrontare un intervento per motivi medici (ad es., i pazienti che presentano un maggior rischio di complicanze, a causa di condizioni concomitanti a carico del sistema cardiaco, polmonare, renale o altro).
Nel 1991, Jakob et al.9 hanno sottolineato le caratteristiche anatomiche della frattura in quattro frammenti ingravata in valgo della porzione prossimale dell’omero. Un frammento di testa ingravato in valgo è la caratteristica distintiva di tale schema di frattura, importante perché l’incidenza dell’osteonecrosi è inferiore rispetto ad altre fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Nello studio, sia la riduzione incruenta, sia la riduzione chirurgica con sintesi interna limitate portavano a un 74% di esito soddisfacente. Gli autori hanno suggerito che le fratture ingravate in valgo causavano una minore interruzione all’apporto sanguigno della parte prossimale dell’omero.

Riduzione chirurgica e sintesi interna
Resch et al.10 hanno valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della minima sintesi interna di fratture in quattro frammenti ingravate in valgo, senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale. Essi hanno sottolineato che nelle fratture in quattro frammenti senza spostamento o dislocazione laterale della diafisi omerale, il periostio lungo la porzione mediale del collo e della testa dell’omero dovrebbe essere intatto, proteggendo così il segmento articolare dall’osteonecrosi. Essi hanno eseguito una riduzione a cielo aperto limitata con sintesi interna su 22 pazienti (età media, 52 anni; variabilità, da 26 a 65 anni).
Nella tecnica descritta da Resch et al.,10 la porzione periostale mediale dei tessuti molli viene conservata, il segmento di testa viene sollevato in posizione anatomica, l’innesto osseo viene posto sotto la testa e le tuberosità sono sistemate tra la testa e la diafisi, sostenendo pertanto il segmento di testa in una posizione ridotta (Fig. 4). La sintesi è stata ottenuta con suture intraossee e viti interframmentarie e/o fili di Kirschner inseriti per via percutanea (Fig. 5).
Su 22 pazienti nello studio di Resch et al.,10 20 non hanno dimostrato alcun segno radiografico di osteonecrosi a un intervallo medio di follow-up di 36 mesi (minimo, 18 mesi). Nel complesso, i risultati clinici sono stati eccellenti, soprattutto quando veniva conseguita e mantenuta la riduzione anatomica (12 su 22 pazienti).
Questi reperti suggeriscono che la dissezione limitata, combinata con la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna, è il trattamento appropriato per i pazienti con fratture in quattro frammenti con incuneamento in valgo, senza dislocazione laterale della diafisi omerale. Tuttavia, le decisioni riguardanti il metodo di trattamento si dovrebbero basare sul grado di osteoporosi e sull’età e il livello di attività del paziente. Nei pazienti anziani, con minori esigenze fisiche e osteoporosi significativa, l’emiartroplastica può essere un’opzione migliore.
Le indicazioni per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, non ingravate in valgo, dipendono dall’età fisiologica e dalla qualità dell’osso. Gerber et al.11 hanno dimostrato che, quando si verificava un’osteonecrosi nella sede di guarigione anatomica delle tuberosità, i risultati clinici erano soddisfacenti a un intervallo medio di follow-up di 7,5 anni.11 Ciò suggerisce che i pazienti giovani, con osso di buona qualità, possono trarre beneficio da una riduzione a cielo aperto con sintesi interna, purché si riesca a ottenere e a mantenere una sintesi anatomica sicura dei frammenti. Ciò è specialmente vero in caso di fratture in tre frammenti della parte prossimale dell’omero.
Le tecniche per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna comprendono l’uso di placche e viti, sintesi con chiodi endomidollari (sintesi verticale) e sintesi verticale associata a impianti con cerchiaggi. La descrizione di Neer di una riduzione a cielo aperto per le fratture in tre frammenti suggeriva che l’esito dipendeva in larga misura dalla tecnica del chirurgo.5 L’uso della sintesi isolata verticale, ad esempio con i chiodi di Rush, era associato a incapacità di trattenere le tuberosità, migrazione prossimale dei chiodi e problemi di conflitto. La sintesi con filo metallico e la riparazione della cuffia offrivano una stabilizzazione più costante per le fratture in tre frammenti. Nel complesso, 11 delle 30 fratture in tre frammenti di quella serie avevano un risultato insoddisfacente, con il verificarsi di “errori tecnici” in 7 pazienti. Le fratture in quattro frammenti trattate con riduzione a cielo aperto andavano costantemente incontro a fallimento, più comunemente in conseguenza di una osteonecrosi. Questo induceva Neer a raccomandare la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture a tre frammenti e l’artroplastica protesica per le strutture scomposte a quattro frammenti. L’uso della sola sintesi verticale è inadeguato per tali fratture e non è più raccomandato.
L’uso della sintesi verticale, ad esempio con chiodi di Ender associati a suture intraossee o sintesi per mezzo di fili metallici delle tuberosità e della cuffia dei rotatori, si è dimostrato efficace per le fratture in tre frammenti in presenza di osso di qualità soddisfacente. Cuomo et al.12 hanno dimostrato che questo metodo di trattamento può conseguire risultati clinici accettabili. Una modifica di tale impianto, utilizzando fili di Kirschner e cerchiaggi, veniva usata da Darder et al.,13 con risultati da soddisfacenti a ottimi in 21 pazienti su 35. Risultati meno favorevoli si sono ottenuti nei pazienti anziani con osso di qualità mediocre e in pazienti con fratture-lussazione.
Recenti ricerche biomeccaniche su cadaveri confermano una sintesi superiore nelle spalle sollecitate in torsione, utilizzando chiodi di Ender, con un cerchiaggio a otto.14 Koval et al.15 hanno trovato che la sintesi mediante placca e viti è la più stabile dal punto di vista biomeccanico. Le tecniche più deboli comportavano l’uso della sola fascia in tensione, o con fili metallici oppure con suture non riassorbibili. In uno studio,16 l’uso del solo cerchiaggio portava a una percentuale di perdita di sintesi del 27%.
In un’analisi del trattamento chirurgico di fratture gravi della porzione prossimale dell’omero, per mezzo di una placca a T, Paavolainen et al.17 hanno confermato i reperti di Neer e hanno osservato che “valeva la pena di provare” la riduzione a cielo aperto con sintesi interna per le fratture in tre frammenti, mentre questa era destinata all’insuccesso nelle fratture a quattro frammenti. La tecnica chirurgica rigorosa è essenziale per un buon risultato, dal momento che i fallimenti riferiti erano dovuti a conflitto derivante dal posizionamento prossimale della placca.17,18
Lee e Hansen19 hanno valutato l’incidenza dell’osteonecrosi posttraumatica in fratture scomposte in quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. In 19 pazienti, con un intervallo medio di follow-up di 2 anni, non sono stati riportati casi di osteonecrosi. Pertanto, gli autori sostenevano una riduzione precoce a cielo aperto e una sintesi interna, anziché una sostituzione protesica primaria. Essi hanno affermato che, sebbene in alcuni casi la testa dell’omero sviluppi, con questa lesione, un’osteonecrosi precoce, nella maggior parte viene rapidamente rivascolarizzata grazie a fenomeni di sostituzione progressiva. Va notato che alcuni dei pazienti dello studio avevano un periodo di follow-up inferiore a 1 anno, mentre la presenza e la progressione dell’osteonecrosi possono impiegare fino a 2 anni per essere rilevate radiograficamente. I risultati mediocri nel trattamento di queste lesioni derivavano da alterata consolidazione e lesione alla cuffia dei rotatori.
Più recentemente, Esser20 ha valutato i risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna in 26 pazienti con fratture in tre e quattro frammenti e un intervallo medio di follow-up di 6 anni. Per la sintesi è stata usata una placca trilobata modificata. Tutte le fratture si sono consolidate e non vi sono stati casi di osteonecrosi. L’età media dei pazienti era di 55 anni e tutti avevano una buona qualità ossea. L’autore ha attribuito i buoni risultati a due fattori: la selezione dei pazienti (giovane età e buona qualità ossea) e la tecnica chirurgica (esposizione limitata, attenta dissezione dei tessuti molli, uso di viti piccole da spongiosa e sistemazione della placca in posizione alta sulla testa dell’omero evitando problemi di conflitto). L’autore ha concluso che la riduzione aperta e la sintesi interna dovrebbero essere il trattamento iniziale delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale del femore, mentre la sostituzione protesica primaria dovrebbe essere riservata per le fratture in quattro frammenti nei pazienti anziani con ossa osteopeniche e per qualunque paziente con una qualità ossea mediocre.
Questi reperti sono stati corroborati da Savoie et al.,21 che hanno conseguito anche buoni risultati con il trattamento delle fratture in tre frammenti, per mezzo di placche e viti. L’età media dei pazienti nelle loro serie era di 47 anni. La maggior parte delle fratture era il risultato di un trauma ad alta energia.

Emiartroplastica
Indicazioni e risultati
Le indicazioni relative per l’emiartroplastica nel trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero si sono sviluppate da un’attenta analisi dei risultati della riduzione a cielo aperto e della sintesi interna di queste lesioni. La sintesi dei frammenti della frattura in un osso osteoporotico può essere spesso poco sicura. Pertanto, i pazienti anziani con fratture scomposte e qualità ossea mediocre sono i candidati primari per la sostituzione emiprotesica. Fin dal 1955, Neer ha suggerito che si può prevedere una buona risoluzione del dolore, utilizzando dispositivi in vitallium non cementati per una emiartroplastica, in pazienti con fratture della porzione prossimale dell’omero o fratture-lussazioni.22,23 L’articolarità, tuttavia, era meno prevedibile, poiché solo alcuni pazienti nella sua serie avevano una normale articolarità della spalla.
Un dibattito significativo ha riguardato i meriti relativi della ricostruzione acuta e tardiva. In discussione vi è la premessa che l’emiartroplastica tardiva rimane una possibile opzione di salvataggio, se il trattamento primario della frattura scomposta in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero fallisce. Tuttavia, diversi ricercatori hanno notato che la revisione in emiartroplastica è impegnativa dal punto di vista tecnico e hanno riferito che i risultati erano inferiori rispetto a quelli ottenuti con un’emiartroplastica primaria.
Tanner e Cofield24 hanno trattato 43 pazienti con frattura o lussazione di frattura della parte prossimale dell’omero con un’artroplastica protesica. I pazienti erano divisi in due gruppi: quelli trattati in fase acuta e quelli trattati successivamente. Sedici pazienti venivano sottoposti ad artroplastica primaria e 27 venivano trattati per problemi cronici postfrattura. In entrambi i gruppi veniva conseguito un sollievo dal dolore. L’arco di movimento era in media di 101 gradi di abduzione attiva nel gruppo trattato in fase acuta e 112 gradi nel gruppo con problemi cronici. Le complicanze correlate alle fratture trattate in fase acuta sorgevano da problemi di guarigione della tuberosità e da cedimento della cuffia dei rotatori. I pazienti trattati per problemi cronici postfrattura avevano una percentuale più elevata di complicanze, dovute a fattori legati alla difficoltà chirurgica, alla cicatrizzazione e all’alterazione anatomica. Gli autori hanno concluso che, sebbene ci si possa regolarmente aspettare una risoluzione del dolore in entrambi i gruppi, l’intervento chirurgico precoce minimizza le complicanze e migliora la funzione.
Frich et al.25 hanno confrontato i risultati dell’artroplastica di spalla, come trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero, sia in fase acuta sia in fase cronica. I punteggi relativi al dolore erano regolarmente migliori nel gruppo acuto. Tuttavia, i punteggi della funzione, basati sulla capacità di eseguire 10 abituali attività giornaliere e sull’ambito medio di elevazione attiva non differivano in modo significativo. Va notato il fatto che il fallimento dell’osteosintesi iniziale nei pazienti con fratture acute riduceva la possibilità di un buon risultato dell’emiartroplastica di revisione.
In un altro studio che ha valutato solo la ricostruzione tardiva, Dines et al.26 hanno studiato le modificazioni croniche posttraumatiche nella porzione prossimale dell’omero in 20 pazienti trattati con artroplastica della spalla. Il punteggio medio Hospital for Special Surgery della spalla, a un follow-up medio di 33 mesi, era di 79,7, che rappresenta un risultato “buono”. Gli autori hanno trovato che tali ricostruzioni erano procedure impegnative, che richiedevano un’appropriata selezione dei pazienti, un’estesa valutazione preoperatoria, una rigorosa attenzione al dettaglio chirurgico e una riabilitazione postoperatoria sotto supervisione. I pazienti con meno di 70 anni e quelli non sottoposti a osteotomia della tuberosità avevano risultati migliori. Il disegno modulare era vantaggioso per facilitare il bilanciamento dei tessuti molli.
In un altro studio, che ha valutato i risultati dell’artroplastica della spalla dopo il fallimento del trattamento iniziale delle fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, Norris et al.27 hanno trovato che l’artroplastica protesica riduceva il dolore della spalla in 22 su 23 pazienti (96%). Il 53% era in grado di compiere attività a livello della spalla o al di sopra, dopo la ricostruzione protesica, rispetto a una percentuale del 15%, prima di tale ricostruzione. Gli Autori hanno concluso che la ricostruzione tardiva era una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico e che i risultati non erano buoni come quelli ottenuti con l’artroplastica acuta della spalla per le fratture in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Nondimeno, l’artroplastica protesica tardiva resta una possibilità se il trattamento primario fallisce.
Goldman et al.28 hanno valutato i risultati funzionali in 26 pazienti trattati con emiartroplastica per fratture acute in tre e quattro frammenti. Diciannove pazienti (il 73%) hanno riferito un dolore moderato o nessun dolore nella fase postoperatoria, a un intervallo medio di follow-up di 30 mesi (variabilità, da 12 a 66 mesi). L’elevazione attiva in avanti era in media di 107 gradi. Diciannove pazienti hanno riferito anche difficoltà nelle risposte ad almeno 3 delle 15 domande dell’American Shoulder and Elbow Functional Questionnaire (Questionario funzionale americano su spalla e gomito). Sebbene i punteggi sul dolore dei pazienti indicassero un esito generalmente buono, la maggior parte dei pazienti aveva una qualche perdita funzionale, dovuta a rigidità postoperatoria.
Una serie di altre variabili può influenzare l’esito finale dopo il trattamento delle fratture della porzione prossimale dell’omero con emiartroplastica; tra queste il metodo di misurazione dell’esito, l’iniziale schema di frattura (o l’interpretazione dell’iniziale schema di frattura), la tecnica chirurgica e la riabilitazione postoperatoria. Altri ricercatori indipendenti hanno osservato reperti simili a quelli di Neer, riguardo al costante sollievo dal dolore dopo una emiartroplastica, ma il recupero dell’articolarità dimostrato era meno notevole.28-33 I fattori che contribuiscono a un risultato favorevole comprendono un’età più giovane,28,29,34 il sesso maschile,28 il tipo di frattura (ovvero, in tre frammenti anziché in quattro frammenti),28 un’adeguata riparazione della cuffia dei rotatori o ricostruzione della tuberosità,28-30,33,35 l’uso del cemento,29,30,35 una riabilitazione e una compliance postoperatorie sufficienti.24,28-30,33,35 Alcuni di questi fattori sono intercorrelati. I pazienti più anziani, con livelli più limitati di attività possono essere meno propensi a continuare un programma di riabilitazione lungo e rigoroso. I pazienti con fratture in tre frammenti hanno anche una tuberosità intatta, che può essere sottoposta a osteotomia di precisione per conservare l’osso, permettendo così una migliore guarigione della tuberosità.
Anche l’uso degli impianti modulari può influenzare in modo favorevole i risultati, dopo un’emiartroplastica. Il disegno modulare consente un migliore tensionamento dei tessuti molli e rende più facile la revisione, se necessaria. Nel 1992, Moeckel et al.34 hanno valutato i risultati dell’emiartroplastica modulare cementata per le fratture acute della pozione prossimale dell’omero in 22 pazienti, a un intervallo medio di follow-up di 36 mesi. Venti pazienti hanno ottenuto un adeguato sollievo dal dolore, con articolarità media di 119 gradi di flessione in avanti, 40 gradi di rotazione esterna e rotazione interna fino alla dodicesima vertebra toracica. Tuttavia, fino ad oggi non vi sono studi randomizzati che confrontino la sostituzione protesica modulare e non modulare dopo le fratture della porzione prossimale dell’omero.
Il ruolo dell’artroplastica totale della spalla sembra limitato ai pazienti anziani, con preesistente dolore alla spalla e artrite glenomerale, che subiscono fratture in tre o quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero. Non esistono risultati a lungo termine per questa sottoserie di pazienti.
Tecnica
L’emiartroplastica protesica per il trattamento delle fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero è una procedura impegnativa dal punto di vista tecnico. Il risultato chirurgico a lungo termine dipende dalla tecnica chirurgica e dalla riabilitazione postoperatoria. Gli obiettivi della ricostruzione protesica sono 1) sostituzione del frammento articolare della testa dell’omero, 2) fissazione stabile e sicura della componente protesica, 3) ripristino della lunghezza omerale e della versione della testa, 4) riduzione stabile e anatomica della piccola e grande tuberosità, per conseguire infine una consolidazione ossea e 5) ripristino funzionale e anatomico del meccanismo della cuffia dei rotatori (Fig. 6). Il conseguimento di questi obiettivi chirurgici consente alla riabilitazione precoce progressiva di aiutare a ripristinare la mobilità e la forza della spalla.
L’esposizione chirurgica è facilitata da una via di accesso deltopettorale lunga. Il release della metà superiore dell’inserzione del grande pettorale e del legamento coracoacromiale dalla sua inserzione coracoidea, aumenta ulteriormente l’esposizione. Si deve tenere presente, tuttavia, il ruolo che il legamento coracoacromiale svolge come limite superiore. Se il meccanismo della cuffia dei rotatori è carente, si raccomanda la conservazione del legamento o la riparazione del legamento sezionato. Altre opzioni per aumentare l’esposizione comprendono il release parziale dell’origine del deltoide, indicato raramente per il trattamento della frattura in fase acuta.
L’identificazione del solco bicipitale e del capo lungo del bicipite è utile per localizzare le tuberosità – grande e piccola – fratturate. Le fratture in quattro frammenti si verificano generalmente in corrispondenza della grande tuberosità, in posizione immediatamente laterale al solco bicipitale.
La ricostruzione della porzione prossimale dell’omero comprende il ripristino della tensione dei tessuti molli attraverso il bilanciamento dei tessuti molli e l’appropriato posizionamento dell’impianto. Il chirurgo può controllare il posizionamento dell’impianto attraverso la manipolazione delle variabili relative alla versione, all’altezza e “offset” laterale, spesso utilizzando degli impianti modulari.
L’altezza omerale può essere giudicata dall’altezza dei frammenti della tuberosità, quando si esegue una riduzione di prova. Questa tecnica richiede che la componente di prova sia sistemata fermamente nella diafisi omerale, in modo che non ruoti o non cambi posizione, all’interno del canale omerale. Questo si può ottenere mediante l’uso di una pinza extramidollare (Fig. 7) o sistemando una compressa di garza di circa 9x20 cm attorno allo stelo, prima dell’inserimento nel canale. La testa protesica viene quindi ridotta nella fossa glenoidea. Per mantenere le tuberosità attorno alla porzione prossimale dello stelo vengono utilizzate suture su trazione nella grande e piccola tuberosità. Quando le tuberosità hanno conseguito la riduzione anatomica, la testa omerale protesica dovrebbe trovarsi all’incirca da 5 a 8 mm sopra la parte superiore della grande tuberosità. La porzione prossimale della tuberosità si trova sotto la superficie posteriore della testa protesica e la porzione distale della tuberosità dovrebbe essere in posizione di riduzione anatomica contro la porzione laterale della diafisi omerale (Fig. 8). Se questi criteri non sono soddisfatti, la posizione dello stelo viene aggiustata e la riduzione di prova viene ripetuta. Uno scanogramma dell’omero intatto controlaterale e una misurazione preoperatoria della lunghezza dell’omero dagli epicondili fino all’apice della testa possono essere utili se è disponibile un misuratore intraoperatorio per valutare la lunghezza del complesso omero-testa trattato.
Sono stati descritti numerosi metodi per il ripristino della retroversione della testa omerale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si faceva riferimento all’emiartroplastica per curare l’artrite, piuttosto che le fratture della porzione prossimale dell’omero. Malgrado ciò, se è possibile identificare il bicipite e il solco bicipitale (ad es., in una frattura in tre frammenti), questo può fornire un punto di riferimento per la sistemazione dell’aletta laterale della protesi. Gli Autori di uno studio su cadavere hanno misurato il rapporto tra l’aletta laterale della protesi e il solco bicipitale e hanno osservato che la retroversione poteva essere riprodotta sistemando l’aletta laterale in posizione posteriore di 30 gradi, rispetto al margine posteriore del solco bicipitale.36 Tuttavia, questo metodo non è affidabile nella sostituzione protesica per le fratture. Un’altra opzione è quella di palpare gli epicondili della porzione distale dell’omero e di posizionare braccio e avambraccio a 35 gradi di rotazione esterna, rispetto alla parte posteriore della testa omerale protesica, per stabilire la giusta versione.
La cementazione della protesi è consigliata in tutti i casi. Questa tecnica fornisce immediata stabilità e riduce l’incidenza dello scollamento protesico.
La sintesi della tuberosità è essenziale per un esito favorevole. Si raccomandano suture robuste non riassorbibili. Le suture vengono passate in fori praticati attraverso la metafisi prossimale dell’omero e fatte ripassare all’indietro descrivendo un otto, attraverso la porzione tendinea della cuffia dei rotatori all’interfaccia osso-tendine. Un innesto osseo dalla testa omerale è utilizzato per colmare la distanza tra le tuberosità e il resto dell’omero. Le tuberosità dovrebbero essere posizionate sotto la parte superiore della componente cefalica dell’omero per evitare il conflitto. Si può ottenere un’ulteriore stabilizzazione della tuberosità tramite la chiusura dell’intervallo dei rotatori, come pure tramite suture intraossee tra le tuberosità. La stabilità dell’impianto deve essere confermata da una valutazione intraoperatoria dell’articolarità.
Una prassi raccomandata è quella di praticare un release dell’origine del capo lungo del tendine bicipitale e di eseguire una tenodesi verso la porzione prossimale dell’omero. Il capo lungo del bicipite viene di solito tenodesizzato funzionalmente all’interno del solco bicipitale, per mezzo di suture, utilizzate per assicurare le tuberosità che attraversano il solco bicipitale. Se il capo lungo del bicipite non viene rilasciato dalla sua origine, la porzione intrarticolare è bloccata e il tendine non si muove all’interno del solco. Se la lunghezza intrarticolare del capo lungo del bicipite è accorciata, limiterà la rotazione esterna.37 Il release dell’origine del bicipite, la resezione della porzione intrarticolare del bicipite e quindi la tenodesi del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale prevengono tale restrizione del movimento. Il bilanciamento finale intraoperatorio dei tessuti molli può essere controllato mobilizzando la spalla e valutando la sovrapposizione anteriormente e posteriormente rispetto alla glena.
Riabilitazione postoperatoria
La riabilitazione postoperatoria viene iniziata il giorno dell’intervento ed è facilitata dall’uso di un blocco intrascalenico. Il braccio del paziente viene tolto dalla fascia a fionda e si inizia un delicato esercizio di articolarità del gomito, della mano e del polso. La flessione passiva in avanti nel piano della scapola viene consentita fino a 90 gradi circa. Il primo giorno dopo l’intervento si istruisce il paziente nella flessione assistita in avanti del braccio – sia attiva sia passiva – con l’uso dell’arto opposto, di un bastone per gli esercizi o di una carrucola. Il secondo giorno postoperatorio si istruisce il paziente nell’uso di un bastone per esercizi di estensione e moderata extrarotazione.
Il paziente viene dimesso dall’ospedale quando è indipendente nell’esecuzione del programma di esercizi e può raggiungere una flessione passiva anteriore di 100-120 gradi. Questo si ottiene in genere entro il quarto giorno dopo l’intervento. Se non si ottiene questo risultato, evento molto raro, il paziente viene comunque dimesso e la terapia viene continuata su base ambulatoriale. Si raccomanda al paziente di usare la fascia a fionda secondo necessità, ma si incoraggia anche a liberare regolarmente il braccio per eseguire gli esercizi diverse volte al giorno e di usare la mano, il gomito e il polso per semplici attività ad altezza della vita. Attività come allungarsi verso un oggetto, spingerlo e tirarlo sono scoraggiate per diverse settimane.
Sei settimane circa dopo l’intervento, se vi è un’evidenza clinica e radiologica di consolidamento delle tuberosità, il paziente può iniziare un programma di rinforzo isometrico submassimale del deltoide e della cuffia dei rotatori, oltre agli esercizi isotonici di controresistenza progressiva con un peso leggero o con un elastico con un’articolarità che non evochi conflitto. La progressione del programma di riabilitazione dipende dall’età e dal livello di attività del paziente e richiede spesso da 9 a 12 mesi per raggiungere il livello massimo di miglioramento.
Complicanze
A partire dalla descrizione classica di Neer della ricostruzione protesica per le fratture scomposte in tre e quattro frammenti della porzione prossimale dell’omero, una serie di ricercatori ha riferito complicanze, con riferimento ai tempi della ricostruzione. La ricostruzione acuta sembra che si associ a complicanze correlate soprattutto alla tecnica chirurgica.5,24,30,34,35,38,39 Bigliani et al.38 hanno valutato 29 insuccessi di emiartroplastica acuta per fratture scomposte della porzione prossimale dell’omero. Tutti i pazienti erano insoddisfatti dei risultati conseguiti. Essi avevano un dolore da moderato a marcato e una media di elevazione attiva in avanti di 57 gradi. La causa più comune di insuccesso era il distacco della grande tuberosità. Lo scollamento della protesi omerale si verificava in 13 casi; in 11 casi, la protesi non era stata cementata. Due protesi cementate si erano infettate. Nel 30% dei casi veniva trovata una lesione nervosa, come confermato da studi elettromiografici. Nel 23% dei casi erano presenti erosione della glena e posizionamento insoddisfacente della componente omerale. Lussazione, osso eterotopico e infezione profonda erano la causa del 16% degli insuccessi.
Al contrario, la ricostruzione protesica tardiva sembra essere associata a complicanze correlate alla cicatrizzazione e all’alterazione anatomica, dopo tentativi iniziali di riduzione a cielo aperto e di sintesi interna. In diversi studi, che confrontano direttamente le complicanze della ricostruzione acuta e di quella tardiva, la ricostruzione tardiva era più difficoltosa, a causa di una cattiva qualità della cuffia dei rotatori,24,25 che portava a instabilità o sublussazione secondarie della spalla. La difficoltà di esposizione e l’assenza dei normali punti di riferimento anatomici in queste ricostruzioni contribuiscono ulteriormente a complicanze quali la paralisi nervosa e la frattura dell’omero.24,26,27

Riassunto
Le fratture a tre e quattro segmenti della porzione prossimale dell’omero sono lesioni difficili da valutare e trattare. Nonostante ciò è stato ideato un algoritmo di trattamento. Le valutazioni preoperatoria e intraoperatoria devono considerare lo schema di frattura, la qualità ossea, la motivazione del paziente e le sue aspettative. Una approfondita conoscenza dei normali rapporti glenomerali è essenziale per raggiungere risultati chirurgici ottimali. Le fratture a quattro frammenti ingravate in valgo possono essere trattate con una dissezione minima e osteosintesi. Nelle fratture non ingravate in valgo, età e qualità ossea determinano il successivo trattamento. I pazienti giovani con buona qualità ossea possono trarre beneficio da tentativi di conservare l’anatomia originaria con una riduzione a cielo aperto e sintesi interna. I pazienti anziani e con qualità ossea mediocre vengono trattati meglio con un’emiartroplastica precoce. Coloro i quali non sono in grado, per ragioni mediche, di affrontare le difficoltà dell’intervento o della riabilitazione, possono essere trattati per via incruenta. Le complicanze postoperatorie sono minimizzate da un programma di riabilitazione attentamente supervisionato e da una ricostruzione precoce. Futuri progressi nel disegno degli impianti, che riproducano da vicino l’architettura normale della porzione prossimale dell’omero, possono ulteriormente migliorare gli esiti clinici.
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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46

Rottura parziale della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento

 

Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD

 


Sommario

L'approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di lesioni che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all'età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all'inizio , insieme alla modifica delle attività e all'uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall'entità del danno , dall'età e dal livello di attività del paziente . L'importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

 

 

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell’invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell’accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all’artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l’approccio clinico ottimale.

 

 

 

Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall’assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un’incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l’ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C’è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l’incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L’artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell’arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c’è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.

 

 

 

Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall’arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.

 

 

 

Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all’invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell’arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un’indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell’acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell’arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L’instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ‘conflitto interno’. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L’affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l’eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.

 

 

 

Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell’articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all’esame clinico. Tuttavia, l’atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell’ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all’esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un’alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all’elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l’iniezione di 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell’esame dopo l’iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell’esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all’esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l’apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L’espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L’aggiunta di una forza diretta anteriormente sull’omero prossimale aumenta l’accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l’apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l’esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell’articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall’inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ‘spalla congelata’. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21

 

 

 

Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c’è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell’acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l’instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L’Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell’articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un’instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L’artrografia dell’articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell’integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell’artrografia riportano un’accuratezza diagnostica superiore all’80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l’artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l’artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l’uso della fluoroscopia in aggiunta all’artrografia migliori l’identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all’artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l’infiammazione e l’adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L’accuratezza della borsografia nell’evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L’artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l’artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell’integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un’area focale ipoecogena. Perciò, un’area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un’ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l’ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l’alto grado di accuratezza in alcuni studi, l’utilità clinica dell’ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell’esecuzione e nell’interpretazione dell’esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell’immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l’intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l’uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell’evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall’83 all’85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l’83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ‘soppressione del grasso’ accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ‘grasso soppresso’ hanno una sensibilità dell’82%, una specificità del 99% e un’accuratezza dell’85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ‘grasso soppresso’ con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ‘grasso saturate’ abbiano migliorato l’accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ‘grasso saturato’, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l’artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l’integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l’artroscopia non erano state riconosciute nell’artrografia RMN preoperatoria.
L’utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l’evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.

 

 

 

Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull’estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all’integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L’eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l’eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.

 

 

 

Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un’accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un’infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell’attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l’infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all’eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l’attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell’articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l’uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell’infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L’esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l’opportunità di un’ispezione gleno-omerale al momento dell’esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l’artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L’artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ‘sedia a sdraio’ o in decubito laterale. Con la posizione ‘sedia a sdraio’, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l’artroscopio nell’accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l’abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l’inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L’esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell’integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l’articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l’ago da spinale, e l’ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all’inizio dell’esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c’è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un’ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall’accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l’inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l’artroscopio verso l’accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l’estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L’artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l’artroscopia. La palpazione digitale e l’aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L’approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un’esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l’ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
‘Il test del colore’, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell’articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ‘ mini - aperta
In molte situazioni è utile l’approccio combinato artroscopico e chirurgico. L’esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ‘mini-aperta’. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l’accesso laterale dell’artroscopio. Un’esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall’acromion. Un’incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all’acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell’intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ‘termino-terminali’ di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ‘tendine-osso’ di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.

 

 

 

Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l’85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L’età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l’acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata

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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46



Owen R. McConville, MD, e Joseph P. Iannotti, MD, PhD


Sommario

L?approccio alla gestione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è meglio condotto con la consapevolezza che ci si trova di fronte non a una patologia singola , ma piuttosto al risultato comune di una varietà di ingiurie che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all?età , conflitto anatomico e traumi possono essere tutti agenti eziologici . Gli atleti che sollevano le braccia possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto interno . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato all?inizio , insieme alla modifica delle attività e all?uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento delle terapie mediche . La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dall?entità del danno , dall?età e dal livello di attività del paziente . L?importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi , della diagnosi clinica e strumentale , e del trattamento .

J Am Acad Orthop Surg 1999 ; 7 : 32 - 43

 

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell?invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell?accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all?artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l?approccio clinico ottimale.

 

Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall?assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un?incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l?ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C?è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l?incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L?artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell?arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c?è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.

 

Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall?arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.

 

Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all?invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell?arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un?indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell?acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell?arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L?instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ?conflitto interno?. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L?affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l?eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.

 

Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell?articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all?esame clinico. Tuttavia, l?atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell?ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all?esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un?alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all?elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l?iniezione di 10 ml di lidocaina all?1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell?esame dopo l?iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell?esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all?esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l?apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L?espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L?aggiunta di una forza diretta anteriormente sull?omero prossimale aumenta l?accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l?apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l?esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell?articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall?inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ?spalla congelata?. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21

 

Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c?è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell?acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l?instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L?Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell?articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un?instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L?artrografia dell?articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell?integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell?artrografia riportano un?accuratezza diagnostica superiore all?80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l?artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l?artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l?uso della fluoroscopia in aggiunta all?artrografia migliori l?identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all?artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l?infiammazione e l?adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L?accuratezza della borsografia nell?evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L?artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l?artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell?integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un?area focale ipoecogena. Perciò, un?area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un?ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l?ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l?alto grado di accuratezza in alcuni studi, l?utilità clinica dell?ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell?esecuzione e nell?interpretazione dell?esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell?immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l?intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l?uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell?evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall?83 all?85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l?83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ?soppressione del grasso? accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ?grasso soppresso? hanno una sensibilità dell?82%, una specificità del 99% e un?accuratezza dell?85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ?grasso soppresso? con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ?grasso saturate? abbiano migliorato l?accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ?grasso saturato?, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l?artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l?integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l?artroscopia non erano state riconosciute nell?artrografia RMN preoperatoria.
L?utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l?evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.

 

Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull?estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all?integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L?eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l?eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.

















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4 mars 2007 7 04 /03 /mars /2007 14:46
Rottura parziale della cuffia dei rotatori: valutazione e trattamento


Sommario

Le rotture parziali della cuffia dei rotatori non costituiscono una patologia singola, ma una varietà di lesioni che interessano questa struttura . Cambiamenti in senso degenerativo legati all'età , conflitto anatomico e traumi sono gli agenti eziologici più frequenti. Gli atleti che tengono le braccia alzate possono sviluppare rotture dovute a microtraumi ripetitivi o a conflitto sottoacromiale . La valutazione preoperatoria di routine raccomandata comprende lo studio radiografico dello spazio subacromiale e la risonanza magnetica ( RMN ). Un programma di trattamento non chirurgico di rinforzo e di stretching della cuffia dei rotatori è indicato nelle fasi iniziali, insieme alla modifica delle attività e all'uso di farmaci antiinfiammatori . La chirurgia è da prendere in considerazione in caso di fallimento del trattamento incruento. La valutazione artroscopica serve per determinare la reale estensione della lesione della cuffia . La decompressione artroscopica subacromiale è indicata in presenza di conflitto dello spazio subacromiale . La regolarizzazione della cuffia dei rotatori o la sua riparazione convenzionale dipendono dal tipo di dolore, dall'entità del danno , dall'età e dal livello di attività del paziente . L'importanza di saper riconoscere le differenti cause delle rotture parziali della cuffia dei rotatori è sottolineata in questa revisione della patogenesi, della diagnosi clinica e strumentale e del trattamento .


Le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono considerate da tempo conseguenza spesso asintomatica dell'invecchiamento e fonte potenziale di disfunzione della spalla. Altri possibili fattori eziologici comprendono il conflitto anatomico e i traumi (inclusi i microtraumi ripetitivi). Nel passato, la difficoltà nell'accuratezza diagnostica e nel riconoscimento delle cause hanno reso difficile la comprensione della storia naturale della patologia, che è stata meglio caratterizzata solo più recentemente grazie alla risonanza magnetica e all'artroscopia. Tuttavia, non è stato ancora completamente definito l?approccio clinico ottimale.
Storia naturale

La rottura parziale della cuffia può riguardare la superficie articolare o quella della borsa oppure può essere esclusivamente intratendinea. Nella maggior parte dei riscontri le rotture della superficie articolare sono da due a tre volte più frequenti di quelle della superficie della borsa.1-7 Atleti lanciatori possono mostrare una predisposizione per rotture della superficie articolare.8, 9 Le rotture in genere riguardano il tendine sopraspinato. Il sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo sono coinvolti meno frequentemente.4, 10
Le rotture intratendinee sono caratterizzate dall?assenza di comunicazione con qualunque superficie della cuffia,11 e la loro relazione con la sintomatologia non è certa. Gli studi su cadavere hanno dimostrato un?incidenza di rotture intratendinee più alta rispetto agli studi clinici,12 perché le tecniche artroscopiche permettono l?ispezione delle sole superfici tendinee della cuffia dei rotatori. Le attuali tecniche di risonanza magnetica consentono di evidenziare rotture intrasostanza e degenerazioni tendinee (Fig. 1).13 C?è correlazione fra le anomalie intratendinee riscontrate con la RMN e i cambiamenti patologici visibili istologicamente.
In studi condotti su reperti istologici tratti da cadavere l?incidenza di rotture parziali va dal 13 al 37%.12 La maggior parte degli studi clinici e su cadavere ha dimostrato che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono più comuni di quelle a tutto spessore.12, 14 In parte questo riscontro è età-dipendente, dal momento che il picco di incidenza delle rotture parziali è fra la 5a e 6a decade di vita, mentre le rotture totali si verificano più spesso nelle decadi successive.
La storia naturale delle rotture parziali della cuffia non è mai stata completamente documentata. Codman ritiene che possa verificarsi la guarigione spontanea di tali rotture sebbene non fornisca dati sufficienti per sostenere la sua tesi. Fukuda et al.11 hanno esaminato sezioni istologiche di rotture parziali e non hanno trovato evidenza di riparazione tissutale attiva. I picchi di incidenza precoci delle rotture parziali rispetto alle totali dimostrati dai dati epidemiologici15 e dagli esami strumentali16 indicano la possibilità di una progressione del danno, anche se non è chiaro se ciò si correli con i sintomi clinici.
L?artrografia seriata è stata usata nel tentativo di definire la progressione di rotture parziali della superficie articolare sintomatiche trattate non chirurgicamente.17 In uno studio su 40 rotture parziali, 11 (28%) sono diventate totali nell?arco di un anno. Si pensa che 4 rotture parziali (10%) siano guarite completamente. Gli autori hanno concluso che, sebbene alcune piccole rotture parziali post-traumatiche della superficie articolare della cuffia dei rotatori in pazienti giovani possano guarire, la maggioranza delle rotture continua a progredire nel tempo.
Il ruolo della chirurgia nel modificare la storia naturale delle rotture parziali della cuffia è poco definito. Non c?è evidenza che la regolarizzazione di una cuffia parzialmente rotta stimoli la guarigione.1, 6 Intuitivamente, la decompressione sub-acromiale dovrebbe ritardare la progressione del danno alla cuffia nel caso di rotture parziali causate dal restringimento dello spazio sub-acromiale. La riabilitazione per ripristinare il normale meccanismo articolare e rinforzare la muscolatura della cuffia dei rotatori può di per se stessa influire sulla progressione della malattia, specialmente nei casi di conflitto dinamico.
Anatomia

Il tendine sovraspinato è principalmente vascolarizzato dall?arteria sovrascapolare.18 Studi con iniezioni selettive hanno mostrato che la superficie articolare della cuffia è relativamente poco vascolarizzata rispetto alla superficie della borsa.18 Questo riscontro si ritiene sia uno dei fattori responsabili della tendenza delle rotture parziali a verificarsi più frequentemente sulla superficie articolare della cuffia.
Gli studi istologici su campioni clinici20 o da cadavere19 hanno permesso di definire la microstruttura della cuffia dei rotatori. I fasci collageni situati vicino alla superficie articolare della cuffia sono più sottili e meno uniformi rispetto agli spessi fasci paralleli riscontrati vicino alla superficie della borsa. La superficie articolare della cuffia ha un limite estremo di rottura che è solo la metà rispetto a quello della superficie della borsa.20 Questa relativa debolezza può essere un ulteriore fattore che contribuisce alla riscontrata maggior predilezione per i danni della superficie articolare della cuffia.
Patogenesi

I fattori collegati allo sviluppo delle rotture parziali della cuffia dei rotatori possono essere classificati in intrinseci, estrinseci o traumatici. La tendinopatia intrinseca, legata a cambiamenti di vascolarizzazione della cuffia, o ad altri fenomeni metabolici associati all?invecchiamento può condurre a rotture degenerative. Il conflitto interno dovuto a restringimento dello spazio sovraspinato causato da anomalie dell?arco coraco-acromiale, può esitare in una irritazione della cuffia e si pensa giochi un ruolo importante in molte rotture parziali. Anche un sovraccarico di tensione della cuffia dovuto o a un singolo evento traumatico violento o a microtraumi ripetitivi può determinare un danno parziale alla cuffia. In alcuni casi può esserci più di un fattore eziologico.
La sede della rottura o sulla superficie articolare o su quella della borsa della cuffia può fornire un?indicazione sulla causa della rottura. Cambiamenti istologici sono stati riscontrati sulla superficie inferiore di campioni di acromion di cadavere con rottura della superficie della borsa ma non in quelli con rotture della superficie articolare.15 Questo indica che le rotture della superficie della borsa possono essere più probabilmente associate ad abrasione della cuffia da parte dell?acromion.
Alcuni Autori pensano che il conflitto estrinseco dovuto al restringimento dell?arco coraco-acromiale possa portare a rotture parziali sia sulla superficie articolare sia su quella della borsa della cuffia.10 Forze di taglio che colpiscono la struttura anatomica a strati della cuffia sono state proposte come un meccanismo implicato nella produzione di rotture della superficie articolare della cuffia.
Rotture degenerative parziali più spesso interessano la superficie profonda della cuffia dei rotatori. La loro tendenza a coinvolgere il lato articolare della cuffia può essere dovuta alla scarsa vascolarizzazione, in particolare con la senescenza. Rotture degenerative sono spesso associate a vaste laminazioni e possono rimanere intratendinee.
Il trauma è più spesso associato a rotture della superficie articolare piuttosto che della borsa.3 Questa associazione si è osservata anche in caso di microtraumi ripetitivi. L?instabilità gleno-omerale e lo sforzo di trazione sulla cuffia dei rotatori negli atleti lanciatori possono determinare rotture della superficie inferiore della cuffia in assenza di conflitto anatomico estrinseco. Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti in genere si verificano in un tessuto per altro sano, in contrasto con le rotture degenerative di soggetti più anziani.
Recentemente Walch et al.21 e Jobe22 hanno descritto una variante di rottura parziale della superficie articolare della cuffia dei rotatori che si verifica secondariamente a un ?conflitto interno?. I lanciatori o gli atleti che sollevano le braccia possono provare dolore nella parte posteriore della spalla quando si verificano contatti ripetitivi fra la superficie inferiore del sopraspinato e la parte postero-superiore della glenoide durante la fase finale di raddrizzamento del movimento di lancio. L?affaticamento degli stabilizzatori dinamici e l?eccessiva rotazione esterna secondaria allo stiramento esagerato della capsula anteriore possono predisporre i soggetti allo sviluppo di conflitto interno.
Presentazione clinica

Il riscontro frequente di rotture parziali della cuffia dei rotatori sia in studi su cadavere sia su immagini di risonanza magnetica di individui asintomatici suggerisce che tali rotture non danno sempre sintomi evidenti.16 I sintomi della rottura parziale della cuffia sono aspecifici, con predominanza del dolore. La maggior parte dei pazienti sintomatici accusa un arco doloroso nel movimento fra 60 e 120 gradi di elevazione (riscontrabile nella maggior parte dei pazienti con dolore subacromiale per svariate cause).3 Rotture parziali possono essere associate a contrattura dell?articolazione gleno-omerale e a perdita del movimento,11 che si manifesta come tensione capsulare posteriore e conseguente limitazione della rotazione interna.11 Lo spostamento obbligato antero-superiore della testa omerale può dipendere dalla contrattura capsulare posteriore e può accentuare i sintomi di conflitto.
La forza è in genere conservata all?esame clinico. Tuttavia, l?atteggiamento antalgico può evidenziarsi come apparente perdita di forza e come riduzione dell?ampiezza del movimento attivo in pazienti con cuffia parzialmente intatta. Rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso associate a dolore all?esame del classico segno di Jobe (resistenza attiva alla abduzione della spalla con la spalla posizionata a 90 gradi di abduzione).
I segni di impaccio descritti da Hertel et al.23 possono servire a separare le rotture parziali della cuffia dei rotatori da quelle totali. Il segno di impaccio in rotazione esterna è quasi sempre negativo nelle rotture parziali, e, nella maggior parte dei casi, positivo nelle rotture totali (particolarmente quelle più estese). Un riscontro di debolezza (non legata a fastidio) e una atrofia della muscolatura della cuffia indicano un?alta probabilità di rottura a tutto spessore. I segni di conflitto descritti da Neer (dolore all?elevazione passiva forzata in avanti) e Hawkins (dolore alla rotazione passiva interna del braccio posto a 90° di elevazione in avanti) sono positivi in quasi tutti i pazienti con rottura parziale sintomatica.10 Queste manovre possono essere ripetute dopo l?iniezione di 10 ml di lidocaina all?1% nello spazio subacromiale (test di conflitto). La diminuzione del dolore alla ripetizione dell?esame dopo l?iniezione indica una lesione subacromiale.
Gli atleti lanciatori richiedono una particolare attenzione nell?esame della lassità della spalla. Un incremento della translazione anteriore è stato proposto come probabile causa predisponente per le lesioni della cuffia dei rotatori. Gradi lievi di sublussazione anteriore possono essere difficili da individuare all?esame clinico con i comuni mezzi di valutazione manuale della translazione gleno-omerale. Per meglio definire la presenza di instabilità, l?apprensione è valutata con la spalla posta a 90° di abduzione e rotazione esterna a paziente supino. L?espressione di apprensione in questa posizione è altamente suggestiva per una sottostante instabilità anteriore. L?aggiunta di una forza diretta anteriormente sull?omero prossimale aumenta l?accuratezza diagnostica. Una forza diretta posteriormente che riduce l?apprensione aggiunge ulteriore supporto alla diagnosi di instabilità anteriore. La presenza di solo dolore durante l?esame clinico così condotto è un indicatore non specifico e inattendibile di instabilità anteriore. Il dolore prodotto con una rotazione esterna della spalla abdotta può essere ricondotto a una varietà di cause, comprendenti instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori, e patologia degenerativa dell?articolazione o conflitto interno della glenoide.
Negli atleti che sollevano le braccia, la rotazione esterna in abduzione è caratteristicamente aumentata nella spalla dominante, con una concomitante perdita di rotazione interna. Il dolore alla linea articolare posteriore con la massima rotazione esterna della spalla abdotta in questi soggetti può essere riferito a un conflitto interno. La translazione posteriore della testa omerale (manovra di rilocazione di Jobe) caratteristicamente allevia questo dolore. È oggetto di dibattito se il danno della cuffia dei rotatori osservato in individui con conflitto interno si sviluppi come risultato di una patologica sublussazione gleno-omerale anteriore o se sia una conseguenza di una ripetitiva abrasione della cuffia in una spalla per altro stabile.
Il decorso clinico di pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori è spesso indistinguibile da quello di pazienti con sindrome da conflitto senza danno alla cuffia o con piccole rotture a tutto spessore.24 La maggior parte dei pazienti migliora con misure conservative nel corso di 6 mesi e alcuni continuano a migliorare fino a 18 mesi dall?inizio del trattamento. A causa della notevole sovrapposizione di quadri clinici di presentazione, i sintomi causati dalle rotture parziali della cuffia dei rotatori devono essere distinti da quelli dovuti ad altre patologie, quali borsiti subacromiali, tendiniti bicipitali e forme non gravi di ?spalla congelata?. Inoltre, lesioni della spalla associate sono comuni nei pazienti con rottura parziale diagnosticata chirurgicamente. Queste condizioni associate possono contribuire alla gravità della sintomatologia accusata dai soggetti con rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sfilacciamenti o rotture del tendine bicipite possono associarsi alla rottura parziale.2, 25 La degenerazione o la lacerazione del labbro si verificano in un terzo dei pazienti anche se vengono esclusi quelli con instabilità asintomatica.2, 26 Le lesioni postero-superiori del labbro o le lesioni osteocondrali della testa omerale sono occasionalmente presenti negli atleti lanciatori con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori.21
Diagnostica per immagini

Artrografia, ecografia e RMN sono tutte utilizzate per diagnosticare le patologie della spalla. Questi mezzi diagnostici sono particolarmente accurati nella diagnosi delle rotture a tutto spessore, mentre sono meno precisi nella valutazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Tuttavia, questi studi servono per escludere rotture a tutto spessore e altre patologie non collegate alla cuffia.

Valutazione radiografica
Mentre le immagini radiologiche convenzionali sono utili nella valutazione generale di una spalla dolorosa, non c?è un aspetto radiografico specifico per diagnosticare rotture parziali. Possono esserci sulle lastre segni indiretti di una patologia avanzata della cuffia dei rotatori, come una sclerosi della grande tuberosità o dell?acromion o presenza di sperone acromiale anteriore. Rotture totali croniche più estese possono mostrare una riduzione dello spazio acromio-omerale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con una rottura totale della cuffia non presenta queste anomalie radiografiche, specialmente pazienti giovani e quelli in cui la causa della rottura è un trauma o l?instabilità. In ogni caso, le radiografie sono utili per escludere altre cause di dolore alla spalla, quali lesioni acromio-clavicolari o artriti gleno-omerali.
Proiezioni radiologiche standard comprendono una proiezione antero-posteriore della spalla, una ascellare laterale, e una dello spazio sopraspinato. La proiezione dello spazio sopraspinato dimostra meglio una morfologia acromiale curvata o uncinata, come si vede in alcuni individui con rotture totali della cuffia dovute a un restringimento dello spazio sopraspinato. L?Os acromiale, che può causare sintomi di conflitto, può essere visto in una proiezione ascellare laterale. Cambiamenti degenerativi dell?articolazione acromio-claveare sono visibili con una proiezione antero-posteriore (Zanca) con inclinazione cefalica di 15°. Una proiezione ascellare apicale obliqua (Garth) o West Point può essere aggiunta se si sospetta un?instabilità gleno-omerale.

Artrografia e borsografia
L?artrografia dell?articolazione gleno-omerale permette la valutazione dell?integrità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori. I fautori dell?artrografia riportano un?accuratezza diagnostica superiore all?80% per rotture parziali della cuffia.3 Comunque, altri studi clinici hanno trovato l?artrografia meno valida.11, 27 Gartsman e Milne10 hanno riportato che l?artrografia ha rivelato solo 7 su 46 rotture parziali della superficie articolare della cuffia documentate artroscopicamente. Walch et al.21 hanno riportato artrogrammi positivi in solo 8 su 17 rotture parziali della superficie articolare della cuffia chirurgicamente dimostrate. Si ritiene che l?uso della fluoroscopia in aggiunta all?artrografia migliori l?identificazione di rotture parziali.
La borsografia può essere effettuata in aggiunta all?artrografia per aiutare a scoprire rotture parziali della superficie della borsa della cuffia che sono inaccessibili al contrasto artrografico. In ogni caso, l?infiammazione e l?adesione subacromiale limitano il valore di questa tecnica. L?accuratezza della borsografia nell?evidenziare rotture parziali della superficie della borsa riscontrate chirurgicamente andrebbe dal 25 al 67%.3, 11, 12
L?artrografia potrebbe servire nella diagnosi di rotture a tutto spessore. Ha il vantaggio di un costo relativamente basso e di una pronta disponibilità. Comunque, il suo ruolo nella valutazione delle rotture parziali della cuffia è limitato. Un artrogramma negativo ottenuto per valutare una spalla dolorosa non può attendibilmente escludere la presenza di una rottura parziale della cuffia. Inoltre i mezzi diagnostici più recenti come la RMN o l?artroscopia dovrebbero essere presi in considerazione in questa situazione se clinicamente indicati.

Ecografia
La valutazione ecografica dell?integrità della cuffia dei rotatori è stata ritenuta accurata per la diagnosi di rotture totali della cuffia.28 Una rottura parziale può essere talvolta più difficile da diagnosticare. La presenza di fluido entro la sostanza della cuffia dei rotatori produce un?area focale ipoecogena. Perciò, un?area focale ipoecogena in una delle superfici della cuffia o dentro la sostanza della cuffia significa una rottura parziale. Anche un?ecogenicità lineare dentro la sostanza della cuffia con o senza assottigliamento della cuffia può rappresentare una rottura parziale.
Wiener e Seitz28 hanno riportato una sensibilità del 94% e una specificità del 93% in una serie di 69 rotture parziali diagnosticate ecograficamente. Gli Autori ritengono l?ecografia un mezzo di studio della cuffia dei rotatori affidabile, veloce e dal rapporto costo-efficacia conveniente.
Nonostante l?alto grado di accuratezza in alcuni studi, l?utilità clinica dell?ecografia per diagnosticare le patologie della cuffia dei rotatori può essere limitata dalla disponibilità di personale esperto nell?esecuzione e nell?interpretazione dell?esame. Queste limitazioni possono particolarmente interessare la diagnosi ecografica a volte più fine delle rotture parziali.

Risonanza magnetica
La diagnostica con RMN è diventata una tecnica riconosciuta per diagnosticare rotture totali della cuffia. Recentemente, sono state sviluppate tecniche per caratterizzare più accuratamente sottili lesioni della cuffia, come le rotture parziali. La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori è suggerita da un aumento del segnale nella cuffia senza evidenza di discontinuità tendinea nell?immagine T1-pesata. Una rottura parziale è ritratta come un ulteriore aumento di segnale sulle immagini T2-pesate con un difetto focale che è intratendineo o limitato a una superficie e non si estende attraverso l?intero tendine (Fig. 2).
Tendiniti della cuffia dei rotatori possono produrre un aumento di segnale e una perdita di definizione anatomica della cuffia nelle immagini T1-pesate e protone-densità similmente ai casi di rotture parziali della cuffia. La tendinite è differenziata dalle rotture parziali per il riscontro di solo un moderato o ridotto segnale nelle immagini T2-pesate.
Con l?uso di tecniche di immagini standard di RMN, il riscontro di rotture parziali è stato inattendibile.29 La maggior parte degli studi ha dimostrato che le tecniche standard sono relativamente poco sensibili nell?evidenziare rotture parziali della cuffia. Traughber e Goodwin29 hanno riportato una sensibilità dal 56 al 72% e una specificità dall?83 all?85% per rotture parziali della cuffia riscontrate artroscopicamente. Gartsman e Milne10 hanno riportato l?83% di falsi negativi alla RMN su 12 rotture parziali della superficie articolare della cuffia viste artroscopicamente. Wright e Cofield27 hanno rilevato solo 6 rotture parziali in studi pre-operatori con RMN in una serie di 18 pazienti.
Le tecniche di ?soppressione del grasso? accentuano il contrasto del segnale del fluido nelle immagini T2-pesate e sono state proposte come un mezzo per incrementare la sensibilità nel riscontro delle rotture parziali. Gli studi clinici, comunque, non hanno dimostrato una reale maggior affidabilità con queste tecniche. In uno studio su 11 rotture parziali riscontrate artroscopicamente, le immagini ?grasso soppresso? hanno una sensibilità dell?82%, una specificità del 99% e un?accuratezza dell?85%.30 Altri studi hanno prodotto risultati meno suggestivi. Reinus et al.31 hanno paragonato immagini ?grasso soppresso? con immagini convenzionali T2-pesate nella diagnosi di lesione della cuffia in una serie di 20 rotture parziali viste in artroscopia. Sebbene le immagini ?grasso saturate? abbiano migliorato l?accuratezza diagnostica di rotture parziali della cuffia, i risultati complessivi sono stati insoddisfacenti; il 35% di rotture parziali è stato identificato con la tecnica ?grasso saturato?, rispetto a solo il 15% con le immagini RMN convenzionali.
Anche l?artrografia-risonanza magnetica è stata proposta come mezzo per valutare meglio l?integrità della cuffia. Sebbene sembri migliorare la sensibilità, questa tecnica ha ancora una percentuale abbastanza alta di falsi negativi. Hodler et al.32 hanno riscontrato che 5 su 13 rotture parziali della cuffia rilevate durante l?artroscopia non erano state riconosciute nell?artrografia RMN preoperatoria.
L?utilità clinica dei riscontri RMN è ulteriormente limitata dalla frequenza di segnali anomali dalla cuffia dei rotatori in soggetti asintomatici.16 Le immagini RMN compatibili con rotture parziali o totali della cuffia non sono comuni in soggetti adulti asintomatici con meno di 40 anni. Tuttavia, entrambi i tipi di rottura diventano più comuni quando si esaminano individui più anziani. Nello studio di Sher et al.,16 le lesioni parziali della cuffia dei rotatori erano predominanti (24%) in spalle asintomatiche di persone fra 40 e 60 anni di età; in pazienti di età superiore a 60 anni, le rotture totali e parziali erano abbastanza equamente distribuite (28% e 26% rispettivamente). Quindi una percentuale importante di popolazione sopra i 40 anni può avere referti anomali nelle RMN che valutano la cuffia dei rotatori in assenza di riscontro clinico. Deve essere presa in considerazione la possibilità che l?evidenza RMN di una rottura parziale della cuffia sia un riscontro casuale quando si studiano pazienti sintomatici, soprattutto con più di 40 anni.
Gli ulteriori sviluppi delle tecniche RMN potranno migliorare la sua accuratezza. Attualmente, i riscontri RMN di rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbero essere interpretati con prudenza e usati solo come supporto alla valutazione clinica nel decidere una strategia di trattamento.
Classificazione

La classificazione di Neer33 ha descritto 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori: stadio I, caratterizzato da emorragia ed edema della cuffia; stadio II, fibrosi della cuffia; stadio III, rottura della cuffia. Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri.
Ellman5 ha sottolineato la difficoltà di classificare le rotture parziali nello schema di Neer e ha proposto uno schema di classificazione più dettagliato che include considerazioni specifiche sulla sede e sull?estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. È stata registrata la localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea) della lesione. Il grado di rottura è stato definito in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).
Molti Autori hanno suggerito che le rotture che riguardano più della metà dello spessore del tendine sono una consistente minaccia all?integrità dalla cuffia. Perciò, la presenza di rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III è spesso considerata una indicazione relativa per una riparazione chirurgica in pazienti sintomatici. I dati clinici, sebbene limitati, sembrano supportare questo punto controverso e suggeriscono che rappresenta una ragionevole linea-guida per il trattamento.
L?eziologia della rottura parziale della cuffia non è presa in considerazione in molti schemi di classificazione. Tuttavia, può essere importante in termini di prognosi e di scelta terapeutica. Gartsman e Milne10 e Morrison34 hanno enfatizzato la necessità di definire accuratamente l?eziologia per poter pianificare il trattamento più appropriato.
In conclusione, la classificazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori dovrebbe essere descrittiva in termini di localizzazione (sia il tendine coinvolto sia la superficie interessata), di estensione (profondità) della rottura e di causa.
Trattamento

Non esiste un semplice algoritmo di trattamento che indirizzi in modo adeguato il trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di una spalla sintomatica con una rottura parziale della cuffia è diretto verso una diagnosi primaria (come sindrome da conflitto o instabilità), con il trattamento della rottura parziale spesso considerato secondariamente. Così, la selezione al trattamento dipende spesso dalla definizione della causa della rottura. Dal momento che le rotture parziali della cuffia dei rotatori sono spesso presenti in spalle asintomatiche, il contributo di una rottura parziale in una spalla dolorosa è difficile, se non impossibile da definire in molti casi. È quindi prudente un?accurata identificazione e il trattamento di ogni condizione associata.

Trattamento non chirurgico
I soggetti con una sospetta rottura parziale della cuffia dei rotatori dovuta a un conflitto estrinseco dello spazio subacromiale o a una tendinopatia intrinseca sono inizialmente trattati come i pazienti con sindrome da conflitto. Un?infiammazione della borsa subacromiale è controllata con la modificazione dell?attività, con farmaci non steroidei e usando con cautela corticosteroidi iniettabili. La terapia fisica è proposta quando l?infiammazione diminuisce e il dolore decresce. La terapia può essere in un primo tempo diretta all?eliminazione delle contratture capsulari e al ripristino della piena mobilità. La contrattura capsulare posteriore viene controllata dallo stretching progressivo in adduzione e rotazione interna. Anche gli esercizi di adduzione orizzontale (cross-body) sono utili per stirare la capsula posteriore.
Quando il dolore si riduce e il movimento migliora, l?attenzione viene focalizzata sul rinforzo della muscolatura della cuffia dei rotatori e periscapolare. La funzione della cuffia dei rotatori nella stabilizzazione dinamica dell?articolazione gleno-omerale è intensificata attraverso un programma basato su esercizi di resistenza progressiva che comportano l?uso di tubi elastici o senza pesi. La riabilitazione della muscolatura periscapolare può servire a ripristinare i normali meccanismi scapolo-toracici e a minimizzare il conflitto dinamico secondario a discinesia scapolo-toracica.
Pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori probabilmente dovute a instabilità sono analogamente trattati inizialmente con il controllo dell?infiammazione e del dolore. Viene prestata particolare attenzione alla riabilitazione dei gruppi muscolari della cuffia dei rotatori e periscapolari. Il ripristino del corretto meccanismo della spalla è importante soprattutto negli atleti che lavorano con le braccia sollevate.

Trattamento chirurgico
Il momento per intervenire chirurgicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo non è stato ben definito. Per rotture considerate collegate a conflitto estrinseco dello spazio subacromiale, è in genere ritenuto appropriato un periodo di 6 mesi di trattamento non chirurgico. Fattori legati al paziente, specialmente il livello di attività, possono influenzare la durata del programma conservativo. In alcuni casi, possono essere indicati periodi di trattamento più lunghi o più corti.
Il trattamento chirurgico delle rotture parziali della cuffia dei rotatori generalmente richiede uno fra tre approcci: regolarizzazione della lesione, acromioplastica insieme a regolarizzazione della lesione, o riparazione della cuffia in aggiunta alla acromioplastica. La chirurgia può essere aperta, assistita artroscopicamente o interamente artroscopica.

Tecnica artroscopica
L?esame artroscopico permette la visualizzazione della superficie articolare della cuffia (Fig. 3), che è un netto vantaggio rispetto alla chirurgia a cielo aperto. La frequente associazione di lesioni gleno-omerali con rotture parziali della cuffia dei rotatori suggerisce l?opportunità di un?ispezione gleno-omerale al momento dell?esecuzione di qualunque decompressione subacromiale artroscopica. Durante l?artroscopia gleno-omerale si dovrebbe cercare la presenza di lesioni di Hill-Sachs, lesioni del labbro e altri indicatori di instabilità anteriore.
La diagnosi di rottura parziale della cuffia dei rotatori spesso non viene stabilita con certezza fino al momento in cui la cuffia non viene esaminata artroscopicamente. Sono state riscontrate inaspettatamente rotture parziali della cuffia in una percentuale dal 15% al 33% di pazienti sottoposti a trattamento artroscopico per sindrome da conflitto.5, 25 Il trattamento preferito di alcune di queste rotture inaspettate può essere la riparazione in chirurgia a cielo aperto. Perciò, la possibilità di imbattersi in una rottura parziale della cuffia dei rotatori e la necessità di passare a una procedura a cielo aperto dovrebbero essere anticipate e discusse con i pazienti prima di una artroscopia di spalla.
L?artroscopia può essere eseguita col paziente in posizione ?sedia a sdraio? o in decubito laterale. Con la posizione ?sedia a sdraio?, la superficie inferiore della cuffia dei rotatori è meglio visualizzata ruotando l?artroscopio nell?accesso standard posteriore per guardare lateralmente durante l?abduzione della spalla di 30° e ruotandola esternamente dai 30° ai 45° in una posizione di lieve flessione in avanti (Fig. 3). Scorrendo la scopia lungo l?inserzione della cuffia, generalmente si dispone di una eccellente visione delle inserzioni del bicipite, sopraspinato, infraspinato e piccolo rotondo. Collocando la spalla in massima rotazione esterna, con 90° di abduzione è possibile una valutazione diretta delle lesioni da conflitto interno.
Una delicata regolarizzazione delle rotture della superficie inferiore della cuffia è talvolta necessaria per determinare la reale estensione del danno e può permettere una migliore valutazione della profondità della lesione (Fig. 4). L?esplorazione attraverso un accesso anteriore permette la valutazione dell?integrità della cuffia in casi in cui è difficile stimare la profondità della rottura. Un palpatore introdotto nello spazio subacromiale è spesso utile, permettendo la palpazione della cuffia da sopra mentre si visualizza l?articolazione gleno-omerale. Una sutura come marcatore può essere posizionata per localizzare la rottura che può così essere più facile da riconoscere in un secondo tempo mentre si visualizza lo spazio subacromiale. Un ago da spinale 18-gauge è introdotto dalla parte laterale della spalla e passato attraverso la sede della lesione della cuffia. Un filo di sutura monofilamento assorbibile N. 0 viene passato attraverso l?ago da spinale, e l?ago è poi rimosso, lasciando la sutura in loco.
Le rotture della superficie della borsa sono talvolta più difficili da valutare, poiché una borsite ipertrofica può oscurare la superficie della cuffia. Occasionalmente, una rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori appare all?inizio dell?esame dello spazio subacromiale. In questo caso, c?è spesso uno sperone subacromiale di accompagnamento o un legamento coraco-acromiale prominente. Può essere effettuata un?ispezione completa del lato della borsa della cuffia, particolarmente se le indagini preoperatorie indicano una sua lesione. Dopo la regolarizzazione del tessuto della borsa ipertrofico, alla spalla vengono fatti fare una serie di movimenti mentre si guarda dall?accesso posteriore. La spalla viene leggermente abdotta e ruotata sia internamente sia esternamente per visualizzare meglio l?inserzione del sopraspinato, che comunemente è la sede delle rotture parziali della superficie della borsa della cuffia dei rotatori (Fig. 5). Una visualizzazione completa della cuffia può essere raggiunta muovendo l?artroscopio verso l?accesso subacromiale laterale o anteriore. Dopo la regolarizzazione delle fibre lacerate, può essere valutata la profondità e l?estensione della lesione. Le rotture della superficie della borsa con associate lesioni della superficie articolare della cuffia dovrebbero essere indagate con attenzione, poiché spesso esse rappresentano rotture totali, anche se non si presentano tali a un esame iniziale.
L?artroscopia non fornisce vantaggi sostanziali nella valutazione e trattamento delle rotture intratendinee. In generale, queste rotture possono non essere identificate con l?artroscopia. La palpazione digitale e l?aspetto del tessuto durante la chirurgia a cielo aperto sono state da taluni utilizzate per identificare e localizzare le lesioni.

Tecnica aperta
L?approccio chirurgico a cielo aperto dello spazio subacromiale offre un?esposizione eccellente della superficie della borsa della cuffia dei rotatori. Inoltre, l?ispezione e la palpazione della cuffia possono permettere il riscontro di rotture intratendinee. Tuttavia, rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori e altre lesioni intra-articolari possono sfuggire se non si incide la cuffia.
?Il test del colore?, una tecnica di colorazione intraoperatoria della cuffia descritta da Fukuda et al.,14 può essere utilizzata per diagnosticare più accuratamente e per localizzare rotture della superficie articolare durante la chirurgia aperta. Indaco carminio o blu di metilene (3 ml) diluiti con normale soluzione salina (17 ml) sono iniettati nell?articolazione gleno-omerale. Alla spalla vengono poi fatti compiere una serie di movimenti. Il colorante colora selettivamente il tessuto lacerato della cuffia. La guaina del tendine bicipite (capo lungo) e lo spazio dei rotatori normalmente dimostrano captazione del colorante. Fukuda et al. hanno riportato che il test del colore ha permesso il riscontro di rotture della superficie articolare nel 65% dei casi. Il test del colore è più facilmente positivo quando più della metà dello spessore del tendine è interessata dalla lesione. Le rotture laminate possono colorarsi lungo le estensioni intratendinee del danno.

Tecnica ? mini - aperta ?
In molte situazioni è utile l?approccio combinato artroscopico e chirurgico. L?esame artroscopico gleno-omerale è seguito dalla decompressione artroscopica subacromiale. Se si ritiene che la rottura parziale della cuffia dei rotatori sia meritevole di riparazione, viene rimossa la strumentazione artroscopica e viene attuata una riparazione con tecnica ?mini-aperta?. Questo avviene mediante un approccio con incisione sul deltoide, che spesso amplia l?accesso laterale dell?artroscopio. Un?esposizione adeguata di solito viene raggiunta senza che sia necessario il distacco del deltoide dall?acromion. Un?incisione sul deltoide praticata troppo anteriormente può aumentare il rischio di avulsione del deltoide dalla sua inserzione all?acromion anteriore per una retrazione eccessiva. Rotture della superficie della borsa possono essere visualizzate direttamente. Rotture della superficie articolare della cuffia dei rotatori possono essere circoscritte durante la fase artroscopica dell?intervento mediante punti di sutura usati come marcatori.26
Sono state descritte tecniche interamente artroscopiche che possono essere utilizzate in alcune circostanze, come riparazioni ?termino-terminali? di certe rotture della superficie della borsa e fissaggi ?tendine-osso? di rotture al sito di inserzione del sopraspinato.
Risultati

Regolarizzazione della rottura
Il valore della sola regolarizzazione artroscopica come trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori non è certo. Andrews et al.9 e Snynder et al.19 hanno riportato risultati positivi con regolarizzazione della lesione senza acromioplastica. Andrews et al.9 hanno riscontrato che la sola regolarizzazione in 34 pazienti ha fornito l?85% di risultati soddisfacenti in un follow-up medio di 13 mesi. L?età media dei pazienti era 22 anni e la maggior parte erano atleti professionisti che sollevano le braccia.
Snyder et al.26 hanno proposto la sola regolarizzazione come trattamento delle rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori. Essi hanno riportato il 94% di risultati soddisfacenti in una serie di rotture della superficie sia articolare che della borsa. Le rotture della superficie articolare sono state trattate con la sola regolarizzazione. La decompressione artroscopica subacromiale è stata aggiunta per le rotture della superficie della borsa. Gli Autori hanno suggerito che l?acromioplastica venga praticata selettivamente sulla base della presentazione clinica e dei riscontri artroscopici. La regolarizzazione della rottura è stata ritenuta utile per alleviare il dolore in pazienti con rotture parziali della superficie articolare della cuffia dei rotatori non dovute a una sindrome da conflitto primario.
Tuttavia, il successo con la regolarizzazione non è stato uniforme. Ogilvie-Harris e Wiley35 hanno descritto i risultati ottenuti con la regolarizzazione artroscopica di 57 rotture parziali della cuffia dei rotatori senza decompressione subacromiale. Hanno raggiunto risultati soddisfacenti solo nel 50% circa dei casi. Walch et al.21 hanno riportato risultati non del tutto ottimali con la regolarizzazione artroscopica di rotture parziali della cuffia dei rotatori secondaria a ?conflitto interno? con sollievo dal dolore solo transitorio.

Decompressione artroscopica subacromiale
La maggior parte degli Autori eseguono la decompressione subacromiale (con o senza regolarizzazione) o selettivamente o routinariamente come parte del trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori. Sono stati riportati risultati soddisfacenti dal 75 all?83% dei casi trattati con regolarizzazione della lesione e decompressione subacromiale.4, 5, 36 I risultati positivi con decompressione artroscopica subacromiale in pazienti con rotture parziali sono stati uguali a quelli in pazienti con cuffie intatte in molti studi.36, 37
La sede della rottura parziale può essere un elemento determinante per il successo della decompressione subacromiale. Con un follow-up medio di 23 mesi (minimo 1 anno), Ryu2 ha riportato l?86% di risultati soddisfacenti nel trattamento di 35 rotture parziali della cuffia dei rotatori con decompressione artroscopica subacromiale. Solo 1 dei 4 pazienti con rottura isolata della superficie articolare ha avuto un risultato soddisfacente. I pazienti con lesioni della superficie della borsa hanno avuto il 94% di risultati soddisfacenti. L?esclusione di pazienti con instabilità ha probabilmente portato a una incidenza di rotture isolate della superficie articolare (4/35 [11%]) minore che in altri studi. Ciò suggerisce che la decompressione artroscopica subacromiale è particolarmente efficace in pazienti con rottura parziale della superficie della borsa della cuffia dei rotatori, almeno a breve termine.

Riparazione selettiva
Viste le preoccupazioni circa l?integrità della cuffia e la progressione della rottura, è stata suggerita la riparazione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori più estese.6, 8, 10 Miller e Lewis8 hanno usato la profondità della rottura della cuffia come criterio per la determinazione della necessità di una riparazione a cielo aperto in 55 pazienti. Nei pazienti in cui era interessato meno del 50% della profondità del tendine, è stata attuata solo la decompressione artroscopica subacromiale e la regolarizzazione della cuffia. Nei 24 pazienti con rotture più estese (coinvolgimento superiore al 50%), è stata aggiunta una riparazione della cuffia in chirurgia mini-aperta o artroscopica (20 e 4 pazienti, rispettivamente). Quando è stata utilizzata questa linea-guida di trattamento, 52 su 55 pazienti hanno avuto risultati soddisfacenti, come riscontrato con la scala di valutazione UCLA per un follow-up a breve termine (minimo 1 anno). Gli Autori hanno concluso che la riparazione della cuffia dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti attivi con coinvolgimento del braccio dominante e rotture estese (più del 50% dello spessore della cuffia) alla valutazione artroscopica. Tuttavia, in questo studio mancava un gruppo di controllo che avrebbe permesso un confronto dei risultati di riparazioni di più vasta portata con quelli della sola decompressione.
Weber6 ha incluso un gruppo di controllo paragonando i risultati in 55 pazienti con rotture parziali della cuffia dei rotatori di grado III (quelle con coinvolgimento di più della metà dello spessore del tendine) trattate con regolarizzazione artroscopica e decompressione subacromiale con i risultati in un gruppo di analoghi pazienti trattati con riparazione mini-aperta della cuffia associata a decompressione. Risultati significativamente migliori (p<0,05) sono stati ottenuti in soggetti trattati con riparazione in chirurgia aperta; una percentuale di reintervento del 19% è stata riportata per il gruppo trattato con artroscopia, ma nessun reintervento si è reso necessario per i soggetti trattati con tecnica mini-aperta.

Trattamento a cielo aperto
Tale procedura può essere alquanto compromessa dalla incapacità di visualizzare direttamente la superficie articolare della cuffia. Tuttavia, con le tecniche aperte la riparazione delle lesioni della superficie della borsa e la decompressione subacromiale sono eseguite rapidamente. Fukuda et al.11 hanno proposto l?acromioplastica aperta anteriore come pure l?escissione del segmento di cuffia parzialmente lacerato insieme alla riparazione. Essi hanno riportato risultati soddisfacenti nel 92% dei casi a un follow-up medio di 34 mesi.
Itoi e Tabata3 hanno preso in considerazione i risultati del trattamento di 38 rotture parziali della cuffia dei rotatori con la completa escissione del tessuto coinvolto seguita dalla riparazione. È stata utilizzata selettivamente l?acromioplastica a cielo aperto. Follow-up medio 4,9 anni. I risultati sono stati soddisfacenti in 31 su 38 rotture (82%), secondo lo schema di valutazione UCLA.
Raccomandazioni per il trattamento

L?approccio al trattamento delle rotture parziali della cuffia dei rotatori deve tener conto della natura eterogenea della patologia. Nella scelta del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione l?eziologia, la sede della rottura, la sua profondità, l?età e il livello di attività del paziente. La morfologia acromiale dovrebbe influenzare la scelta di eseguire una decompressione subacromiale, ma il trattamento dovrebbe essere adattato al singolo paziente. Le rotture della superficie della borsa sono spesso il risultato di un conflitto meccanico dello spazio subacromiale. Per questa ragione, l?acromioplastica dovrebbe generalmente accompagnare la regolarizzazione o la riparazione delle rotture della superficie della borsa. L?acromioplastica dovrebbe essere presa in maggior considerazione in caso di rotture degenerative della superficie articolare in soggetti anziani. La decompressione subacromiale senza acromioplastica (ad esempio, borsectomia o liberazione del legamento coraco-acromiale) può essere indicata per pazienti selezionati con tessuto della borsa ipertrofico e morfologia acromiale liscia.
La decisione di procedere a una riparazione della cuffia è basata principalmente sull?estensione della rottura. La maggior parte degli Autori usa la sola profondità della lesione come un indicatore della necessità di riparazione, senza prendere in considerazione la dimensione della rottura in termini di area di estensione. Le rotture che coinvolgono meno della metà dello spessore del tendine dovrebbero essere trattate con la regolarizzazione. Le rotture che interessano più della metà della profondità del tendine possono trarre beneficio dalla riparazione.6 I pazienti con più alti livelli di attività devono essere più prontamente presi in considerazione per la riparazione della cuffia. Tuttavia, bisognerebbe usare cautela quando si ha a che fare con l?élite degli atleti lanciatori, in cui la sola regolarizzazione della cuffia può essere il più appropriato intervento chirurgico iniziale.
Le rotture della superficie articolare nei giovani atleti dovrebbero essere affrontate sospettando un?instabilità occulta.25 Queste rotture della superficie inferiore del sopraspinato possono essere il risultato di un carico insolito acuto o di stress ripetitivi con microinstabilità. L?ipermobilità associata alle spalle dominanti degli atleti lanciatori può sottoporre la cuffia a uno stress abnorme. Il conflitto interno può giocare un ruolo in alcune di queste rotture. La capsulorrafia anteriore dovrebbe ridurre i sintomi in caso di sovrabbondanza e instabilità capsulare anteriore limitando la rotazione esterna, ma con il rischio di ridurre la funzione negli atleti che sollevano le braccia. In assenza di evidenza di instabilità la sola regolarizzazione della cuffia dei rotatori può migliorare la sintomatologia. L?acromioplastica è raramente indicata negli atleti giovani.
Il trattamento chirurgico deve essere efficacemente attuato mediante chirurgia aperta artroscopica. L?artroscopia gleno-omerale offre il vantaggio di una visione diretta della superficie inferiore della cuffia. La riparazione di rotture parziali della cuffia dei rotatori di alto grado avviene in genere con un approccio aperto attraverso il deltoide. Alcune rotture possono avere buoni risultati con le tecniche di riparazione artroscopica, ma attualmente sono disponibili solo pochi dati per dimostrare l?efficacia di questo approccio. La riparazione puramente artroscopica, come pure le tecniche mini-aperte, non richiedono il distacco del deltoide con le conseguenze che ciò comporta. Tuttavia, la riabilitazione non viene accelerata perché la guarigione della cuffia dei rotatori rimane il fattore determinante.
Riassunto

La rottura parziale della cuffia dei rotatori è una condizione relativamente comune. In ogni caso, la storia naturale delle rotture parziali della cuffia e il loro contributo alla sintomatologia clinica rimangono poco caratterizzati. La diagnostica per immagini può essere utile ma non descrive in modo attendibile le rotture parziali.
Le rotture parziali della cuffia possono risultare da una varietà di fattori. Queste pos
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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 12:07

 

Extrarotazione (isometrica) - Mettetevi con il fianco operato (o da trattare) rivolto contro il muro. Con il gomito piegato a 90° spingete contro il muro.
Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Intrarotazione (isometrica) - Ponetevi in piedi di fronte allo spigolo del muro. Tenendo il gomito flesso a 90° e la mano  oltre lo spigolo del muro spingete sulla mano come per spostare il muro. Mantenete la posizione per 5 secondi.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Intrarotazione attiva - Sdraiati su un fianco. Tenendo il gomito flesso a 90° con un piccolo peso in mano sollevate il peso fino a portarlo sulla pancia. Tornate indietro lentamente. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Extrarotazione attiva - Sdraiati su un fianco. Tenendo il gomito flesso a 90° con un piccolo peso in mano alzate il peso dalla pancia. Tornate indietro lentamente. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Adduzione (isometrica) - Premete con il braccio contro un cuscino messo sotto la vostra ascella. Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

Abduzione (isometrica) - Cercate di sollevare il braccio contro la resistenza di un bracciolo della sedia (oppure contro il muro). Mantenete la posizione per 5 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

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3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 12:05

Esercizi regolari permettono di recuperare il movimento della spalla e di tornare alla normale attività. Nella maggior parte dei casi è consigliabile fare con regolarità 2-3 cicli di esercizi della durata di 10-15 minuti al giorno scelti tra quelli che seguono.

 

Pendolo Circolare – Sdraiati in decubito prono sul letto o su un tavolo, muovete il baccio in maniera circolare 10 volte in senso orario e 10 volte in senso antiorario. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Sollevamento del braccio (assistito dal braccio controlaterale) - Unite le mani e con i gomiti estesi sollevate le braccia fino a portarle sopra la testa.
Può essere eseguito da sdraiato (A) oppure seduto. Mantenete i gomiti ben distesi. Ripetete l'esercizio dalle 10 alle 20 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Extrarotazione - Mantenendo il gomito bloccato a 90° routate la spalla ll'interno e all'esterno.
Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 


Camminare con le dita sul muro (attivamente) - Partendo  con il gomito disteso usate le dita per salire con la mano sul murofino a raggiungere il punto più in alto possibile. Mantenete la posizione raggiunta per 10 secondi. Ripetetelo 3 volte per ciascun braccio.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Intrarotazione (attiva) - Portate lentamente la mano dietro la schiena fino a raggiungere l'altro lato. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

 

Flessione (attiva) - Mantenendo i gomiti distesi sollevate il braccio in alto. Mantenete la posizione per 10 secondi. Ripetetelo 10 volte. Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Abduzione (attiva) - Mantenendo il gomito disteso sollevate il braccio lateralmente verso l' alto; mantenete il palmo della mano rivolta verso il basso. Non inclinate il tronco. Mantenete la posizione per 10 secondi. Ripetetelo 10 volte.
Fatelo 3 volte al giorno.

 

 

Estensione (isometrica) - Metetevi contro il muro con le braccia distese ; con i gomiti ben distesi cercate di spingere indietro il muro.Mantenete la posizione per 5 secondi, poi rilassatevi. Ripetetelo 10 volte.

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